李 偉，羅 盛

村衛(wèi)生室作為縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，承擔著為農(nóng)村居民提供疾病預防、常見病及多發(fā)病的一般診治和轉(zhuǎn)診、婦幼保健、健康教育、殘疾人康復等健康服務(wù)的重任，村衛(wèi)生室的發(fā)展情況直接關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的切身利益[1]。在前期確立需要層面、供給層面健康服務(wù)項目集合的基礎(chǔ)上，本文從健康管理視角下，整合需要層面、供給層面和政策與理論層面三個維度，綜合確立村衛(wèi)生室適宜健康服務(wù)項目集合。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年9月10—25日，在山東省抽取1個發(fā)達縣,采用多階段分層抽樣方法，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展狀況把所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)分為發(fā)達、中等、欠發(fā)達三層，隨機抽取1個中等層次鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以其所轄73所村衛(wèi)生室中隨機抽取的143名醫(yī)護人員為問卷調(diào)查對象；以前期調(diào)查中抽取的27所村衛(wèi)生室為現(xiàn)場調(diào)研對象，以需要層面健康服務(wù)項目集合、供給層面健康服務(wù)項目集合及政策理論層面健康服務(wù)項目集合作為研究對象。

1.2 研究方法 采用自制調(diào)查問卷對上述的143名村醫(yī)進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、文化程度和專業(yè)等。依據(jù)前期調(diào)查結(jié)果得出27所村衛(wèi)生室機構(gòu)設(shè)備條件、經(jīng)濟和財政支撐情況。運用文獻檢索方法，查閱國家、山東省健康服務(wù)及健康管理的相關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)文件；國內(nèi)外相關(guān)期刊、報紙、文獻、論著等關(guān)于村衛(wèi)生室健康服務(wù)項目的相關(guān)文獻，確立村衛(wèi)生室健康服務(wù)項目的初始集合；采用功能需求分析法，引入IDEF0模型，參照所確立的村衛(wèi)生室健康服務(wù)項目初始集合，立足于健康管理視角，在廣義健康管理理念指導下，按照“功能大類-功能子類-職能域-業(yè)務(wù)過程-業(yè)務(wù)活動”的層次結(jié)構(gòu)，對村衛(wèi)生室健康服務(wù)功能進行層層闡釋，建立村衛(wèi)生室服務(wù)功能的業(yè)務(wù)模型，得出其在政策與理論層面的適宜項目集合。運用Delphi制訂適宜項目選入標準：(1)需要層面、供給層面和政策與理論層面都被選入的項目；(2)政策與理論層面、供給層面選入，但需要層面未選入，以及政策與理論層面、需要層面選入，但供給層面未選入，但經(jīng)專家法咨詢，一致同意列入的項目。依據(jù)選入標準整合需要層面、供給層面和政策與理論層面的健康服務(wù)項目，綜合確立適宜健康服務(wù)項目集合。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述和分析。

2 結(jié)果

2.1 政策與理論層面項目集合 政策與理論層面健康功能子類項目集合共包含了26項，在此基礎(chǔ)上，將其進一步分解為功能域、業(yè)務(wù)過程和業(yè)務(wù)活動，按健康服務(wù)功能要求，明確應該開展的相關(guān)活動以及健康服務(wù)項目應該達到的開展深度，以康復為例(見表1)。

表1 政策與理論層面康復的功能子類、功能域、業(yè)務(wù)過程和業(yè)務(wù)活動

Table1 The functional categories、functional subclass、function area、business process、business activities of recovery in policy and theory level

功能子類功能域業(yè)務(wù)過程業(yè)務(wù)活動生理功能康復康復指導和訓練康復健康教育宣傳、講座康復對象建檔建立康復檔案康復對象訓練復健儀器康復對象家屬指導培訓康復對象家屬填寫康復登記表記錄訓練信息干預措施制訂詳細的康復措施康復評估制訂評估細則并實施評估康復信息資料查詢建庫心理和精神狀態(tài)康復心理輔導常規(guī)心理咨詢積極心態(tài)引導、心理開導與疏通等心理問題管理建立相關(guān)檔案心理問題記錄與查詢資料庫

2.2 村衛(wèi)生室健康服務(wù)適宜項目集合 在功能子類層面共確立13項村衛(wèi)生室健康服務(wù)適宜項目(見表2)。

2.3 服務(wù)項目支撐條件

2.3.1 國家政策支撐情況 衛(wèi)生部已出臺多項政策推進村衛(wèi)生室建設(shè)，如2011年，衛(wèi)生部印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》，該規(guī)范是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的參考依據(jù)，也可作為各級衛(wèi)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的依據(jù)。在2012年2月召開的國務(wù)院常務(wù)會議中，提出了在“一二五”期間，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)15萬名以上的全科醫(yī)生，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展健康管理提供了更多的人力保障。

山東省和濰坊市人民政府也相應地提出了一些衛(wèi)生政策，如山東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于加快提升村衛(wèi)生室服務(wù)能力的意見》(魯政辦發(fā)〔2008〕47號)、《山東省村衛(wèi)生室基本設(shè)備配置標準》、《山東省村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房整修和基本設(shè)備配置項目管理辦法》、《山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點工作的意見》(魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕5號)、《山東省衛(wèi)生村、衛(wèi)生先進單位標準及其考核命名和監(jiān)督管理辦法》(魯愛衛(wèi)發(fā)〔2012〕2號)等。

