張芳芳，聶連濤，申繼紅，李中健

自心電圖應(yīng)用于臨床以來，已經(jīng)不僅僅局限于常規(guī)體表心電圖，還衍生出眾多心電學(xué)相關(guān)檢查項(xiàng)目，如胎兒心電圖、頭胸導(dǎo)聯(lián)心電圖、Cabrera導(dǎo)聯(lián)心電圖、心電圖藥物試驗(yàn)、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、網(wǎng)絡(luò)心電圖、遠(yuǎn)程心電圖、心電向量圖、動(dòng)態(tài)血壓、食管心房調(diào)搏、高血壓分型診斷、直立傾斜試驗(yàn)等，這些檢查項(xiàng)目豐富了心電學(xué)的內(nèi)容，更為心血管疾病的診治提供了多種手段?，F(xiàn)就其中臨床常用的檢查方法進(jìn)行介紹。

1 胎兒心電圖

1.1 定義 將胎兒心臟活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的生物電繪制成圖形,即為胎兒心電圖；經(jīng)母體腹壁記錄的胎兒心電圖稱間接胎兒心電圖(FECG)。

1.2 臨床應(yīng)用 胎兒心電圖是一門跨學(xué)科的生物醫(yī)學(xué)工程科學(xué)，包括產(chǎn)科、心血管科等；胎兒心電圖應(yīng)用于產(chǎn)前診斷和監(jiān)護(hù)，可以提高胎兒的監(jiān)測質(zhì)量，達(dá)到及早預(yù)防胎兒疾病以及優(yōu)生優(yōu)育的目的；通過對胎兒心電圖的分析，可以判斷胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育狀況，發(fā)現(xiàn)胎兒在妊娠期或分娩期缺氧、其他病理情況及先天性心臟病。此外，應(yīng)用胎兒心電圖還可以協(xié)助確定胎位。胎兒心電圖機(jī)與胎兒心電圖檢查電極安放部位見圖1～2。

1.3 正常胎兒心電圖 (1)胎兒心電圖的辨認(rèn)：各導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)有規(guī)律的、時(shí)限為0.02～0.05 s、振幅≥5 μV的波，且與母體心電圖無關(guān)，持續(xù)存在15 s者即為正常胎兒心電圖。(2)正常胎心率為120～160次/min，其變異范圍為10～25次/min。(3)胎兒QRS波的振幅為10～30 μV，時(shí)限0.03～0.05 s(見圖3～4)。

1.4 常見的異常胎兒心電圖 (1)胎兒心動(dòng)過速：胎心率>160 次/min，持續(xù)10 min以上。(2) 胎兒心動(dòng)過緩：胎心率<120 次/min，持續(xù)10 min以上。(3) 胎兒心律不齊：胎心率變化幅度>30次/min。 (4) 胎兒早搏：可根據(jù)QRS波形態(tài)、時(shí)限及代償間歇明確室上性早搏或室性早搏(見圖5)。(5) fQRS波時(shí)限增寬：fQRS時(shí)限>0.06 s。(6) ST段改變：ST段抬高或壓低超過5 μV。(7) 胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯：胎心率緩慢，<70次/min，可伴有fQRS波增寬。

注：圖2胸導(dǎo)電極V放置在母親胸導(dǎo)聯(lián)V5的位置；腹導(dǎo)電極P1放置在左邊恥骨聯(lián)合處或左橫位；腹導(dǎo)電極P2放置在恥骨聯(lián)合中線處或頭位或臀位；腹導(dǎo)電極P3放置在右邊恥骨聯(lián)合處或右橫位；公共端電極C放置在宮底位置；接地電極N放置在右腋中線下側(cè)最下面兩肋間隙

圖1 胎兒心電圖機(jī)

Figure1 Fetal electrocardiograph

圖2 胎兒心電圖檢查電極安放部位

Figure2 Electrodes placed sites of FECG

2 心電圖藥物試驗(yàn)

2.1 心得安藥物試驗(yàn)

2.1.1 定義 應(yīng)用β受體阻滯劑(如心得安等)鑒別器質(zhì)性與功能性ST-T改變的方法稱為心得安試驗(yàn)。

注：母親心率為79次/min，胎兒心率為145次/min

圖3 正常胎兒心電圖

Figure3 Normal FECG

注：母親心率為65次/min，胎兒心率分別為150次/min和143次/min

圖4 雙胎胎兒心電圖

Figure4 Twins FECG

圖5 同一患兒胎兒室性早搏與新生兒室性早搏

2.1.2 機(jī)制 交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢時(shí)可使心率加快、復(fù)極異常而導(dǎo)致ST-T改變。心得安可降低心肌耗氧量，減慢心率，使功能性ST-T改變恢復(fù)正常。

