肖立新，張志軍，劉繼霞，賈問櫻，吳海濤，吳 浩，楊志云，許峻峰

主 持 人

肖立新北京市豐臺區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任

會議發(fā)言(以發(fā)言順序排列)

張志軍北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任

劉繼霞北京市豐臺區(qū)南苑社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任

賈問櫻北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院副院長

吳海濤北京市豐臺區(qū)盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任

吳浩北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任

楊志云北京市豐臺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任

許峻峰北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會基層處處長

肖立新副主任：

為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全分級診療體系，建立醫(yī)療、康復、護理有序銜接的服務體系，更好地發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術優(yōu)勢及區(qū)域醫(yī)療中心的帶頭作用，加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構能力建設，鼓勵康復和護理機構發(fā)展，構建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，促進分工協(xié)作，合理利用資源，方便群眾就醫(yī)，北京市于2013年11月正式下發(fā)了《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設試點指導意見》，將建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)作為北京市今年醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的重點。

豐臺區(qū)的三級醫(yī)院相對緊缺，二級醫(yī)院雖在數量上不占優(yōu)勢但在醫(yī)療服務中卻承擔了非常重要的作用，社區(qū)衛(wèi)生服務機構逐漸發(fā)展壯大，已承擔全區(qū)將近40%的門診量。據統(tǒng)計，2013年豐臺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員的工作量是北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員平均工作量的1.8倍?；谶@些實際情況，豐臺區(qū)的醫(yī)聯(lián)體模式應該以區(qū)內5家二級醫(yī)院為中心，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為網點，以北京市市級三級醫(yī)院優(yōu)勢學科為支撐，形成機構之間跨區(qū)域、跨層級的相互協(xié)作和資源共享，從而提高存量醫(yī)療資源的使用效率，突出二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構在醫(yī)聯(lián)體當中的作用。

醫(yī)聯(lián)體與社區(qū)衛(wèi)生服務機構及二級醫(yī)院息息相關，并且預計未來三年均為醫(yī)聯(lián)體建設高峰期。在醫(yī)聯(lián)體模式下，二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構應如何開展工作？具體工作模式如何？工作內容又包括哪些？借此機會，大家可以分享工作中可行的解決方案和建議，提出工作中的困惑，通過相互探討激發(fā)出智慧的火花。

張志軍主任：

目前北京市的醫(yī)聯(lián)體模式多為以一家三級醫(yī)院為核心，同時整合區(qū)域內或跨區(qū)域的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構。以朝陽區(qū)為例，目前已經有四大醫(yī)聯(lián)體，分別為以垂楊柳醫(yī)院為核心的南部醫(yī)聯(lián)體、以朝陽醫(yī)院為核心的中部醫(yī)聯(lián)體、以中日友好醫(yī)院為核心的東部醫(yī)聯(lián)體及以安貞醫(yī)院為核心的北部醫(yī)聯(lián)體。今年6月份，北京市各個醫(yī)聯(lián)體更是如雨后春筍般發(fā)展起來，包括一些比較有特色的醫(yī)聯(lián)體，比如北京大學第三醫(yī)院與承德市婦幼保健醫(yī)院構成的醫(yī)聯(lián)體、朝陽醫(yī)院與河北省燕達醫(yī)院構成的醫(yī)聯(lián)體、北京老年病醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院心血管疾病聯(lián)合診療中心構成的醫(yī)聯(lián)體等，這說明北京現在的醫(yī)聯(lián)體建設不僅數量多，而且都很有特色。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為各級醫(yī)療機構的網點，擔負著社區(qū)居民健康守門人的職責，該如何在新醫(yī)改的大背景下站穩(wěn)腳跟、在醫(yī)聯(lián)體中謀求發(fā)展空間，這是我們社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理者應該思考的問題。

第一，明確基本職能。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本職能即社區(qū)衛(wèi)生服務的“六位一體”，也即基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務。

第二，做好健康守門人。首先是基本醫(yī)療，社區(qū)衛(wèi)生服務機構要確立自身首診負責人的地位，能看好的小病就在社區(qū)衛(wèi)生服務機構內解決，不能處理的疾病就要轉給上級醫(yī)院。其次是健康管理，對轄區(qū)內的慢性病患者要提供康復管理、健康教育、預防保健等一系列健康管理服務。最后是公共衛(wèi)生服務，社區(qū)衛(wèi)生服務機構要積極和上級醫(yī)院共同承擔重大公共衛(wèi)生項目，以合作的形式開展自己的科研項目。

