潘 倫，何 坪，吳海峰，鄧 宇，張維斌，潘傳波

隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，基本醫(yī)療服務(wù)的保障提供顯得尤為迫切和重要[1]。基本醫(yī)療的保障提供對(duì)于分流患者，合理利用醫(yī)療資源，緩解“看病難、看病貴”，讓居民感受新醫(yī)改的成效等具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義和政策應(yīng)用價(jià)值[2]。本研究通過(guò)調(diào)查分析某市居民實(shí)際門(mén)診和住院醫(yī)療的疾病類(lèi)型、醫(yī)保類(lèi)型、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、費(fèi)用支付方式等，分析基本醫(yī)療保障中存在的問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的保障措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 將某市主城區(qū)公立醫(yī)院分為一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院三類(lèi)，采用隨機(jī)抽樣方法，從三類(lèi)醫(yī)院中各抽取1家醫(yī)院。

1.2 調(diào)查方法 2011年1—12月，從每月中隨機(jī)抽取某1天，獲取“門(mén)診與出院患者及費(fèi)用”等數(shù)據(jù)，分析現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診服務(wù)現(xiàn)狀 門(mén)診就診者平均總費(fèi)用為134.13元，其中自費(fèi)117.39元，報(bào)銷(xiāo)比例為12.48%。藥品費(fèi)用占門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的比例為74.37%。

2.1.1 不同等級(jí)醫(yī)院就診者的醫(yī)保類(lèi)型、醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用支付情況 三類(lèi)醫(yī)院的門(mén)診總量為1 968人次，其中一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診量分別為162人次、871人次、935人次，占門(mén)診總量的8.23%、44.26%、47.51%；門(mén)診就診者主要集中在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，占總量的91.77%。1 968人次中，醫(yī)保類(lèi)型為職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、自費(fèi)者分別為523人次、95人次、1 350人次，占總量的26.57%、4.83%、68.60%；門(mén)診就診者醫(yī)保類(lèi)型以自費(fèi)類(lèi)型為主。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診者的自費(fèi)比例分別為12.96%、70.72%、76.26%；一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診者的醫(yī)保類(lèi)型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診者的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診者的統(tǒng)籌支付、自費(fèi)費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)；二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診者的自費(fèi)金額分別為一級(jí)醫(yī)院的1.16倍、1.68倍。

2.1.2 不同疾病類(lèi)型就診者的醫(yī)保類(lèi)型、醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用支付情況 不同類(lèi)型疾病的門(mén)診量為547人次，其中普通疾病、慢性疾病、重大疾病、預(yù)防保健的門(mén)診量分別為492人次、43人次、4人次、8人次，占門(mén)診量的89.95%、7.86%、0.73%、1.46%；門(mén)診就診者主要為普通疾病。547人次中，醫(yī)保類(lèi)型為職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、自費(fèi)者分別為128人次、21人次、398人次，占總量的23.40%、3.84%、72.76%；門(mén)診就診者醫(yī)保類(lèi)型以自費(fèi)為主。普通疾病、慢性疾病、重大疾病、預(yù)防保健就診者的自費(fèi)比例分別為77.64%、25.58%、25.00、50.00%；不同類(lèi)型疾病就診者的醫(yī)保類(lèi)型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同類(lèi)型疾病就診者的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同類(lèi)型疾病門(mén)診就診者的統(tǒng)籌支付、自費(fèi)費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)；重大疾病就診者的自費(fèi)金額分別為普通疾病、慢性疾病、預(yù)防保健的1.10倍、1.66倍、1.34倍。

2.1.3 不同等級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用支付情況 對(duì)調(diào)查的3所公立醫(yī)院發(fā)病率處于前十位的上呼吸道感染、慢性支氣管炎的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：不同等級(jí)醫(yī)院上呼吸道感染的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、統(tǒng)籌支付及自費(fèi)金額間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同等級(jí)醫(yī)院慢性支氣管炎的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、統(tǒng)籌支付及自費(fèi)金額間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。一級(jí)醫(yī)院上呼吸道感染的自費(fèi)支付金額為40.8元，是二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的36.88%、55.75%；慢性支氣管炎的自費(fèi)支付金額為95.3元，是二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的73.05%、88.64%。

表1 不同等級(jí)醫(yī)院就診者的醫(yī)保類(lèi)型、醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用支付情況比較

