張曉莉，牛國(guó)輝，杜開(kāi)先，徐發(fā)林，韓 瑞，賈天明

先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良(congenital muscular dystrophy,CMD)是一組異質(zhì)性遺傳性神經(jīng)肌肉病，該疾病的分型有十余種，多以不同的致病基因?yàn)橹?，其中的先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良1A型(merosin-deficient congenital muscular dystrophy，MDC1A)與編碼laminin-α2(又稱(chēng)merosin)的LAMA2基因突變有關(guān)，又稱(chēng)Merosin缺陷型，占總CMD的30%～40%，但該型在歐洲常見(jiàn)，我國(guó)報(bào)道很少，迄今國(guó)內(nèi)共報(bào)道13例，僅3例有基因診斷[1-3]。現(xiàn)報(bào)道我院收治的2例MDC1A患兒，并結(jié)合國(guó)內(nèi)報(bào)道的13例患兒做一總結(jié)，研究顱腦磁共振成像(MRI)和基因檢測(cè)診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料 先證者1，女，8月齡，因下肢無(wú)力于2013-07-16就診。系第1胎第1產(chǎn)，足月順生，無(wú)窒息。4月齡時(shí)發(fā)現(xiàn)扶站下肢不支撐，未行治療，8月齡仍不能扶站，遂來(lái)我院就診。查體：智能、語(yǔ)言正常，豎頭穩(wěn)，雙手抓物靈活，可獨(dú)坐，扶站下肢不支撐，膝腱反射消失，雙下肢肌張力低，肌力4級(jí)，肌容積正常，上肢肌力正常。既往未曾治療，家族史無(wú)特殊。查肌酸激酶(CK)2 500 U/L。肌電圖示肌源性損害。顱腦MRI示腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(見(jiàn)圖1)。診斷MDC1A。提取外周抗凝血4 ml，送康旭醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所通過(guò)二代測(cè)序法進(jìn)行基因檢測(cè)，并通過(guò)一代測(cè)序法進(jìn)行驗(yàn)證，LAMA2基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)復(fù)合雜合突變，一個(gè)是無(wú)義突變c.4048C>T(p.Arg1350*)，一個(gè)是移碼突變c.457-458insT(p.Ile153fs),均為雜合突變(見(jiàn)圖2)。

圖1 先證者1顱腦MRI示腦白質(zhì)廣泛融合性脫髓鞘病變

Figure1 The brain MRI of proband 1 showing widely distributed fusion of white matter demyelination

注：A圖為無(wú)義突變，編碼區(qū)第4048號(hào)堿基由C變?yōu)門(mén)，導(dǎo)致本該編碼精氨酸的1350號(hào)密碼子變?yōu)榻K止密碼子；B圖為移碼突變，在編碼區(qū)457號(hào)堿基和458號(hào)堿基之間插入了T，導(dǎo)致第153號(hào)密碼子后發(fā)生移碼變異

圖2 先證者1 LAMA2基因測(cè)序圖

Figure2 LAMA2-gene sequencing diagram of proband 1

先證者2，男，3歲4月，因發(fā)育落后，下肢無(wú)力，不會(huì)獨(dú)站，遂于2013-10-25就診。系第1胎第1產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量2 800 g，生后哭聲稍低，無(wú)窒息搶救史。運(yùn)動(dòng)發(fā)育史：9個(gè)月時(shí)翻身，1歲會(huì)坐，現(xiàn)不會(huì)獨(dú)站。查體：語(yǔ)言表達(dá)良好，智力正常，可獨(dú)坐，不能站立，上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，雙膝反射及跟腱反射消失，雙足輕度內(nèi)翻，無(wú)明顯肌肉萎縮，四肢肌張力低下，以下肢明顯。肌電圖提示：神經(jīng)肌肉混合性損害，CK 1 041 U/L，顱腦MRI示雙側(cè)腦室前角旁、體旁及后角旁對(duì)稱(chēng)性異常信號(hào)(見(jiàn)圖3)。診斷MDC1A。