第三，勇于面對挑戰(zhàn)。在醫(yī)聯(lián)體建設過程中社區(qū)衛(wèi)生服務機構面臨著一些困難：(1)二三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運行體制各有區(qū)別，不利于建立緊密的伙伴關系，利益分配問題可能會影響到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的生存和醫(yī)務人員的積極性，所以統(tǒng)一的利益分配協(xié)調機制亟須建立。(2)相對于二三級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務機構對于專病的掌握程度不高，對上級轉診患者的連續(xù)治療能力不足，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任度不高，影響到雙向轉診持續(xù)程度，人才梯隊建設有待加強。(3)社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品種類較少，不能滿足居民需求，實驗室檢查結果有時不能得到認可，政策上的支持和上級醫(yī)院的支持還需要溝通。(4)很多醫(yī)聯(lián)體都是跨區(qū)域聯(lián)合，受行政區(qū)域劃分的制約，管理問題成為工作難點。(5)各家醫(yī)院間的管理意識、人力資源結構、科室設置等有差異，不利于行政命令的下發(fā)和執(zhí)行。

第四，構想和建議。(1)建議在醫(yī)聯(lián)體的核心三級醫(yī)院成立健康管理中心，對于非轄區(qū)內的患者社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以派出自己的醫(yī)務人員到三級醫(yī)院健康管理中心工作，對患者進行專業(yè)的健康管理和預防教育等。(2)建議在醫(yī)療保險管理中加入健康管理內容，使醫(yī)療保險不只面對患者群，也可以投入到預防和健康教育方面上，這樣做可以降低慢性病的患病率，包括延緩患病時間，從而可以減少在治療費用上的支出。

總之，我認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構一定要建設自身品牌，確保自身的核心能力，不斷探索創(chuàng)新，推進內涵建設，扎扎實實地開展工作，才能夠在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中立于不敗之地。

劉繼霞副主任：

醫(yī)聯(lián)體在建設之初是想嘗試建設一條破解無序就醫(yī)的新路，讓大型的公立醫(yī)院和基層醫(yī)院抱團發(fā)展，二級醫(yī)院和轄區(qū)內的十幾家社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)網打造成一個醫(yī)療聯(lián)盟，聯(lián)盟內各家醫(yī)療機構將通過雙向轉診方式，逐步實現醫(yī)療資源共享和統(tǒng)籌利用。但就目前來看，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展尚不盡如人意，從社區(qū)衛(wèi)生服務工作者角度出發(fā)，我認為可以從以下幾點來進行改善。

第一，轉變患者就診觀念。部分患者還存在基層醫(yī)院水平低的觀念，所以寧愿到距離較遠的三級醫(yī)院就醫(yī)，也不愿意去距離較近的社區(qū)衛(wèi)生服務機構。還有部分患者因為對二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的技術水平不信任而抵觸自上而下的轉診。解除分級診療的阻力，從根本上轉變患者的觀點，需注重基層人才的培養(yǎng)。首先，我們應該對全科醫(yī)生加強培訓，提高其專業(yè)技能，加強人才培養(yǎng)?？梢岳冕t(yī)聯(lián)體模式帶來的優(yōu)勢，制定面向醫(yī)聯(lián)體成員單位的人才培訓計劃，建立全科醫(yī)生到二三級醫(yī)院定期免費進修輪轉的機制和上級醫(yī)院定期到下級醫(yī)院查房、教學指導的機制，做好?？茖趲头龉ぷ?。只有這樣才能避免青年醫(yī)生因為長期見不到復雜病例、知識水平得不到提升而存在跳槽的想法，基層人才隊伍才會進一步穩(wěn)定。其次在工資待遇和晉升方面，政策正在不斷地向基層傾斜，更多的優(yōu)惠政策才能吸引住更多的優(yōu)秀人才，組建出更加合格的團隊，才會從根本上轉變患者的觀念。