2.1.3 方法 心率<70次/min且無哮喘病史者可進(jìn)行檢查。服藥前先描記一份基礎(chǔ)心電圖，然后一次性口服心得安30 mg，分別于服藥后30、60、90 min各做一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖并與服藥前對比分析，必要時(shí)可加做120 min心電圖。

2.1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) (1)陽性：異常ST-T改變?nèi)炕謴?fù)正常。(2)改善：至少有1個(gè)R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)ST-T改變恢復(fù)正常，或T波升高≥50%。(3)陰性：無明顯改變。

2.1.5 評價(jià) 心得安試驗(yàn)陽性者一般認(rèn)為可排除器質(zhì)性心臟病。陰性者應(yīng)進(jìn)一步檢查，如行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影等。

2.2 氯化鉀藥物試驗(yàn)

2.2.1 定義 應(yīng)用氯化鉀藥物鑒別器質(zhì)性與功能性ST-T改變的方法稱為氯化鉀藥物試驗(yàn)。

2.2.2 方法 心率<70次/min且無胃、食管、腎病及房室傳導(dǎo)阻滯或高血鉀病史者可于餐后30～60 min進(jìn)行檢查。服藥前先描記一份基礎(chǔ)心電圖，然后一次性口服10%氯化鉀藥物溶液100 ml，分別于服藥后30、60、90 min各做一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖與服藥前對比分析，必要時(shí)可加做120 min心電圖。

2.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn) (1)陽性：異常ST-T改變?nèi)炕謴?fù)正常。(2)改善：至少有1個(gè)R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)ST-T改變恢復(fù)正常，或T波升高≥50%。(3)陰性：無明顯改變。

2.2.4 評價(jià) 氯化鉀藥物試驗(yàn)陽性時(shí)一般認(rèn)為可排除器質(zhì)性心臟病。陰性者應(yīng)進(jìn)一步檢查，如行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影等。

2.3 阿托品藥物試驗(yàn)

2.3.1 定義 應(yīng)用阿托品藥物確定和鑒別病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動(dòng)過緩與竇房阻滯的方法稱為阿托品藥物試驗(yàn)。

2.3.2 機(jī)制 阿托品系迷走神經(jīng)阻滯劑，能降低迷走神經(jīng)的張力，而使心率增快(竇房結(jié)功能正常者)，但當(dāng)竇房結(jié)功能有病變時(shí)，阿托品則不能使竇性心率增快，故可用以診斷與鑒別病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

2.3.3 方法 先記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為初始圖進(jìn)行對照。再按體質(zhì)量將阿托品(0.04 mg/kg)加入0.9%氯化鈉溶液2～5 ml直接快速靜脈注射后，測即刻、1、2、3、5、7、10、15、20 min的心電圖，并與對照對比分析。

2.3.4 判定標(biāo)準(zhǔn) (1)陽性：注射后心率<90次∕min，或心率雖≥90次∕min，但系房室交界性心律，或出現(xiàn)竇性停搏、竇房阻滯，均提示病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(2)陰性：注射后心率≥90次∕min，或竇房阻滯、竇性停搏消失，說明竇房結(jié)功能正常，提示迷走神經(jīng)功能占優(yōu)勢。

2.3.5 評價(jià) 本法用以診斷及鑒別病態(tài)竇房結(jié)綜合征。該試驗(yàn)簡便、安全，但偶可引起室性心動(dòng)過速與室性顫動(dòng)?？赡艹霈F(xiàn)假陽性和假陰性的結(jié)果，如有條件可做經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查確定診斷。

3 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

3.1 定義 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是通過一定量的運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，觀察心電圖變化，對已知或懷疑患有心血管疾病，尤其是冠心病患者進(jìn)行臨床評估的方法。與冠狀動(dòng)脈造影相比，雖然該試驗(yàn)有一定比例的假陽性與假陰性，但由于其簡便實(shí)用、費(fèi)用低廉、無創(chuàng)傷、符合生理情況等優(yōu)勢，被公認(rèn)為是一項(xiàng)重要的臨床心血管疾病檢查方法。