注：門(mén)診總量為抽樣12 d的門(mén)診總量；*為χ2值

2.2 住院服務(wù)現(xiàn)狀 住院患者平均總費(fèi)用4 123.38元，其中自費(fèi)2 325.75元，報(bào)銷(xiāo)比例為43.60%。藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用的63.33%。

2.2.1 不同等級(jí)醫(yī)院就診者的醫(yī)保類(lèi)型、醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用支付情況 三類(lèi)醫(yī)院平均每天的出院總?cè)舜螢?0人次，其中一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的出院人次分別為9人次、33人次、48人次，占出院總?cè)舜蔚?0.00%、36.67%、53.33%；出院主要集中在三級(jí)醫(yī)院，占總量的53.33%。90人次中，醫(yī)保類(lèi)型為職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、自費(fèi)者分別為26人次、27人次、37人次，占總量的28.89%、30.00%、41.11%，自費(fèi)比例較高。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診者的自費(fèi)比例分別為0、42.42%、47.91%；一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院者的醫(yī)保類(lèi)型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院者的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院者的藥品費(fèi)用分別為一級(jí)醫(yī)院的1.52倍、1.70倍。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院者的統(tǒng)籌支付、自費(fèi)費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)；住院者的自費(fèi)金額二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院分別為一級(jí)醫(yī)院的3.42倍、4.90倍。人均住院總費(fèi)用在一、二、三級(jí)醫(yī)院分別為2 302.8元/人、3 962.2元/人、4 730.1元/人，人均住院總費(fèi)用三級(jí)醫(yī)院最高，一級(jí)醫(yī)院僅約為三級(jí)醫(yī)院的一半。

2.2.2 不同疾病類(lèi)型就診者的醫(yī)保類(lèi)型、醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用支付情況 平均每天不同類(lèi)型疾病的出院人次為30人次，其中普通疾病、慢性疾病、重大疾病的出院量分別為21人次、8人次、1人次，占70.00%、26.67%、3.33%；出院者主要為普通疾病。不同類(lèi)型疾病出院者的醫(yī)保類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同類(lèi)型疾病出院者的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；藥品費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的主體，均超過(guò)醫(yī)療總支出的60%以上，其中以重大疾病最高(77.42%)，其次是慢性疾病(68.68%)，普通疾病最低(66.49%)。不同類(lèi)型疾病出院者的統(tǒng)籌支付、自費(fèi)費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)；重大疾病、慢性疾病、普通疾病人均自費(fèi)支付金額分別為5 180.3元、2 888.9元、2 005.4元，普通疾病的個(gè)人負(fù)擔(dān)占2011年全市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入(20 249.7元[3])的9.90%。

2.2.3 不同等級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病住院醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用支付情況 對(duì)調(diào)查的3所公立醫(yī)院發(fā)病率處于前十位的支氣管炎、冠心病、高血壓、糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：不同等級(jí)醫(yī)院上述常見(jiàn)病的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、統(tǒng)籌支付及自費(fèi)金額間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表6)。一級(jí)醫(yī)院的住院總費(fèi)用、自費(fèi)支付金額較低，僅為二、三級(jí)醫(yī)院的1/2～1/3。

表2 不同疾病類(lèi)型就診者的醫(yī)保類(lèi)型、醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用支付情況比較

注：門(mén)診量為3所醫(yī)院門(mén)診量總和/3；*為χ2值

表3 不同等級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病的醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用支付情況比較元)

注：門(mén)診量為12 d門(mén)診量總和/12

表4 不同等級(jí)醫(yī)院住院者的醫(yī)保類(lèi)型、醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用支付情況比較

注：出院人次為3所醫(yī)院抽樣12 d的出院人次量總和/36；*為χ2值

表5 不同疾病類(lèi)型出院者的醫(yī)保類(lèi)型、醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用支付情況比較

注：-為采用確切概率法；出院人次為3所醫(yī)院抽樣12 d的出院人次量總和/36

表6 不同等級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病的住院醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用支付情況比較元)