第二，打破醫(yī)療保險政策的限制。首先，突破醫(yī)保定點機構選擇限制，大部分三級醫(yī)院為A類醫(yī)院，在醫(yī)保定點醫(yī)院選擇方面不受限制，但是二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構就要受到選擇的限制。建議設置成患者只需選擇簽約到哪個醫(yī)聯(lián)體的模式，而在該醫(yī)聯(lián)體內的任何一家醫(yī)療機構患者可以按需求自由選擇和出入。其次，改變醫(yī)保用藥級別的限制。在基層，很多藥物受到級別的限制不能報銷，報銷藥物不能滿足向下轉診的患者的需求，患者就不愿意離開大醫(yī)院，導致大醫(yī)院發(fā)生壓床現象。建議通過信息化的聯(lián)網，以醫(yī)聯(lián)體為單位，所用藥物按上級醫(yī)療機構的轉診意見和用藥記錄進行報銷，使醫(yī)聯(lián)體真正成為一個聯(lián)合體。

第三，建立雙向轉診的有效約束機制。前提是各級醫(yī)院功能定位明確化，患者到什么病情標準才可以從低一級向高一級轉診，患者在病情恢復到什么程度就要求必須向下一級轉診，也就是說要給各級醫(yī)院功能定位，來合理分配患者群體的有限資源。另外，轉診標準不能獨立存在，還需要醫(yī)療保險政策的約束，需要強有力的信息化技術管理做支撐。再者，行政體制要做好后盾，對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內的所有機構由一個行政部門統(tǒng)一管理，才能確保標準一致，而不是一個松散的聯(lián)盟。

第四，確保醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構間的雙向轉診模式。我認為可以根據患者基本可及的原則將一個行政區(qū)域劃分為若干個小區(qū)域，數量不必太多，每個區(qū)域內只成立一個醫(yī)療中心，其區(qū)域內的所有其他醫(yī)療機構都只對這一個中心轉診患者。而這個中心上面對應的應該是全市的所有三級?？漆t(yī)院，并根據具體病種將患者上轉給這些三級?？漆t(yī)院，使三級專科醫(yī)院成為解決這個疾病的終末端。賦予它的責任決定了它必須專心研修解決好自己專科方面的疑難雜癥。從而這些三級?？漆t(yī)院接收的是來自全市的?？萍膊?，它可以高枕無憂地用心只做好專科研究，而無需靠與區(qū)域醫(yī)院搶患者來生存。而這個區(qū)域醫(yī)療中心也可以安心地收集來自自己區(qū)域內基層醫(yī)療機構輸送的患者，而不必擔心下面的醫(yī)院會把患者轉給其他醫(yī)院。但其也應將患者轉回到上轉患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行康復及后續(xù)治療。

總之，建立起有序的就醫(yī)模式，才能引導患者合理就醫(yī)，才能充分利用醫(yī)療資源。

賈問櫻副院長：

我院于2011年首批加入了以友誼醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體，今年又與豐臺區(qū)七家社區(qū)衛(wèi)生服務機構和一家養(yǎng)老院建成醫(yī)聯(lián)體構架，在建設醫(yī)聯(lián)體工作中取得了一定的成績，但也存在著一些困難和問題。今天想和大家探討的是如何讓患者在醫(yī)聯(lián)體模式下有序就醫(yī)。

第一，從患者角度。為何會出現盲目就醫(yī)現象？首先，患者對基層醫(yī)療機構缺乏信任，因為在很長的一段時間內衛(wèi)生資源配置是不平衡的，醫(yī)療技術水平是存在差異的，部分患者認為，雖然大醫(yī)院存在看病難的問題，但是診療水平高，如果到基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，有些問題解決不了可能會耽誤病情。其次，患者的就醫(yī)行為缺乏政策引導，目前的醫(yī)療保險政策更多地是從患者角度出發(fā)，對三級醫(yī)院的限制較少，而對社區(qū)衛(wèi)生服務機構有總額限制，報銷藥品種類也不齊全，這就使患者首診選擇在三級醫(yī)院的傾向性更大。近年來，國家對基層醫(yī)療建設加大了投入，社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康守門人的職能也得到了提升，建立醫(yī)聯(lián)體，讓患者在家門口享受到比較認可的診療方案，可以鼓勵患者把首診選在社區(qū)衛(wèi)生服務機構。與此同時，我們需要醫(yī)療保險部門參與進來，探索分級診療的管理，建立類似首診在社區(qū)、如果直接到三級醫(yī)院就診醫(yī)保報銷比例就會受到限制這樣的制度，引導患者有序就醫(yī)。