3.2 適應(yīng)證與禁忌證

3.2.1 適應(yīng)證 用于了解冠心病患者的病變程度、心肌梗死患者出院前的心功能評估。

3.2.2 絕對禁忌證 急性心肌梗死(2 d內(nèi)發(fā)病)、高危不穩(wěn)定型心絞痛、未控制或伴有癥狀及血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常、有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、未控制的伴有癥狀的心力衰竭、急性肺栓塞或肺梗死、急性心肌炎或心包炎、急性主動(dòng)脈夾層。

3.2.3 相對禁忌證 左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、中度狹窄的瓣膜性心臟病、電解質(zhì)異常、嚴(yán)重高血壓、快速性或緩慢性心律失常、肥厚型心肌病和其他形式的流出道梗阻、高度房室阻滯、精神或身體異常不能運(yùn)動(dòng)者。

3.3 方法 有二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(見圖6～7)。

3.3.1 運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備 (1)檢查者準(zhǔn)備：檢查儀器設(shè)備連接完好，確保儀器功能良好，配以專業(yè)醫(yī)師監(jiān)視患者運(yùn)動(dòng)過程中的心電圖和血壓，同時(shí)逐次排除禁忌證、權(quán)衡相對禁忌證。(2)患者準(zhǔn)備：在檢查12 h內(nèi)禁止做特殊運(yùn)動(dòng)，2 h內(nèi)無飲食，穿寬松的衣服和舒適的運(yùn)動(dòng)鞋以保證達(dá)到自身最佳的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。(3)運(yùn)動(dòng)方式采用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷逐級增量法，患者保持運(yùn)動(dòng)速度不變，運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)以下指標(biāo)應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。

3.3.2 終止運(yùn)動(dòng)的指征 絕對指征：試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，但SBP較基礎(chǔ)水平下降超過10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，并伴隨其他心肌缺血征象；中重度心絞痛；增多的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、近似暈厥狀態(tài))；低灌注表現(xiàn)(紫紺或蒼白)；由于技術(shù)上的困難無法檢測心電圖或SBP；受試者要求終止；持續(xù)性室性心動(dòng)過速；在無診斷意義Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高(≥1.0 mm，非V1或aVR導(dǎo)聯(lián))；出現(xiàn)ST段或QRS波改變，如ST段過度壓低(水平型或下垂型ST段壓低>2 mm)或顯著的電軸偏移；除持續(xù)性室性心動(dòng)過速之外的心律失常，包括多源性室性早搏，室性早搏三聯(lián)律，室上性心動(dòng)過速，心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩；勞累、氣促、哮喘、下肢痙攣、跛行；束支阻滯或室內(nèi)阻滯與室性心動(dòng)過速無法鑒別；胸痛增強(qiáng)；高血壓反應(yīng)(SBP>250 mm Hg或/和DBP>115 mm Hg)。

3.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.4.1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn) (1)ST段水平型或下斜型壓低，J點(diǎn)后80 ms處壓低≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥2 min。(2)ST段弓背抬高≥0.1 mV。(3)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛。

3.4.2 可疑陽性標(biāo)準(zhǔn) (1)ST段水平型或下斜型壓低，J點(diǎn)后80 ms處壓低為0.05～0.10 mV，持續(xù)時(shí)間≥1 min。(2)ST段上斜型壓低，J點(diǎn)后60 ms處壓低為≥0.15 mV，或ST段斜率<1 mV/s，持續(xù)時(shí)間至少1 min。(3)單純U波倒置。(4)運(yùn)動(dòng)時(shí)SBP下降≥1.33 kPa。(5)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)不典型心絞痛。

圖6 踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

4 動(dòng)態(tài)心電圖

4.1 定義 動(dòng)態(tài)心電圖又稱長程心電圖、長時(shí)間心電圖及Holter，通過讓受試者隨身攜帶一個(gè)記錄儀，在不影響一般生活的情況下長時(shí)間(24～72 h)動(dòng)態(tài)記錄的心電圖。其優(yōu)點(diǎn)為：可以對不明原因的、短暫的常規(guī)心電圖不易捕捉到的有心前區(qū)不適癥狀者進(jìn)行追蹤，可以對心律失常、心肌缺血、心肌梗死進(jìn)行定性、定量、定位的綜合分析，以判斷預(yù)后，為臨床提供診治依據(jù)。目前推薦使用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖，其記錄信息量大，時(shí)間長，獲取的心電資料更豐富，且有利于建立數(shù)據(jù)庫。