注：出院人次為12 d出院人次之和

3 討論

3.1 某市居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用存在的問(wèn)題 (1)門(mén)診自費(fèi)人數(shù)比例較高，費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例較低。特別是在二、三級(jí)醫(yī)院，自費(fèi)人數(shù)比例都在70%以上，自費(fèi)支付比例幾乎達(dá)到總費(fèi)用的90%以上。結(jié)合門(mén)診疾病類(lèi)型的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，應(yīng)與某市沒(méi)有實(shí)行普通疾病門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)，直接導(dǎo)致居民醫(yī)療成本和負(fù)擔(dān)的上升。(2)門(mén)診量主要集中在二、三級(jí)醫(yī)院。盡管二、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用高，報(bào)銷(xiāo)比例低，但居民看病依然青睞二、三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診量不足二、三級(jí)醫(yī)院的兩成。分析原因，可能仍與醫(yī)保政策引導(dǎo)不力和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身業(yè)務(wù)能力水平不高有關(guān)。(3)門(mén)診疾病類(lèi)型以普通疾病為主體，達(dá)到門(mén)診總量的89.95%。提示普通疾病門(mén)診需求較大，應(yīng)盡快推行門(mén)診普通疾病統(tǒng)籌，切實(shí)降低居民就醫(yī)成本。(4)藥品費(fèi)用比例較高，占門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的74.37%。提示目前醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象依然突出，降低藥品費(fèi)用，能有效降低整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用。(5)同樣類(lèi)型的疾病，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用竟高于二、三級(jí)醫(yī)院，提示可能存在過(guò)度利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，甚至套取醫(yī)保資金的現(xiàn)象，可能與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管手段少，監(jiān)管措施簡(jiǎn)單、不力有關(guān)。

3.2 某市居民住院費(fèi)用存在的問(wèn)題 (1)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例依然不高。雖然按照醫(yī)保政策，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者，最低報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)在40%以上，參加職工醫(yī)保的患者，最低報(bào)銷(xiāo)比例在85%以上，但實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例僅43.60%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，每位住院患者需自己負(fù)擔(dān)2 325.75元，這一比例達(dá)到該年某市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的11.49%。提示醫(yī)保政策設(shè)計(jì)和報(bào)銷(xiāo)制度上可能存在一些不足和缺陷。(2)藥品費(fèi)用占主導(dǎo)，達(dá)到住院費(fèi)用的63.33%。盡管某市實(shí)行了藥品統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)，但藥品費(fèi)用依然居高不下，提示降低藥品費(fèi)用乃至整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用，仍是一個(gè)任重道遠(yuǎn)的事情。(3)同一病種，不同級(jí)別的醫(yī)院費(fèi)用相差較大。一級(jí)醫(yī)院費(fèi)用較低，住院總費(fèi)用僅為二、三級(jí)醫(yī)院的1/2～1/3。而三級(jí)醫(yī)院的住院總費(fèi)用最高。

3.3 建議

3.3.1 建立基本藥物統(tǒng)一采購(gòu)、供應(yīng)制度，各級(jí)醫(yī)院同步使用基本藥物，完善基本藥物制度，著力推進(jìn)藥品管理體制改革，降低基本醫(yī)療費(fèi)用 通過(guò)市級(jí)醫(yī)保合作管理平臺(tái)，共同推進(jìn)并完善國(guó)家基本藥物制度改革。一是建立科學(xué)的基藥目錄的遴選機(jī)制，逐步使醫(yī)保甲類(lèi)藥品目錄與基本醫(yī)藥目錄并軌?？筛鶕?jù)基本醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置等，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，遴選專家應(yīng)增加基層用藥者或藥學(xué)專家比例(達(dá)到80%以上)，將基層用藥經(jīng)驗(yàn)與藥學(xué)效力理論有機(jī)結(jié)合，保證基藥目錄的科學(xué)性和實(shí)用性，提高市級(jí)基藥增選質(zhì)量。二是基本醫(yī)療保障制度確定的藥物目錄為基礎(chǔ)，完善藥品定價(jià)政策。建立藥品談判采購(gòu)、供應(yīng)機(jī)制，可采取集中或分散采購(gòu)辦法，控制藥品價(jià)格。對(duì)生產(chǎn)基藥的廠家，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)償或者合理動(dòng)態(tài)定價(jià)，遵循藥物生產(chǎn)的價(jià)格規(guī)律，保證生產(chǎn)穩(wěn)定和藥品配送，利于企業(yè)發(fā)展，也保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)與居民的用藥。三是同一品規(guī)的藥品應(yīng)確定不少于3家中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)，以便斷檔時(shí)選擇替代。四是對(duì)用基本醫(yī)療服務(wù)用藥量較大的藥品可通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)藥品和衛(wèi)生材料生產(chǎn)企業(yè)或本地優(yōu)質(zhì)國(guó)有企業(yè)試行定點(diǎn)生產(chǎn)與供應(yīng)，簡(jiǎn)化包裝，降低成本，定點(diǎn)生產(chǎn)的基本藥品實(shí)行政府統(tǒng)一定價(jià)。在保證基層主要用藥基礎(chǔ)上，促進(jìn)本地企業(yè)發(fā)展并良好地履行國(guó)有企業(yè)社會(huì)責(zé)任。五是對(duì)不按約定要求生產(chǎn)、配送的企業(yè)進(jìn)行限制和處理(如對(duì)替代藥品價(jià)格補(bǔ)差等)，情節(jié)嚴(yán)重者終止合同退出平臺(tái)或不續(xù)合同。六是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步實(shí)施基本藥物，二級(jí)醫(yī)院基本藥物使用量和銷(xiāo)售額應(yīng)達(dá)到50%以上；三級(jí)醫(yī)院基本藥物銷(xiāo)售額要達(dá)到25%以上。所有基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物實(shí)行統(tǒng)一配送，統(tǒng)一零售價(jià)格。保證居民用藥的連續(xù)性，降低藥品費(fèi)用，控制醫(yī)療成本。