第二，從醫(yī)院管理角度。怎樣才能使患者得到及時合理的診療？我認為，醫(yī)聯(lián)體的目標是讓醫(yī)聯(lián)體內各成員間達到醫(yī)療信息共享，責任利益共同擔當；患者在醫(yī)聯(lián)體內可以享受到便利的雙向轉診，檢查結果互認，不同疾病或者疾病的不同階段的醫(yī)療需求可以得到滿足；醫(yī)聯(lián)體內成員之間可以優(yōu)勢互補，資源共享，保證患者醫(yī)療安全。要達到這幾個目標，我們應該做到：(1)明確醫(yī)聯(lián)體內各成員間的層級和功能，分層提供醫(yī)療服務，建立患者醫(yī)療需求和醫(yī)院醫(yī)療產出之間的良性、準確關系。要有制度來保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質量，可以在醫(yī)聯(lián)體內部成員間建立綠色通道，結合患者需求合理引導，優(yōu)先會診、轉診，保證患者得到優(yōu)質服務。(2)明確各層級醫(yī)療機構雙向轉診標準，使雙向轉診有據可依。(3)利用信息化實現居民的健康信息共享，使醫(yī)聯(lián)體內各機構均能全面掌握患者病情。

第三，從政府角度。需要提供什么樣的政策來引導患者有序就醫(yī)？首先，要先從設置上實現公立醫(yī)院的公益性，讓醫(yī)務人員擺脫經濟利益的束縛，全身心投入到公益性當中去。其次，建立監(jiān)督考核機制，一方面約束，一方面激勵，才能真正保證患者在醫(yī)聯(lián)體內得到高效、便捷、優(yōu)質的綜合服務。最后，要對已經和社區(qū)簽約的居民給予更優(yōu)惠的醫(yī)療保險政策，鼓勵居民參加到醫(yī)聯(lián)體中來。

就目前情況來看，患者迫切需要解決看病難問題，政府也下定決心要解決看病難問題，如果再調動起醫(yī)務人員的積極性，那么實現醫(yī)聯(lián)體內有序就醫(yī)進而解決看病難問題，最終就可以實現高效利用醫(yī)療資源，全面促進醫(yī)院發(fā)展和為患者提供更優(yōu)質服務的目標。

吳海濤主任：

對于醫(yī)聯(lián)體的建設，我想提出兩個思考。一，關于醫(yī)聯(lián)體的模式，能不能建立成以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為核心的醫(yī)聯(lián)體，或者建立成一個網狀的醫(yī)聯(lián)體？二，關于現有醫(yī)聯(lián)體模式對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的幫助，已經出現的醫(yī)聯(lián)體的構架會把基層引向何處，這個醫(yī)聯(lián)體構架能否堅持社區(qū)衛(wèi)生的公益性？這種模式是有利于全科醫(yī)生建設還是會使基層?？苹?，是有利于社區(qū)衛(wèi)生服務機構六位一體綜合服務還是會把社區(qū)衛(wèi)生服務機構變成大醫(yī)院的門診部或者分院住院部？

到目前為止，北京市建立的醫(yī)聯(lián)體大多為以一家大醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域內二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的形式為主，構思也主要參照大醫(yī)院專家和管理者的思路。在這些結構中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構很難掌握主動權，一般都是大醫(yī)院能提供什么就接受什么。就我院的現狀來講，目前我們和五家二三級醫(yī)院有合作，合作形式并不完全一樣，有的比較符合醫(yī)聯(lián)體模式，有的只是單向的。所以我想我們需要建立一個以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為核心的醫(yī)聯(lián)體，或者一個網狀的醫(yī)聯(lián)體，它能夠允許基層掌握主動權，需要什么資源就去尋找什么資源。