圖7 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

4.2 記錄器的安裝

4.2.1 患者準(zhǔn)備 (1)預(yù)約(提醒患者合理安排時(shí)間，佩戴期間不能做X線胸片、彩色超聲、CT、磁共振、理療等影響記錄的檢查和治療)；(2)檢查前1天洗澡、穿不影響檢查的寬松衣服；住院患者盡量留院觀察，盡可能多地減少干擾因素；(3)根據(jù)檢查需要考慮是否停藥；(4)如為門診患者應(yīng)留下單位、住址、電話號碼、身份證等有效證件及真實(shí)信息。

4.2.2 物品準(zhǔn)備 記錄器、導(dǎo)聯(lián)線、堿性電池、一次性電極、膠布、酒精棉球、砂紙、生活日志記錄單。

4.2.3 皮膚處理 (1)患者站立位、坐位或平臥位；(2)選擇各導(dǎo)聯(lián)的適宜安放部位，盡量選擇肌肉最少的部位(肋骨、胸骨柄及兩側(cè))；(3)有胸毛者先剔除，砂紙打磨，再清潔皮膚；(4)牢固粘貼電極(皮膚過敏者可選用抗過敏電極)。

4.2.4 連接電極與導(dǎo)聯(lián)線 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖電極安放部位：RA在右鎖骨下窩外1/3處；LA在左鎖骨下窩外1/3處；LL在左鎖骨中線第7肋緣；RL在右鎖骨中線第7肋緣；V1在胸骨右緣第4肋間；V2在胸骨左緣第4肋間；V3在V2與V4導(dǎo)聯(lián)中點(diǎn)；V4在左鎖骨中線第5肋間；V5在左腋前線平V4導(dǎo)聯(lián)；V6在左腋中線平V4導(dǎo)聯(lián)。

4.2.5 固定電極導(dǎo)線

4.2.6 檢查事項(xiàng) 裝電池、確認(rèn)記錄器是否運(yùn)行正常。

4.2.7 患者注意事項(xiàng) 愛護(hù)記錄器，填寫生活日志，按時(shí)返回檢查室等。

4.3 卸機(jī)與回放分析 (1)卸機(jī)時(shí)注意事項(xiàng)：觀察記錄器及導(dǎo)聯(lián)線連接是否良好。(2)分析人員要求：具有豐富的臨床心電圖工作經(jīng)驗(yàn)和分析復(fù)雜心律失常心電圖的能力；熟悉所使用的動(dòng)態(tài)心電圖性能及其基本操作、分析技術(shù)。(3)了解患者的臨床情況。(4)分析時(shí)應(yīng)注意的問題：采用自動(dòng)分析和人工校正方式；報(bào)告總結(jié)和分頁報(bào)告必須與心電圖內(nèi)容保持一致；提供心電圖證據(jù)：各類心律失?；虿徽５脑\斷要有全圖為據(jù)；對照日志分析動(dòng)態(tài)心電圖。

4.4 留圖時(shí)注意事項(xiàng) (1)選擇波形平穩(wěn)無干擾的心搏進(jìn)行分析；(2)選擇異常波段動(dòng)態(tài)變化處留圖；(3)特殊事件留圖：選取最具有代表性的特殊事件心電圖，保留發(fā)作前、中、后的動(dòng)態(tài)變化趨勢和時(shí)間分布。(4)起搏器：保留自主心搏圖，感知、起搏功能正常及不正常圖，心房、心室起搏及房室順序起搏圖，真假融合波圖等典型圖；(5)總報(bào)告的前半部分為數(shù)據(jù)留圖，后半部分為異常圖例留圖，最后為患者生活及病情日志記錄。