表2 村衛(wèi)生室健康服務(wù)適宜項目集合

2.3.2 醫(yī)護人員情況 年齡結(jié)構(gòu)方面，以40～59歲為主，占72.7%；文化程度方面，以中專為主，占66.4%；專業(yè)結(jié)構(gòu)方面，以臨床專業(yè)為主，占90.2%(見表3)。

2.3.3 機構(gòu)設(shè)備條件 根據(jù)市標準化村衛(wèi)生室建設(shè)標準，27所村衛(wèi)生室均具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，符合建設(shè)標準中的基本條件。有92.6%的衛(wèi)生室做到“五室分開”(診斷室、治療室、藥房、觀察室、值班室)。居民健康檔案柜、健康教育宣傳板、電腦、血壓計、身高體重計等基本公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)備配置齊全。但是，現(xiàn)場調(diào)查27所村衛(wèi)生室中，有3所沒有配置血糖儀，2所沒有配置冷藏包，只有8所配置了心電圖機。

表3 143名村醫(yī)的文化程度、年齡、專業(yè)構(gòu)成情況

2.3.4 經(jīng)濟及財政支撐情況 從調(diào)研的衛(wèi)生室看，財政收支賬目明晰，各款項落實狀況良好。從經(jīng)費到位情況來看，27個村應撥付資金基本到位，但仍有個別村的配套資金存在未落實現(xiàn)象。從撥付方式來看，大部分地區(qū)建立了“先預撥，年底績效考核結(jié)算”的撥付方式，但具體撥付時間及比例在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間存在不同，處理較為靈活。另外，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，項目資金有沉淀現(xiàn)象，如個別衛(wèi)生室2010年度有部分資金未使用，仍沉淀在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)賬戶上。

3 討論

政策與理論層面確立的村衛(wèi)生室健康服務(wù)項目集合具有前瞻性，是村衛(wèi)生室健康管理的內(nèi)在要求；需要、供給兩方面選定的村衛(wèi)生室健康服務(wù)項目存在交叉，無論是從居民需要方面還是從村衛(wèi)生室供給方面，因受到經(jīng)濟條件、服務(wù)能力等綜合因素的制約，限制了服務(wù)項目的選擇。調(diào)研地區(qū)對國家規(guī)定的醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育各方面都有涉及，但深入開展存在一定的不足，有待進一步完善。

3.1 科學界定村衛(wèi)生室健康服務(wù)適宜項目 村衛(wèi)生室健康服務(wù)關(guān)系到農(nóng)村居民的身心健康，引入健康管理理念，整合供方、需方以及政策理論層面界定的村衛(wèi)生室健康服務(wù)項目集合，動態(tài)確立村衛(wèi)生室健康服務(wù)適宜項目集合，明確一定時期內(nèi)村衛(wèi)生室重點建設(shè)項目，圍繞所界定的適宜項目，加強項目內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化項目資源配置，提升項目整體服務(wù)功效，提高村民的整體健康水平。

3.2 提高村衛(wèi)生室人員的總體素質(zhì) 醫(yī)護人員的素質(zhì)直接影響到村衛(wèi)生室所能提供服務(wù)的能力和水平[2-4]。從調(diào)查結(jié)果看，村衛(wèi)生室人員的年齡、專業(yè)和學歷結(jié)構(gòu)不合理，總體水平不高。應采取綜合措施，逐步提升村衛(wèi)生室人員的總體素質(zhì)。包括嚴格醫(yī)務(wù)人員的準入管理，使年齡、專業(yè)、學歷結(jié)構(gòu)趨于合理；加強對技術(shù)人員的規(guī)范化培訓；完善各種人力資源管理配套制度，如人員考核制度、獎懲制度等。

3.3 增加政府對村衛(wèi)生室的投入 調(diào)查結(jié)果顯示，村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)設(shè)施配備較為齊全，基本符合國家和地方制定的關(guān)于村衛(wèi)生室應具備的設(shè)備條件，但某些設(shè)備陳舊，功能單一，且無法做到及時更新，不能向村民提供更為全面的檢查，一定程度上限制了健康管理相關(guān)的服務(wù)項目的完全開展。為更好地保障農(nóng)村居民享受基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，政府應明確自身責任，加大對農(nóng)村衛(wèi)生特別是村衛(wèi)生室的投入力度。同時加強對衛(wèi)生室收支管理，將經(jīng)費撥付與工作績效掛鉤，進行定期不定期的績效考核，按考核結(jié)果進行經(jīng)費撥付與獎懲，充分調(diào)動員工的工作積極性。

3.4 規(guī)范村衛(wèi)生室的管理 當前我國的村衛(wèi)生室同時接受村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的雙重領(lǐng)導，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在技術(shù)上給予指導和監(jiān)督，并承擔村醫(yī)的培訓工作，村衛(wèi)生室承擔行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的初級診治等工作[5-6]。應積極推廣鄉(xiāng)村一體化管理，充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在資源和技術(shù)上的優(yōu)勢，整合村衛(wèi)生室的資源，保證農(nóng)村居民能公平享受基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

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