另外，對于醫(yī)聯(lián)體的建設，建立利益共同體可能比行政強制規(guī)定更好一些。社區(qū)衛(wèi)生服務機構有兩件事可以做：第一，與疾病診療相對較好的科室建立轉診合作，社區(qū)醫(yī)務人員在上轉患者時可以選擇許多醫(yī)院，如果建立了這種合作，就可以及時將患者轉診到治療相應疾病較好的科室，這會增加患者對醫(yī)生的信任度，為社區(qū)首診負責制奠定很好的基礎。第二，利用醫(yī)聯(lián)體模式完善收支兩條線。

總之，我認為現在已有的醫(yī)聯(lián)體模式對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的幫助還遠遠不夠，未來我們應該調整定位，將醫(yī)聯(lián)體建立成以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為核心的模式，建設以社區(qū)全科醫(yī)師為主導的連續(xù)性健康管理體制，充分利用雙向轉診綠色通道、遠程會診機制、區(qū)域信息化建設、實驗室檢查結果互認、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等手段，最重要的是探索醫(yī)保付費的新模式，將患者引導向社區(qū)，以更好地解決看病難、看病貴的難題。

吳浩主任：

我國醫(yī)療基本狀況存在兩個問題，一個是醫(yī)療資源的供給和需求矛盾；一個是就診秩序嚴重失衡。這就導致了兩個結果，一個是醫(yī)療資源相對匱乏，高質量醫(yī)療機構數量較少，高專業(yè)素質醫(yī)生數量不多；一個是醫(yī)療資源分布極不平衡。個人認為傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體模式不能解決這些問題。據分析，患者在整個疾病發(fā)展過程中需要在醫(yī)院解決的部分只占六分之一，如果用傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體模式去解決患者的健康問題可能就只能解決這六分之一，其他部分又要分多機構去完成。傳統(tǒng)中的各種醫(yī)聯(lián)體模式都是建立在生物模式基礎上，不能做到以人為中心，醫(yī)聯(lián)體也就失去了它的作用。

我介紹一個概念給大家——以患者為中心的家庭醫(yī)療模式(patient-centered medical home，PCMH)，它是一種以信息化技術為支撐的先進醫(yī)療模式，旨在建立強健的初級衛(wèi)生保健體系，它以實現更好的健康管理、更好的醫(yī)療服務、更低的醫(yī)療成本三位一體為目標。與傳統(tǒng)模式不同的是，它更關注疾病的預防和健康管理，強調以患者為中心的連續(xù)性醫(yī)療服務，注重建立醫(yī)患長久信任關系，強調團隊化的醫(yī)療服務和協(xié)同，重視應用循證醫(yī)學的方法和成果來提升醫(yī)療質量和安全，并力求通過付費方式的變革來促進醫(yī)療服務體系對疾病預防的重視。在這種模式下一切醫(yī)療服務都是在社區(qū)中完成，社區(qū)衛(wèi)生服務機構就是核心。我國傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體組建一直以二三級醫(yī)院為核心，可以嘗試參照國外的一些經驗，跳出去，換一種思路來解決問題。

基于數字化時代給疾病管理帶來的影響，建立分級診療模式，提供技術平臺的支撐是我們要做的。通過醫(yī)療協(xié)同服務平臺的構建，為各級醫(yī)療機構構建一個醫(yī)護協(xié)同的模式，實現患者健康信息動態(tài)、連續(xù)的共享，包括一些基礎數據的共享。所以，我們提出在PCMH理念下建立整合多種醫(yī)療資源的優(yōu)勢學科醫(yī)聯(lián)體。今年，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心和天壇醫(yī)院進行合作，想要在PCMH理念下先以腦卒中這一疾病為例來探索出一個合理模式，然后提示各級機構換一個思路，在不打破現有首診機制、不影響現有經濟格局的前提下進行互動互通。

在我們這個模式里，三級醫(yī)院最大的作用就是利用優(yōu)勢學科資源輔助決策知識庫，把所有診療指南都列入到知識庫中，嵌入到醫(yī)生的HIS平臺。首先，這個知識庫要包括風險評估結果和分層管理指導建議；其次，它還要包括急診管理平臺。而我們要做的就是一級預防和二級預防的大部分，這些工作都依賴于知識庫。

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心要對簽約患者的健康檔案進行實時更新，爭取做到控制一二級預防，真正實現以人為中心。在這個過程中我們要做的就是要搞清楚基線，把資料全部填全，建立一個強大的、固定的、連續(xù)的數據庫?；颊邥J為所有系統(tǒng)都在天壇醫(yī)院的構架下，他們會接受到全國最好的服務，這樣患者就很容易接受。

