盛宇偉，任建強，于金玲，周予民，潘 炯

腋窩淋巴結轉移是乳腺癌的主要轉移方式，腋窩淋巴結轉移數目是乳腺癌重要的預后指標之一。目前乳腺癌腋窩淋巴結清掃仍是腋窩局部控制和獲取預后信息的重要手段。傳統(tǒng)的乳腺癌腋窩淋巴結清掃術費時、費力，保留肋間臂神經較困難。近年來，采用腫脹液溶脂及乳腔鏡技術進行腋窩淋巴結清掃術的臨床研究不斷有新進展。已有研究證實其可以有效保留肋間臂神經，減少術后并發(fā)癥[1-3]，但乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術的操作空間相對較小，解剖層次復雜，對手術技術要求較高[4]，手術設備器械和手術費用昂貴，導致乳腔鏡技術不能在基層醫(yī)院廣泛開展。腫脹液溶脂法是指注射腫脹液后，局部脂肪被溶解、抽吸后，原本實性的腋窩變得似蜘蛛網狀結構，解剖結構更加清晰，利于直視下進行手術操作，本研究即對腫脹液溶脂法直視下行乳腺癌腋窩淋巴結清掃術的臨床效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準 單發(fā)乳房腫塊≤5 cm；無局部皮膚浸潤及遠處轉移；術前空芯針活檢或手術活檢確診為乳腺癌；無腋窩手術史及放療史。

1.3 方法 溶脂組在行乳腺癌改良根治術時，經腋窩注射腫脹液溶脂，腋窩脂肪被溶解、抽吸后，在直視下行腋窩淋巴結清掃；傳統(tǒng)組行乳腺癌改良根治時行傳統(tǒng)腋窩淋巴結清掃術。

1.3.1 膨脹液注射方法 脂肪膨脹液為0.5%氯化鈉溶液250 ml、滅菌蒸餾水250 ml、腎上腺素1 mg、2%利多卡因20 ml的混合液，于腋窩多點分層次注入，注意回抽確定無回血方可注入，避免注入血管內。注射量應足夠，同時注意患者血壓及心率變化。注射范圍內側達胸大肌外緣，外側至背闊肌前緣，上界為腋頂部腋窩外皺襞，下界為背闊肌與前鋸肌的夾角處。注射后15 min開始清掃淋巴結。

1.3.2 手術方法及觀察指標 兩組均氣管插管全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾，行乳腺常規(guī)皮瓣游離及切除。傳統(tǒng)組僅在行乳腺癌改良根治術時行傳統(tǒng)腋窩淋巴結清掃。溶脂組當游離好乳腺組織近腋窩時，將脂肪腫脹液注入。15 min后待膨脹液充分作用后開始清掃腋窩淋巴結，這時可看到飽含水分的脂肪組織，清掃過程中腫大的淋巴結清晰可見，可很好地暴露并保留胸長神經、胸背神經、肩胛下血管及肋間臂神經。牽開胸小肌，可以很容易地清除第Ⅱ、Ⅲ組淋巴結。手術完畢后，溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面和腋窩，在腋窩、胸骨旁各放置一根扁平引流管接一次性胃腸減壓器計量，胸帶加壓包扎。記錄手術時間和出血量；術后記錄引流時間、引流量，隨訪1年內術后并發(fā)癥情況。

淋巴結分檢由病理科同一位醫(yī)生完成，標本由10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，切片厚度5 μm，HE染色，光鏡下觀察淋巴結的病理形態(tài)學改變。

脫落細胞的收集和制片、觀察：腋窩淋巴結清掃術畢，取出腋窩纖維、淋巴結和殘留的脂肪組織后，向腋腔沖入 500 ml 0.5%氯化鈉溶液沖洗，將沖洗液吸入無菌收集袋，置-4 ℃冰箱保存待用。將沖洗液分裝到50 ml試管內，天平稱平后離心，3 000 r/mim，5 min。棄上清液，將離心沉淀物收集到1個試管，加入紅細胞裂解液，1∶10 ml，輕輕搖晃10～15 min，當液體顏色變?yōu)榈u油色時，再離心10 min，用吸管去除上清液，底部絮狀部分滴到玻片上，均勻涂開。涂片放到70 ℃烤箱里烘干，95%酒精固定，HE染色。由兩位資深病理科醫(yī)師雙盲閱片。只要有1張涂片查到癌細胞即定為脫落癌細胞“陽性”；均查不到癌細胞為“陰性”；如果查到異形細胞，但不能肯定為癌細胞或2名檢查者意見不一致時定為“可疑”。

1.4 淋巴結的病理形態(tài)改變 包括：(1)淋巴結碎裂：淋巴結包膜和實質均破碎；(2)淋巴結包膜破裂：淋巴結實質完整，包膜部分斷裂或缺失；(3)囊分離：淋巴結包膜和邊緣竇的薄壁組織之間分離；(4)出血；(5)淋巴結轉移+碎裂：淋巴結包膜碎裂合并癌轉移。

2 結果

2.1 溶脂組患者的腋窩淋巴結清掃時間較傳統(tǒng)組短，術中出血量較傳統(tǒng)組少(P<0.05)；兩組總手術時間、引流時間和引流量間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。兩組患者的淋巴結轉移率和病理學改變比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 溶脂組27例保留肋間臂神經，傳統(tǒng)組為6例，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=29.697，P=0.000)。術后溶脂組前臂內側麻木疼痛發(fā)生率少于傳統(tǒng)組(P<0.05，見表3)。溶脂組患者創(chuàng)面沖洗液脫落細胞學鏡檢未發(fā)現陽性病例、傳統(tǒng)組發(fā)現1例，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.017，P=0.313)。經1年隨訪，兩組患者均未發(fā)現局部復發(fā)、切口種植和遠處轉移。