4.5 動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告模板(來自本院心電圖科) (1)基礎(chǔ)心律性質(zhì)(竇性、異位、起搏節(jié)律等)、最小心率、最大心率、平均心率、心搏總數(shù)、心率動(dòng)態(tài)變化等，起搏節(jié)律應(yīng)注明起搏方式和起搏心搏數(shù)。(2)房性早搏及房性心律失常(注明數(shù)目、聯(lián)律、正?；虍惓?，注明起源部位，發(fā)生的起始、持續(xù)及終止過程。(3)室性早搏及室性心律失常(注明數(shù)目、聯(lián)律、正常或異常)，注明起源部位，發(fā)生的起始、持續(xù)及終止過程。(4)是否有ST-T段異常動(dòng)態(tài)變化、異常程度、起始、持續(xù)及結(jié)束過程。(5)心率變異性分析(正常、降低、顯著降低)。(6)睡眠窒息危險(xiǎn)分析結(jié)果(正常、異常)。(7)竇性心率振蕩分析結(jié)果〔正常、異常，異常時(shí)注明震蕩初始(TO)、震蕩斜率(TS)值〕。(8)T波電交替(有、無)，有無QT間期延長。(9)心率減速力及連續(xù)心率減速力分析結(jié)果(正常、異常)。(10)有無傳導(dǎo)阻滯及是否與時(shí)相、迷走神經(jīng)張力有關(guān)。(11)長R-R間期分析：發(fā)生時(shí)間、數(shù)目、原因、性質(zhì)、有無逸搏及逸搏心律等。(12)患者自述不適時(shí)或按壓事件按鈕所對應(yīng)的心電圖表現(xiàn)。應(yīng)注意，動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)及軟件不同，患者臨床情況不同，診斷報(bào)告可適當(dāng)增減條目。

4.6 動(dòng)態(tài)心電圖參考值 (1)24 h心搏數(shù)8～12萬，最小心率40～60次/min，平均心率60～80次/min，最大心率-最小心率>40次/min。停搏<2.0 s。ST段下移<1 mm，ST段抬高<2 mm。以R波為主導(dǎo)聯(lián)T波直立。房性早搏<100個(gè)/24 h。室性早搏<100個(gè)/24 h。(2)心率變異性(HRV)：了解自主神經(jīng)受損情況和心肌梗死后的預(yù)后評價(jià)，是目前認(rèn)為能定量分析自主神經(jīng)功能的惟一方法。24 h正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN-24 h)：≥100 ms(正常)，<100 ms(降低)，<50 ms(顯著降低，提示可能誘發(fā)室性心律失常)。(3)睡眠窒息危險(xiǎn)分析：通過睡眠呼吸監(jiān)測，初步篩選阻塞性、中樞性和混合性呼吸困難。(4)竇性心率振蕩：是竇房結(jié)對室性早搏的一種雙向生理反應(yīng)，表現(xiàn)為一次短暫的初期心率加速和緊隨其后的心率減慢?？赏ㄟ^兩個(gè)參數(shù)定量表達(dá)： TO參考值<0、TS參考值>2.5 ms/RRI。危險(xiǎn)指數(shù)：TO≥0、TS≤2.5 ms/RRI。該指標(biāo)是最新的一項(xiàng)強(qiáng)有力的心肌梗死患者死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。

5 臨床心電向量圖

5.1 定義 指按照時(shí)間順序，將心臟除極與復(fù)極的各瞬間綜合向量的合力軌跡依次相連所構(gòu)成各自的向量環(huán)。心向量環(huán)是一個(gè)占有多維空間的立體圖形，也稱空間向量環(huán)或立體向量環(huán)。心電向量圖從空間角度分析心臟電活動(dòng)，能真實(shí)反映心臟電激動(dòng)時(shí)瞬間綜合向量的方位、振幅、運(yùn)行方向、速度和時(shí)間(見圖8)。

5.2 心電向量圖的原理 向量是物理學(xué)的一個(gè)名詞，其表示力的大小和方向。通常用箭矢表示，箭矢的方向代表向量的方向，長度代表向量的大小。心電向量圖采用Frank導(dǎo)聯(lián)體系。

圖8 空間心電向量環(huán)在額面、橫面、右側(cè)面投影

Figure8 The projection of space vector ring on frontal,transversal and right lateral planes

5.3 心電向量電極安放部位 A電極：沿胸骨旁第5或第4肋間水平向左與左腋中線相交點(diǎn)(相當(dāng)于V6位置)。I電極：向右與右腋中線相交點(diǎn)(相當(dāng)于V6R位置)。E電極：與前正中線相交點(diǎn)。M電極：與后正中線相交點(diǎn)。C電極：A、E兩點(diǎn)在體表連線的中點(diǎn)(相當(dāng)于V4位置)。F電極：與左下肢連接。H電極：與頸背部連接。

5.4 臨床應(yīng)用范圍 可用于診斷心房肥大、心室肥大、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯(右束支、左束支、左前分支、左后分支、左間隔支、浦肯野纖維及心室肌阻滯)、預(yù)激綜合征、心肌梗死、心肌缺血等。作為互補(bǔ)，可以彌補(bǔ)心電圖在心血管疾病診斷方面的不足。