用科技改變生活，用信息化來改革生活，把現有技術引入到健康管理中去，通過PCMH模式的構建把分級平臺做好，通過醫(yī)聯(lián)體把健康人群檔案建起來，利用三級醫(yī)院做的知識庫把高危人群篩出來，隨訪工作也做好，然后動員患者家庭做好照護工作，這樣社區(qū)資源就可以得到整合。

楊志云主任：

當前，無序就醫(yī)問題已經成為醫(yī)療體制改革中的一個難題，近年來政府也提出了“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)”的理念，也制定了許多相應的政策和措施，在?；?、強基層、建機制上做了大量的工作。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設水平和技術水平得到了提升，工作也逐漸受到了廣大居民的認可和歡迎。但是現在居民首診即去三級醫(yī)院和?？漆t(yī)院的現象仍然大量存在，使得大醫(yī)院人滿為患，迫使它們進行無限的擴張，就造成了醫(yī)療設備和人才等優(yōu)質資源在一定程度上的浪費。導致這一狀況的原因主要有四點：第一點就是工作基礎和技術方面，大醫(yī)院明顯優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務機構。多年來大醫(yī)院一直擁有優(yōu)質資源，有點像我們所說的頂端優(yōu)勢。第二點就是患者就診意愿方面，在當前的醫(yī)保體制下，既然可以不用選擇就能到很多的A類大醫(yī)院就診，患者自然優(yōu)先選擇大醫(yī)院。第三點是從政策的制定上，沒有要求患者必須首診在社區(qū)。第四點是各級醫(yī)療機構間利益關系方面，大醫(yī)院可能對于分流患者積極性不高。

為了破解上述的這一難題，醫(yī)聯(lián)體就應運而生了。但是通過近一年各個試點單位運行的結果來看，政策實施的效果跟設計的初衷有較大的差距。不過醫(yī)聯(lián)體模式的提出始終是我國醫(yī)療體制改革工作邁出的一大步，也讓分級診療機制更近了一步。我們作為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的管理者，主要任務還是要夯實基層工作，提高基層工作人員的能力和服務水平，吸引更多的人才到基層工作。在此，與大家分享三個方面的看法：

第一，夯實基礎，做好分級診療。首要的工作就是完善基層工作，加強基層人才隊伍的建設，做好轄區(qū)內居民的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作，在此基礎上重點做好慢病管理和健康管理工作。近幾年北京市推出“四個一批”的工作部署，大大提高了基層人才隊伍素質，豐臺區(qū)也首推了“片兒醫(yī)”工作，今年又提倡簽約就診、預約就診，這些工作都為分級診療打下了堅實的基礎。

第二，自由選擇，加強大醫(yī)院支持。以前社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大醫(yī)院的合作自由選擇余地較小，轉診綠色通道不是特別通暢，檢查結果也相對缺乏互認。希望可以通過加強與大醫(yī)院的合作，讓大醫(yī)院的支持更加到位，用大醫(yī)院的資源把社區(qū)常見病和其他一些疾病的診療工作做好，從而提升我們基層的基礎水平。

第三，建立利益分享，強化政策支持。如果不建立利益分享，各機構工作人員的積極性就不會被很好地引導出來，工作就達不到預期的效果。政策支持，特別是醫(yī)療保險政策的支持很重要，目前我們正處在向分級診療過渡的階段，如果把醫(yī)?？ㄔO置成前面劉主任提出的模式，就有利于解決居民無序就醫(yī)的問題，也可以切實為居民就醫(yī)提供便利。

總的來說，只有把基層工作做好，大醫(yī)院的支持也到位，政策又利于分級診療機制的建立，分級診療才能成為水到渠成的事。

許峻峰處長：

建設醫(yī)聯(lián)體是我們目前正在進行的工作，它對社區(qū)衛(wèi)生服務機構有非常大的影響，我想從三個方面、五條建議來和大家進行探討，有些文字描述層面的內容明確后有利于醫(yī)聯(lián)體健康地發(fā)展，希望大家可以形成一種觀念。

