郭 琳，聶連濤，李中健

自主神經(jīng)功能失調(diào)被廣泛認(rèn)為是原發(fā)性高血壓(高血壓)的促發(fā)因素之一，但是一直缺乏定性、定量的客觀指標(biāo)作參照。高血壓前期(prehypertension，PHT)人群是高血壓患者的主要來源[1-2]。本研究采用近年來動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件中最新的自主神經(jīng)功能觀察指標(biāo)心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)，并結(jié)合心率變異性(heart rate variability，HRV)來評(píng)估PHT人群自主神經(jīng)功能改變情況，旨在提示早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)PHT人群自主神經(jīng)功能異常改變，可以延緩或控制其高血壓疾病的進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用橫斷面研究方法，選取2013年1月—2014年3月來河南大學(xué)淮河醫(yī)院就診且符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的患者520例。根據(jù)《中國高血壓防治指南》(2010)[3]中PHT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：未使用降壓藥物情況下，收縮壓(SBP)≥120 mm Hg且<140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥80 mm Hg且<90 mm Hg。將520例患者分為對(duì)照組(非PHT組)和研究組(PHT組)。對(duì)照組共200例，其中男120例，女80例，平均年齡為(40±15)歲，SBP 90～119 mm Hg，DBP 60～79 mm Hg。研究組320例，其中男193例，女127例，平均年齡為(42±12)歲，SBP 120～139 mm Hg和(或)DBP 80～89 mm Hg。根據(jù)SBP和DBP升高情況，將研究組分為3個(gè)亞組：研究組1，SBP 120～139 mm Hg，DBP 60～79 mm Hg；研究組2，SBP 90～119 mm Hg，DBP 80～89 mm Hg；研究組3，SBP 120～139 mm Hg，DBP 80～89 mm Hg。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 查體、心電圖、超聲心動(dòng)圖及常規(guī)生化檢查，結(jié)果均正常，且均未接受高血壓藥物治療者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有導(dǎo)致血壓增高的其他疾病如冠心病、糖尿病、痛風(fēng)、腦血管病、腎臟疾病、肺部疾病、肝部疾病等，其他繼發(fā)因素或病變引起血壓增高和影響自主神經(jīng)功能者；(2)入選研究前兩周服用甘草、消炎痛、口服避孕藥、甘利欣、滴鼻劑、潑尼松、地塞米松等致血壓升高的藥物者；(3)接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查前1周服用影響自主神經(jīng)系統(tǒng)功能或心律的藥物如β受體阻滯劑、阿托品、硝酸酯類藥物者；(4)處于妊娠期者。

1.2 方法

1.2.1 血壓測量方法 采用水銀血壓計(jì)測量血壓，取坐位，連續(xù)測量3次，每次間隔2 min，取平均值作為個(gè)體血壓值。

1.2.2 DC與HRV測量方法 采用美國DMS動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄完畢后回放數(shù)據(jù)，人工去除干擾和偽差后經(jīng)計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析計(jì)算出DC值和HRV時(shí)域指標(biāo)。

1.2.3 分析標(biāo)準(zhǔn) (1)DC分析標(biāo)準(zhǔn)：心率段數(shù)值為20個(gè)周期，選擇比前一個(gè)心動(dòng)周期延長者的減速點(diǎn)為中心點(diǎn)，把不同心率段有序排列，經(jīng)位相整序后分別計(jì)算對(duì)應(yīng)周期的平均值，代入公式DC=〔X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)〕×1/4，計(jì)算出結(jié)果，單位為ms。(2)HRV 時(shí)域分析標(biāo)準(zhǔn)：總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)單位ms，是在檢測時(shí)間內(nèi)全部N-N間期的標(biāo)準(zhǔn)差，反映交感和副交感神經(jīng)總的張力大小，可評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)總的調(diào)控情況；差值均方根(RMMSD)單位ms，是全部N-N間期之差的均方根，用于反映快變化成分的大小，評(píng)價(jià)副交感神經(jīng)功能狀態(tài)；超過50 ms的百分比(PNN50)：相鄰N-N間期的差的均方根值超過50 ms的心搏數(shù)占總搏數(shù)的百分比，作為衡量副交感神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)控作用大小的指標(biāo)，反映N-N間期的突然變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究組與對(duì)照組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，研究組3個(gè)亞組間對(duì)比采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組DC、HRV值比較 研究組的DC值低于對(duì)照組(P<0.05)，HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN、RMMSD、PNN50均低于對(duì)照組(P<0.05，見表1)。

2.2 研究組3個(gè)亞組間DC、HRV值比較 研究組3個(gè)亞組間DC與HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN、RMMSD、PNN50差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2 )。

Table1 Comparison of DC and HRV between the study group and the control group

例數(shù)DC(ms)HRVSDNN(ms) RMMSD(ms) PNN50(%)對(duì)照組200620±18814538±35705020±22401380±990研究組320413±12010050±28823692±2775 799±569 t值242765233220P值002001002002