5.5 參考值 (1)P環(huán)：很小，呈狹長橢圓形，位于左下方稍偏前或偏后，常有一個(gè)或幾個(gè)以上的小凹陷或突出。額面(F)：P環(huán)最大，呈梨形或狹長形，略不規(guī)則，P環(huán)離心支常有一凹跡，P環(huán)位于左下方30°～90°，振幅<0.2 mV，呈逆時(shí)針向。橫面(H)：P環(huán)比F面P環(huán)小，呈長圓形或“8”字形，呈逆時(shí)針向。P環(huán)位于左側(cè)偏前或偏后60°～-60°，振幅<0.1 mV。右側(cè)面(RS)：P環(huán)呈狹長形或梨形，位于下方60°～120°，呈順時(shí)針向，振幅<0.18 mV。(2)QRS環(huán)：總時(shí)限<100 ms，終未部光點(diǎn)密集時(shí)間<30 ms。F：順時(shí)針向運(yùn)行59%，逆時(shí)針向運(yùn)行41%；最大向量位于(44°±13°)，振幅(1.57±0.34) mV。H：均為逆鐘向運(yùn)行；最大向量位為(19°±4°)，振幅(1.23±0.3) mV；前方面積≤QRS環(huán)總面積的40%～60%。RS：除個(gè)別呈逆時(shí)針向或“8”字形運(yùn)行外，均為順時(shí)針向運(yùn)行；最大向量為(84°±20°)，振幅(1.03±0.33) mV。3個(gè)面QRS環(huán)最長或最寬向量振幅均>1.0 mV。(3)ST向量：正常可出現(xiàn)位于左前下方的ST向量，但振幅<0.1 mV。(4)T環(huán)：橢圓或菱形，至少在一個(gè)平面展開，離心支與歸心支交角<30°，長/寬>2.5，T/R>0.25。離心支起始部運(yùn)行速度最慢，中間部稍快，峰部又稍慢，歸心支較快。F：99%順時(shí)針向運(yùn)行，1%逆時(shí)針向運(yùn)行，最大T向量位于(40.0°±10.3°)，振幅(0.43±0.15) mV。H：99%逆時(shí)針向運(yùn)行，1%重疊，最大T向量位于(22.0°±19.7°)，振幅(0.33±0.15) mV。RS：99%順時(shí)針向運(yùn)行，1%重疊，最大T向量為(67.0°±25.1°)，振幅(0.33±0.12)mV。(5)QRS-T夾角：F<40°、H<60°、RS<120°。

注：左圖為正常心電向量圖，右圖為完全性左束支阻滯心電向量圖

圖9 心電向量圖

Figure9 Vector ECG

6 動(dòng)態(tài)血壓

6.1 定義 使用動(dòng)態(tài)血壓記錄儀測定某例患者24 h內(nèi)每間隔一定時(shí)間的血壓值稱為動(dòng)態(tài)血壓，由血壓水平、血壓晝夜節(jié)律和血壓變異性三部分組成。

6.2 血壓水平

6.2.1 血壓水平 通常監(jiān)測24 h平均血壓、白天平均血壓、夜晚平均血壓、最高血壓值和最低血壓值等指標(biāo)。晝夜分為：白天：6:00～22:00，夜晚：22:00～6:00。正常情況下：白天平均血壓>24 h平均血壓>夜晚平均血壓。

6.2.2 SBP、DBP負(fù)荷 血壓負(fù)荷是指測量所得的血壓值超過高血壓界限的比例。如血壓負(fù)荷21%即代表有21%的血壓數(shù)據(jù)超過高血壓界限，超過的比例越高，高血壓的可能性越大。

6.3 血壓24 h生理特點(diǎn) 通常呈明顯的波動(dòng)性，即“二峰一谷”。第1峰：8：00～10：00；第2峰：16:00～18:00； 低谷：1：00～3：00。

6.4 動(dòng)態(tài)血壓臨床應(yīng)用 (1)發(fā)現(xiàn)早期高血壓患者；(2)明確高血壓的診斷；(3)確定高血壓類型；(4)判斷高血壓病情程度；(5)評估高血壓患者的預(yù)后；(6)指導(dǎo)及評價(jià)降壓治療。