3.3.2 建立完善、科學(xué)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系，充分發(fā)揮醫(yī)保資金的保障效率 根據(jù)國(guó)家人社局《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》(人社部發(fā)[2011]63號(hào))和衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]28號(hào))，調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)療”和“重特病”兩手抓，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

3.3.2.1 引導(dǎo)基本醫(yī)療進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降低醫(yī)療費(fèi)用 (1)建立有助于形成分級(jí)醫(yī)療體系的費(fèi)用支付制度，逐步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，合理核定大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用分擔(dān)額度、拉大報(bào)銷(xiāo)比例和起付線等，引導(dǎo)醫(yī)保資金向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜[4-6]。建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例上浮20%，住院報(bào)銷(xiāo)比例上浮10%，全面取消基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則保持不變，起付線調(diào)至300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例下調(diào)20%，住院報(bào)銷(xiāo)比例下調(diào)10%，起付線調(diào)至650元。(2)將慢性病的臨床預(yù)防、康復(fù)服務(wù)、全科醫(yī)師簽約式服務(wù)[7]等基本醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范疇試點(diǎn)，引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。(3)整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入，探索建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)，按服務(wù)人頭預(yù)付醫(yī)保費(fèi)制度[8]，適應(yīng)全科醫(yī)師制度的落實(shí)。

3.3.2.2 實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌，建立基本醫(yī)療服務(wù)包，提高門(mén)診支付力度 落實(shí)國(guó)家醫(yī)保制度改革政策，建立全市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金，將兩類(lèi)醫(yī)保人群整合，實(shí)行統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)籌資水平設(shè)定限額報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)(超過(guò)部分，通過(guò)大病統(tǒng)籌基金按一定比例報(bào)銷(xiāo))，對(duì)市民門(mén)診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用予以統(tǒng)籌支付，引導(dǎo)患者基本醫(yī)療主要接受門(mén)診診療服務(wù)，減少居民一般常見(jiàn)病、多發(fā)病“小病住院醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療”等現(xiàn)象。建議門(mén)診普通疾病報(bào)銷(xiāo)比例55%(一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)35%)，報(bào)銷(xiāo)限額5 000元/人·年。一年累計(jì)5 000元以上的部分，可通過(guò)大病統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，70歲以下報(bào)銷(xiāo)比例60%，70歲以上報(bào)銷(xiāo)比例70%，報(bào)銷(xiāo)限額為2萬(wàn)元/年·人。

3.3.2.3 加大納入基本醫(yī)療服務(wù)包疾病的住院報(bào)銷(xiāo)比例，繼續(xù)堅(jiān)持“保重大”，防止“因病致貧、因病返貧” 建議住院普病報(bào)銷(xiāo)比例75%(一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%)。繼續(xù)堅(jiān)持“保重大”，重特病按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到92%(一級(jí))、88%(二級(jí))、84%(三級(jí))。