第一，明確建設醫(yī)聯(lián)體的目的。只有明確了目的，我們才能把握住方向，才不會走偏。我認為建設醫(yī)聯(lián)體的目的是促進醫(yī)療資源的合理利用，緩解看病難只是建設醫(yī)聯(lián)體過程中順帶要解決的一個問題，而絕不是目的。如果我們一味地把緩解看病難問題看作是建設醫(yī)聯(lián)體的目的，就很容易產生建設醫(yī)聯(lián)體沒必要、只需要擴建醫(yī)院就可以的錯誤觀念，醫(yī)聯(lián)體向著這個方向走的話，我們社區(qū)衛(wèi)生服務機構就不能堅持住本身特色和宗旨了。所以要明確，我們建設醫(yī)聯(lián)體的目的就是要促進合理利用資源，是要根據患者疾病及疾病發(fā)展的不同階段去提供不同的醫(yī)療服務。

第二，我們建設的是“醫(yī)聯(lián)體”而不是“聯(lián)醫(yī)體”。醫(yī)聯(lián)體是要把兩個個體聯(lián)系起來，而不是要合成一體，因為這兩者承擔著不同的職能，要完成不同的任務。所以談論醫(yī)聯(lián)體內部各機構間的關系是松散的還是致密的沒有意義，就像油鍋里加水，兩個不同屬性的東西融合不到一起去。但是這兩個個體要聯(lián)系起來，共同去完成一個目標，這就需要做到三點：首先，腦子要往一起想，這一點目前的醫(yī)聯(lián)體還沒有做到很好；其次，心臟要往一起跳，就是說兩個個體要協(xié)同、聯(lián)動，才會保證運轉不出現問題；最后，腿要往一個方向走，如果行動方向不一致，就算形成角度效果也不會達到預期。

第三，醫(yī)聯(lián)體確實是個“益”聯(lián)體。最終經濟效益聯(lián)合不會是理想的模式，但目前階段我們必須將三方利益都保證到，醫(yī)聯(lián)體才能建設起來。首先是保證大醫(yī)院的利益，也不能總強調用經濟利益來調動大家積極性，所以目前的解決方案就是讓大醫(yī)院也實現收支兩條線；其次是保證社區(qū)衛(wèi)生服務機構的利益，醫(yī)聯(lián)體的建成會吸引更多的患者去社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，工作量變大，提高基層醫(yī)務人員的工資待遇是迫切需求；最后就是保證居民的利益，居民所需要的就是健康得到更好的保證，這就要求我們提高基層醫(yī)務人員水平，保證向上轉診的通道順暢。

基于以上三方面認識，提出對醫(yī)聯(lián)體建設的五點建議：第一，屬性決定聯(lián)合。醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構是兩個不同屬性的機構，財政管理體制也存在差異，一邊是收支兩條線，另一邊是差額撥款，所以建設醫(yī)聯(lián)體過程中不能將二者混為一談。第二，主體決定走向。所謂主體就是醫(yī)聯(lián)體內部的主導，利益傾向于主導方，在這一點上，豐臺區(qū)的構建思路就比較好，實體是二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構，三級醫(yī)院做技術支撐，這個走向沒問題。第三，利益決定成果。只有各方利益得到保證，醫(yī)聯(lián)體運行起來才會高效、順暢。第四，決策決定成敗。第五，家醫(yī)促進發(fā)展。要鼓勵家庭醫(yī)生與居民簽約就診，因為本身社區(qū)衛(wèi)生服務機構的患者來源就是大范圍的、無序的，所以很難保證兩個醫(yī)療機構間的有序性，所以簽約就診很重要，可以促進醫(yī)聯(lián)體的健康發(fā)展。

還要跟大家強調一些文字上的問題，比如“指導”，有時我們會說希望上級醫(yī)院對基層進行指導，那是在我們不做全科醫(yī)學的時候，現在職責劃分改變了，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構已經成為了兩個領域，就不存在誰指導誰的問題了，所以社區(qū)衛(wèi)生服務機構一定要明確自己的定位。再比如“核心醫(yī)院”，核心即主導，實際情況和發(fā)展形勢決定了大醫(yī)院和社區(qū)都不能成為我們現在建設醫(yī)聯(lián)體的核心，所以衛(wèi)生局出臺的文件指出由轄區(qū)衛(wèi)生行政部門來主導醫(yī)聯(lián)體工作，這一點是具有突破性的。