6.5 動(dòng)態(tài)血壓參考值 (1)有效測壓百分率(有效測壓數(shù)/測量總次數(shù))參考值>80%。(2)白天SBP平均值<140 mm Hg，DBP平均值<90 mm Hg。(3)夜晚SBP平均值<120 mm Hg，DBP平均值<80 mm Hg。(4)收縮期血壓負(fù)荷<10%，舒張期血壓負(fù)荷<10%。(5)夜晚血壓下降率SBP>10%，DBP>10%。夜晚血壓下降率：SBP=(白天收縮期血壓平均值-夜晚收縮期血壓平均值)/白天收縮期血壓平均值，DBP=(白天舒張期血壓平均值-夜晚舒張期血壓平均值)/白天舒張期血壓平均值。

6.6 動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告格式舉例(資料來自本院心電圖科) (1)有效測壓百分率94.9%(參考值>80%)。(2)白天SBP平均值144 mm Hg(異常)，DBP平均值83 mm Hg(正常)(參考值<140/90 mm Hg)。(3)夜間SBP平均值134 mm Hg(異常)，DBP平均值81 mm Hg(異常)(參考值<120/80 mm Hg)。(4)收縮期血壓負(fù)荷65.5%白天(異常)，75.0%晚上(異常)。舒張期血壓負(fù)荷20.7%白天(異常)，50.0%夜晚(異常)(參考值<10.0%)。(5)夜間血壓下降率SBP 6.9%(異常)，DBP 3.6%(異常)(參考值>10.0%)。

7 高血壓分型診斷

7.1 概述 我科自2000年至今采用常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)脈功能檢查“三合一”的方法分型診斷高血壓，取得了明顯社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

7.2 心功能檢測儀 主要為心輸出量的測定和各房室及大血管壓力的測定，還包括時(shí)相、阻抗、血容量、血管彈性模量等系列參數(shù)的測定。心功能檢測儀是同步采錄心電波、動(dòng)脈壓力波、靜脈壓力波、心音四個(gè)信號，達(dá)到檢測左右心功能的目的。

7.3 高血壓分型診斷與治療 心肌力能指標(biāo)：左心搏指數(shù)(LSI)、左心排指數(shù)(LCI)、心臟總功率(CWT)、左室噴血壓(JP)、左室總泵力(LTPF)、心臟總功率(LCWT)。

7.3.1 高動(dòng)力型高血壓 平均SBP(PSM)顯著升高，心肌力能顯著增高(JP↑，TPF↑，LCWT↑)。

7.3.2 高排量型高血壓 左心搏指數(shù)顯著增高，左心排指數(shù)顯著增高，心肌力能可增高(LSI↑，LCI↑，CWT↑，JP↑，TPF↑，LCWT↑)。

7.3.3 高阻抗型高血壓 血管阻抗指標(biāo)：總阻抗(RTM)、動(dòng)脈特性阻抗(RS)、左室噴血阻抗(CR)。平均DBP(PDM)顯著增高，血管阻抗顯著增高(RTM↑，RS↑，CR↑)。

7.3.4 高容量型高血壓 容量參數(shù)：有效循環(huán)容量(GCV)、左室舒張末容量(LVDV)、每搏輸出量(SV)、心排血量(CO)。容量參數(shù)顯著增高(GCV↑，VDV↑，SV↑，CO↑)。

7.3.5 混合型高血壓 以上二項(xiàng)或三項(xiàng)兼有之。

8 食管心房調(diào)搏術(shù)

8.1 定義 食管心房調(diào)搏術(shù)是經(jīng)食管電極法對心臟進(jìn)行心外調(diào)搏的技術(shù)，其具有無創(chuàng)、簡便、安全、便于多次重復(fù)，無需昂貴設(shè)備等優(yōu)點(diǎn)。

8.2 食管心電圖 將電極導(dǎo)管放在食管中段靠近左心房部位描記心電圖稱為食管心電圖。

8.3 食管電極 臨床多選用改進(jìn)的食管導(dǎo)聯(lián)電極：4極、6極、8極導(dǎo)管(最常用)。

8.4 食管心電圖的描記方法 按照常規(guī)心電圖記錄方法連接被檢查者的肢體導(dǎo)聯(lián)，采用利寧膠漿滴鼻及咽后壁(本院心電圖科采用利寧膠漿法取得較好檢查效果)，囑其吞咽，潤滑鼻腔和食管后，輕柔將頭部已浸沾利寧膠漿的食管電極插到食管中段近左心房位置，將食管電極遠(yuǎn)端和導(dǎo)聯(lián)線相連，觀察食管心電圖P波形態(tài)，確定電極位置，即可確定不同深度的食管心電圖。