3.3.2.4 探索按病種付費(fèi)制度，及時(shí)修訂基本醫(yī)療服務(wù)診療目錄和標(biāo)準(zhǔn) 住院及門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付水平逐年提高，探索實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式[9]?？蓛?yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病。同時(shí)，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當(dāng)前有重大社會(huì)影響的疾病。例如，2008年在我市6縣(黔江、九龍坡、永川、榮昌、石柱、梁平)的按臨床路徑試點(diǎn)，探索按病種分組(DRGs)付費(fèi)的辦法所取得的成功經(jīng)驗(yàn)，值得推廣與應(yīng)用。其次，及時(shí)修訂基本醫(yī)療服務(wù)診療目錄與支付標(biāo)準(zhǔn)[10]，既可以控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理擴(kuò)張和醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲，又能保障對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)給予合理的補(bǔ)償。

3.3.2.5 建立基本醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)銜接，降低居民發(fā)病率 落實(shí)預(yù)防為主、防治結(jié)合的衛(wèi)生工作方針，實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健的目標(biāo)。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)融入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。從基本醫(yī)療保障基金中落實(shí)部分公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，逐步擴(kuò)大公共衛(wèi)生服務(wù)包內(nèi)容(如慢性病的臨床預(yù)防等)[11]，讓參保人群享有更多的公共衛(wèi)生服務(wù)。促成“醫(yī)防結(jié)合”的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式形成，降低居民發(fā)病率、減少醫(yī)療費(fèi)用支出，保障醫(yī)保資金來(lái)源和合理有效使用。

3.3.3 建立基本醫(yī)療監(jiān)管機(jī)制，防止資金濫用 目前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管手段少，監(jiān)管措施簡(jiǎn)單、不力，這就可能造成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者合謀，過(guò)度利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，甚至套取醫(yī)保資金。但是，單由市級(jí)醫(yī)保中心實(shí)施監(jiān)管，一是權(quán)力過(guò)于集中容易產(chǎn)生腐敗，二是現(xiàn)有力量明顯不足難以實(shí)施其責(zé)。建議建立利益相關(guān)群體(醫(yī)院監(jiān)管員、醫(yī)保專家)組成醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管隊(duì)伍，制訂監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，明確監(jiān)控重點(diǎn)環(huán)節(jié)，實(shí)行組織、行業(yè)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督并舉綜合監(jiān)督措施。充分利用信息管理系統(tǒng)，通過(guò)建立基金決策分析系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)，完善數(shù)據(jù)采集和加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，對(duì)單位和個(gè)人繳費(fèi)、參保人員就醫(yī)、醫(yī)生醫(yī)療、兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的實(shí)時(shí)監(jiān)控，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，建立誠(chéng)信檔案，將監(jiān)測(cè)、考評(píng)和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤。確保實(shí)施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，保證服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理上漲的雙重目標(biāo)，切實(shí)維護(hù)參合人員利益。

1 雷海潮.實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵問(wèn)題探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2008，25(5)：3-5.

2 王云竹.中國(guó)基本醫(yī)療保障研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，2007.

3 重慶統(tǒng)計(jì)年鑒2012[EB/OL].http://www.cqtj.gov.cn/tjnj/2012/indexch.htm,2012-3-15.

4 楊文怡.新醫(yī)改背景下基本醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)系探討[J].2011，9(2)：46-47.

5 劉小兵.對(duì)中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇界定的再研究[J].財(cái)經(jīng)研究，2002，28(11)：32-33.

6 雷光和.以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為視角的雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)與約束機(jī)制構(gòu)建研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(6)：1829-1832.

7 程敏，田軍.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生工作的探索與思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(7)：2260-2263.

8 何坪，劉平，潘傳波，等.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合配套改革與實(shí)踐(以重慶市渝中區(qū)為例)[J].重慶社區(qū)衛(wèi)生，2012，(4)：13-17.

9 陳自滿.我國(guó)醫(yī)療服務(wù)支付機(jī)制的改革與思考[J].銅陵學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，11(3)：26-28.

10 王云竹.中國(guó)基本醫(yī)療保障研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，2007.

11 吳海峰，何坪，潘倫，等.基于能力角度對(duì)重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)的思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(4)：62-65.