3 討論

在綜合治療模式的時代，應更加重視乳腺癌外科手術中的基本問題，提高手術技巧，降低手術并發(fā)癥，改善乳腺癌患者的生活質量，為患者提供最佳的治療。

傳統(tǒng)的乳腺癌腋窩淋巴結清掃術，常規(guī)保留了胸長、胸背神經，但常將肋間臂神經連同腋窩淋巴結脂肪組織一起切除，術后患側上臂內側及腋部皮膚感覺異常，主要表現為麻木、疼痛感，從而影響生活質量。上臂感覺異常雖可在術后2～3個月有所改善，但大多數難以完全恢復[1，5]。本研究溶脂組90%(27例)的患者保留了至少1根肋間臂神經，而傳統(tǒng)組僅有20%(6例)的患者保留了肋間臂神經，結果顯示溶脂組患者術后前臂內側麻木疼痛發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組。溶脂組經腋窩注射腫脹液后，腋窩脂肪被溶解、抽吸，原本實性的腋窩解剖結構變得清晰，對肋間臂神經、胸內側神經的識別確切，有利于保護神經，可最大限度地避免術后上臂內側感覺障礙，從而改善患者的生活質量。

表1 兩組患者術中情況比較

表2 兩組患者淋巴結轉移情況及病理改變比較

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

腫脹液溶脂技術是否對淋巴系統(tǒng)造成不良影響是一直被關注的問題。有學者認為注射腫脹液溶脂后可能會破壞淋巴結的完整性并增加腫瘤細胞擴散的機會，同時脂肪溶解亦有一定的不良反應[6]。本研究中，溶脂組和傳統(tǒng)組中淋巴結碎裂、包膜破裂、囊分離、出血、淋巴結轉移+碎裂的發(fā)生率間無明顯差異，證實脂肪抽吸不影響淋巴結的病理特征。這與Kitamura等[7]研究結果相符，其利用淋巴系統(tǒng)造影觀察了淋巴系統(tǒng)的解剖特點，并在術中注射染色劑進行直接觀察，術后再次造影，證實了腫脹液溶脂后脂肪抽吸不會破壞淋巴系統(tǒng)。

同時，本研究對患者腋窩沖洗液進行細胞學檢查，溶脂組未發(fā)現陽性病例，傳統(tǒng)組發(fā)現1例，這與Reynaud等[8]研究結果相似。兩組術后均行化療，隨訪1年，均無切口種植、局部復發(fā)及遠處轉移。

本研究溶脂組的淋巴結清掃數目與傳統(tǒng)組相當，兩組患者的皮瓣壞死、皮下積液、上肢腫脹、舉肩障礙等并發(fā)癥發(fā)生率間亦無明顯差異。溶脂組腋窩淋巴結清掃時間明顯少于傳統(tǒng)組，但兩組總手術時間間無明顯差異，考慮與術中溶脂組患者均保留至少一根肋間臂神經有關。由于保留肋間臂神經時需分離其周圍的殘留脂肪、淋巴結和結締組織，而傳統(tǒng)手術時由于分離困難且耗時很長，對肋間臂神經常不做常規(guī)保留。因此總的手術時間兩組相比無明顯差異。同時，溶脂組手術出血量較少，考慮可能與溶脂后血管暴露清晰，止血更確切，同時溶脂液中含有腎上腺素有關。

綜上所述，腫脹液溶脂法可以清晰暴露腋窩血管和神經，直視下行乳腺癌腋窩淋巴結清掃術簡單易行，對于保護肋間臂神經、減少術后并發(fā)癥有重要意義。另外，本術式對手術者無內鏡經驗要求，淋巴結清掃更加方便容易，容易開展和普及，且不需要患者付出昂貴的腔鏡費用，節(jié)約了醫(yī)療資源。對于無乳腔鏡設備和器械的醫(yī)院提供了一種新的方便有效的腋窩淋巴結清掃方式；但遠期隨訪效果及安全性尚待加大樣本量及延長隨訪時間進一步研究。

1 駱成玉.乳腔鏡腋窩淋巴結清掃的標準化手術技術[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(5)：341-342.

2 武正炎.腔鏡下腋窩淋巴結清掃術在乳腺癌治療中的應用[J].國際外科學雜志，2009，36(1)：4-5.

3 朱江帆.普通外科內鏡手術學[M].濟南：山東科學技術出版社，2001：152-158.

4 郭貴龍，郭美琴，姚榛祥，等.腔鏡在早期乳腺癌腋窩淋巴結清掃中的應用價值：附21例報告[J].中國普通外科雜志，2008，17(5)：440-443.

5 范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手術保留肋間臂神經的臨床價值[J].中華外科雜志，2001，39(10)：773-774.

6 Langer I，Kocher T，Guller U，et al.Long-term outcomes of berast cancer patients after endoscopic axillary lymph node dissection：a prospective analysis of 52 patients[J].Breast Cancer Res Treat，2005，90(1)：85-91.

7 Kitamura K，Hashizume M，Sugimachi K，et al.Early experience of endoscopic extirpation of benign breast tumors via an extra-mammary incision[J].The American Journal of Surgery，1998，176(3)：235-238.

8 Reynaud P，Abbey-Toby S，Albuisson E，et al.Histologic comparison between endoscopic axillary lymphadenectomy after lipo-suction and classical surgical technique[J].Ann Pathol，1999，19(4)：289-293.