8.5 食管心電圖圖形 根據(jù)電極位置由深至淺可記錄到不同形態(tài)的圖形。

注：1心房上部圖型，2心房區(qū)圖型，3移行區(qū)圖型，4心室區(qū)圖型；右圖為蘇州市東方電子儀器廠生產(chǎn)心臟電生理刺激儀

圖10 食管電極在心臟不同位置的食管心電圖

Figure10 The esophageal ECG according to the position of esophageal electrode

8.6 食管心電圖應(yīng)用價(jià)值 (1)用于復(fù)雜心律失常的鑒別診斷；(2)用于食管心房調(diào)搏電極導(dǎo)管的定位；(3)用于心臟驟?；颊叩呐R時(shí)起搏。

8.7 食管心房調(diào)搏的應(yīng)用 (1)評定竇房結(jié)功能；(2)評定房室傳導(dǎo)功能；(3)心臟各部位不應(yīng)期的檢測；(4)診斷房室結(jié)雙徑路，揭示房室傳導(dǎo)的裂隙現(xiàn)象；(5)旁路電生理檢查；(6)室上性心動(dòng)過速電生理檢查；(7)室性心動(dòng)過速電生理檢查；(8)對臨床藥理評價(jià)。

9 直立傾斜試驗(yàn)

9.1 定義 通過改變患者體位(從平臥位到傾斜位)來評價(jià)血液重新分配后血管與神經(jīng)之間的反射，是血管迷走神經(jīng)性暈厥診斷和鑒別診斷的重要方法。

9.2 被檢者準(zhǔn)備 試驗(yàn)前3天停用影響自主神經(jīng)的藥物，試驗(yàn)前禁食至少4 h，在試驗(yàn)的過程中保持放松，如出現(xiàn)不適立刻向醫(yī)生說明。

9.3 醫(yī)生準(zhǔn)備 (1)詢問病史，排除腦血管病變、高血壓、低血糖、精神障礙等引起的暈厥；(2)告知受試者檢查的目的及過程，囑其放松并保持平靜呼吸，密切觀察其身體狀態(tài)；(3)連接心電監(jiān)護(hù)及血壓計(jì)；(4)檢查開始，量取平臥位血壓一次，啟動(dòng)傾斜床開關(guān)，將其從平臥位改成傾斜位(60°～80°)，測量即刻血壓一次，接著每隔5 min測量血壓1次，20 min為1個(gè)周期，密切觀察受試者心電圖情況及身體反應(yīng)(有無視物模糊、耳鳴、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、心慌、乏力、暈厥)，若出現(xiàn)上述反應(yīng)迅速將其改平臥位，并監(jiān)測心電和血壓情況。若20 min內(nèi)無上述反應(yīng)，則需要藥物誘導(dǎo)，常用藥物有異丙腎和硝酸甘油(因無需建立靜脈通道，且陽性率并不低于異丙腎，故臨床多使用)，含化硝酸甘油0.3 mg，再重復(fù)上述操作一次。

9.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)血壓下降：SBP≤80 mm Hg和/或DBP≤50 mm Hg或平均動(dòng)脈壓下降≥25%；(2)心率下降：竇性心動(dòng)過緩(HR<50次/min)，竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過性Ⅰ度以上房室阻滯或長達(dá)3s以上心臟停搏；(3)接近暈厥：試驗(yàn)過程中出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣、繼之黑朦、反應(yīng)遲鈍、但無意識喪失、恢復(fù)平臥后癥狀消失；(4)暈厥：突發(fā)短暫的意識喪失伴不能維持自主體位，暈厥前可伴或不伴有暈厥先兆，恢復(fù)平臥后，意識可在幾秒鐘后恢復(fù)正常。具備以上(1)或(2)任意一項(xiàng)，加上出現(xiàn)(3)或(4)即可判為陽性。

9.5 暈厥患者知識指導(dǎo) 試驗(yàn)后對陽性結(jié)果者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者平時(shí)可增加水、鹽攝入量，靠墻站立訓(xùn)練每次30 min，2次/d，避免可能觸發(fā)暈厥發(fā)作的各種誘因，如高溫、脫水、過度疲勞、長時(shí)間站立等。部分暈厥患者的發(fā)病與疼痛、見血、恐懼等情感因素有關(guān)，尤其是年輕女性。情感因素可引起大腦高級中樞的活動(dòng)異常。針對不同患者實(shí)施個(gè)體化宣教，暈厥多次發(fā)作者考慮藥物治療。