結語

肖立新副主任：

建設醫(yī)聯(lián)體的目的是促進醫(yī)療資源的合理利用，醫(yī)聯(lián)體的應運而生還可以解決居民看病難和無序就醫(yī)的問題。各位都是在一線崗位上工作的，有實際的操作和探討經驗，而且有思想，又富有責任感。今天分別從醫(yī)聯(lián)體的概念、目的、現況、意義以及對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的影響和社區(qū)衛(wèi)生服務機構在醫(yī)聯(lián)體模式下如何發(fā)展等方面進行了探討。我認為，現階段充分交流認識上的一些問題比討論建設方案更有意義，思想上的統(tǒng)一對醫(yī)聯(lián)體的建設有很大的幫助。

我們希望豐臺區(qū)能形成一個網絡式的醫(yī)療服務系統(tǒng)，要把全區(qū)的醫(yī)療資源都整合到一起去，保證每家醫(yī)院都有自己的特色，而且這個特色不僅僅為向下延伸的醫(yī)療機構服務，也可以通過其他幾個醫(yī)聯(lián)體來為其他機構服務。

雖然現有醫(yī)聯(lián)體模式存在一些問題，但我們有統(tǒng)一目標，下一步就要研究如何去做。希望大家在做的過程中能夠吸收今天的這些建議，努力把工作做到最好，早日達到合理利用資源、方便群眾就醫(yī)的目標。

本文鏈接：醫(yī)療聯(lián)合體的主要內涵與形式

從各地實踐看，醫(yī)療聯(lián)合體(也有稱為醫(yī)療集團、醫(yī)療共同體等)主要是指將相對統(tǒng)一管理體制下不同級別、不同性質或者不同管理體制、不同隸屬關系下的大中型醫(yī)療機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行優(yōu)化整合，形成統(tǒng)一規(guī)范管理的服務模式，達到集預防保健、衛(wèi)生服務、醫(yī)療救治全程服務一體化。也可以簡單理解為以管理技術或資產為紐帶，以二三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)絡基層醫(yī)療機構共同構成的橫向或縱向聯(lián)合體。構建醫(yī)療聯(lián)合體的目的主要有三個，即較快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務水平、建立分級醫(yī)療和控制費用的服務鏈，以及政府加強對醫(yī)療機構間合作的宏觀引導和調控。從狹義上理解，如果僅僅是一般形式上的技術合作或對口支援，則不宜劃入醫(yī)療聯(lián)合體范疇。

醫(yī)療聯(lián)合體按照組成機構的層級可以分為橫向和縱向醫(yī)療聯(lián)合體；按照組成機構之間的關系可以分為緊密型和松散型醫(yī)療聯(lián)合體。目前各地涌現出來的主要形式有：醫(yī)療集團模式：若干醫(yī)院通過合理配置管理、技術、資本等要素，發(fā)揮品牌效應和資源聚集優(yōu)勢，相互結合而組成的聯(lián)合體；醫(yī)院托管模式：在機構性質不變、隸屬關系不變、人員身份不變、職責不變，同時保持各級政府財政投入和相關政策不變的前提下，將基層醫(yī)療機構的行政、人事調配權和經營管理決策權進行委托管理；資產重組模式：以資產為紐帶，由多家醫(yī)療機構橫向或縱向、不分醫(yī)院級別和?？贫M行的全方位并購、聯(lián)合，實行一體化管理；醫(yī)療協(xié)作模式：醫(yī)院之間以協(xié)議或契約的方式明確權利和義務，建立協(xié)作經營關系。此外，還有其他模式，如院辦院管模式：由公立醫(yī)院作為法人機構直接舉辦各類分院；民營模式：由社會資本直接舉辦醫(yī)院，或參與公立醫(yī)院轉制、重組等。

從實踐經驗來看，做好醫(yī)療聯(lián)合體有六個關鍵點，即：成員單位目標取向一致且責權利清晰化、相對統(tǒng)一的利益主體、相對統(tǒng)一的管理體制、相對規(guī)整的資源布局、相對完善的醫(yī)保及配套政策、相對專業(yè)的管理人員。

(來源：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網站)