注：DC=心率減速力，HRV=心率變異性,SDNN=總體標(biāo)準(zhǔn)差，RMMSD=差值均方根，PNN50=超過50ms的百分比

表2 研究組3個(gè)亞組間DC、HRV值比較

3 討論

2003年美國預(yù)防、檢測、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告(JNC7)[1]首次提出PHT的概念，將SBP 120～139 mm Hg和(或)DBP 80～89 mm Hg確定為PHT。2010年中國重新修訂高血壓防治指南[3]，根據(jù)血壓水平分為正常血壓、正常高值血壓和高血壓，其中“正常高值血壓”等同于JNC7 提出的PHT。不管PHT的范圍和名稱如何界定，在正常血壓和需要高血壓藥物治療的高血壓間確實(shí)存在一個(gè)過渡區(qū)域。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我國PHT人群中有32.6%發(fā)展為高血壓[4]。而國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，55～64歲PHT人群中約50%發(fā)展成高血壓[5]。鑒于高血壓疾病發(fā)病率及由高血壓引起的心腦血管意外事件的發(fā)生率逐年增高，發(fā)病年齡逐步年輕化，人們逐漸將注意力轉(zhuǎn)向PHT。通過及時(shí)干預(yù)，延緩PHT的進(jìn)展，來降低高血壓發(fā)病率和心腦血管意外事件的發(fā)生率。

心臟受由心交感神經(jīng)和心迷走神經(jīng)組成的自主神經(jīng)系統(tǒng)支配，正常情況下兩組神經(jīng)相互拮抗、相互協(xié)調(diào)，保持一種動(dòng)態(tài)平衡。但多數(shù)情況下，副交感神經(jīng)占有優(yōu)勢，處于支配地位，這對(duì)人體具有重要的生理意義。長時(shí)間的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高，會(huì)使外周血管平滑肌收縮，血管口徑縮小，血管阻力加大；通過增加慢通道的通透性促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，竇房結(jié)細(xì)胞動(dòng)作電位4期鈣離子內(nèi)流加速，心率加快；心房肌和心室肌動(dòng)作電位平臺(tái)期鈣離子內(nèi)流增多，去甲腎上腺素使肌質(zhì)網(wǎng)通透性增加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子釋放增多，故心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加。多種因素共同參與均可致動(dòng)脈血壓增高。長此以往，會(huì)進(jìn)入高血壓期并引發(fā)多個(gè)靶器官損害，甚至進(jìn)入高血壓不可逆的損傷階段。

自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)亢進(jìn)是產(chǎn)生并維持高血壓的始動(dòng)因素之一。本研究旨在探討其是否參與到PHT形成中，及時(shí)消除此促發(fā)因素可以延緩PHT進(jìn)展。但是既往一直缺少或缺乏明確自主神經(jīng)功能改變的量化指標(biāo)。上世紀(jì)90年代初，HRV應(yīng)用于臨床判斷心血管疾病病情及預(yù)后，近年DC也開始應(yīng)用于臨床，而兩者結(jié)合應(yīng)用于PHT鮮見報(bào)道。為此本研究應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件中DC、HRV兩項(xiàng)指標(biāo)，定性、定量分析PHT自主神經(jīng)功能狀態(tài)。DC是通過分析24 h心率的整體趨向性和減速能力的測定，定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力高低，進(jìn)而篩選和預(yù)警高?；颊叩囊环N新的無創(chuàng)心電技術(shù)[6]。HRV實(shí)質(zhì)上就是反映神經(jīng)體液因素對(duì)竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用，能定量分析竇性心律不齊的程度，可以對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)在心率的調(diào)控作用方面做出總的概括性評(píng)價(jià)。

本研究發(fā)現(xiàn)，PHT的發(fā)生可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。PHT人群的DC、HRV值較正常人群減小，提示迷走神經(jīng)的興奮性降低，對(duì)人體的保護(hù)性作用下降，猝死的危險(xiǎn)性增加[7]。另外，3組研究組的DC、HRV值并無明顯差異，說明自主神經(jīng)功能失調(diào)均可導(dǎo)致SBP和(或)DBP的增高，并無特異性。SDNN反映交感神經(jīng)張力變化，其值越低提示交感神經(jīng)張力越高，迷走神經(jīng)張力會(huì)相應(yīng)降低。RMMSD、PNN50代表迷走神經(jīng)對(duì)竇性心率的調(diào)控作用的大小，其值越低，迷走神經(jīng)的張力也越低，意味著交感神經(jīng)的功能也就越亢進(jìn)。雖然研究組間各項(xiàng)指標(biāo)相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但3組的SDNN、RMMSD、PNN50均為研究組3<研究組1<研究組2,說明在3組研究組中SBP/DBP均增高的PHT人群的迷走神經(jīng)張力最低，自主神經(jīng)功能紊亂程度最重；而單純以舒張壓增高為主的PHT人群的迷走神經(jīng)張力最高，自主神經(jīng)功能紊亂程度最輕。

目前，高血壓的病因尚未完全明確。它的發(fā)生是多重因素參與并且參與因素間相互作用的結(jié)果。自主神經(jīng)功能改變僅僅是促發(fā)因素之一，高血壓的發(fā)生還有諸多因素參與，故還有待臨床深入研究和進(jìn)一步論證。

1 Chobanian AV,Bakris GL,Blak HR,et al.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure:the JNC-7 report[J].JAMA,2003,289(19):2560-2572.

2 李曦，胡榮，蘆燕玲，等.高血壓前期體檢人群體質(zhì)指數(shù)對(duì)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測血壓水平的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(11)：3606.

3 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579-616.

4 Sun Z,Zheng L,Wei Y,et al.Prevalence and risk factors of the rural adult people prehypertension satus in Liaoning Province of China[J].Circ J，2007,(4):550-553.

5 Pitsavos C,Chrysohoou C,Panagiotakos DB,et al.Abdominal obesity and inflammation predicts hypertension among prehypertensive men and women:the ATTICA Study[J].Heart Vessels,2008,23(2):96-103.

6 郭繼鴻.心率減速力檢測[J].臨床心電學(xué)雜志，2009，18(1)：59-68.

7 李穎.高血壓前期的防治研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(8)：1259.