1.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 通過(guò)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“肌營(yíng)養(yǎng)不良”和“先天性”為檢索詞在題名或關(guān)鍵詞中檢索2013年12月以前發(fā)表的中文學(xué)術(shù)期刊，并在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中查到中國(guó)人發(fā)表的先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良文獻(xiàn)1篇，通過(guò)閱讀全文，從中篩選出符合MDC1A的病例，共9 篇文獻(xiàn)，13例患兒，結(jié)合本院的2例患兒，共15例，做一綜合分析。

圖3 先證者2顱腦MRI示側(cè)腦室前角、體部、后角旁均可見(jiàn)融合性脫髓鞘病變

Figure3 The brain MRI of proband 2 showing the integration of demyelination in the front horn,the body and beside the posteior horn of lateral ventricle

2 結(jié)果

15例患兒中運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后15例，CK升高14例，顱腦MRI彌漫性白質(zhì)異常信號(hào) 14例，智力正常13例，腱反射消失13例(2例未描述)，肌電圖檢查11例均顯示肌源性損害，并周?chē)窠?jīng)損害2例，病理檢查9例均為肌營(yíng)養(yǎng)不良改變；基因檢測(cè)4例，均發(fā)現(xiàn)LAMA2基因突變，其中2例為純合突變，2例為復(fù)合雜合突變(見(jiàn)表1)。

3 討論

MDC1A是最常見(jiàn)的CMD，歐美多見(jiàn)，我國(guó)罕見(jiàn)，目前報(bào)道共13例(其中臨床診斷2例，病理診斷8例，基因診斷3例)，其確診目前主要依靠肌活檢，但此檢查方法多數(shù)醫(yī)院不能進(jìn)行。本研究通過(guò)對(duì)15例患兒共同特點(diǎn)的分析發(fā)現(xiàn)，顱腦MRI在診斷上具有特異性，而進(jìn)一步基因檢測(cè)可以確診并可以指導(dǎo)產(chǎn)前診斷。

3.1 臨床特點(diǎn) 回顧國(guó)內(nèi)既往的病例報(bào)道和本文的2例共15例MDC1A患兒發(fā)現(xiàn)，所有病例在生后6個(gè)月內(nèi)起病，生后早期即表現(xiàn)出明顯的肌張力低下，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，以端坐延遲(13/15)、不能扶站就診者居多，最大獲得運(yùn)動(dòng)功能多為獨(dú)坐(13/15),僅2例獲得行走能力，但為肌病步態(tài)。體格檢查除發(fā)現(xiàn)肌張力低下、運(yùn)動(dòng)落后，均可見(jiàn)腱反射消失(13/13,2例未描述)，此與中樞性疾病所導(dǎo)致的肌張力低下和發(fā)育落后不同。

血清學(xué)檢查見(jiàn)CK水平明顯升高，數(shù)倍至數(shù)十倍升高，但無(wú)臨床心肌受損的表現(xiàn)。本組患兒中CK最高達(dá)9 640 U/L。本病患兒肌電圖檢查主要呈肌源性損害(11/11)，部分同時(shí)存在周?chē)窠?jīng)損害(病例12和15)，因?yàn)閙erosin蛋白除了存在于橫紋肌細(xì)胞的基底膜外，在腦血管基底膜、發(fā)育中的白質(zhì)纖維束均有表達(dá)，還存在于施旺細(xì)胞的基底膜，因此周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)也可受累，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢[10],本文先證者2肌電圖檢查即發(fā)現(xiàn)脛后、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺(jué)傳導(dǎo)未見(jiàn)異常。肌肉活檢9例均呈肌營(yíng)養(yǎng)不良改變，表現(xiàn)為肌纖維的壞死、再生，肌間纖維結(jié)締組織增加，還有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，用特異性抗體行免疫組織化學(xué)染色顯示merosin染色陰性，提示merosin蛋白缺失。merosin蛋白是層黏連蛋白-2的3個(gè)亞單位之一，參與細(xì)胞間的識(shí)別、細(xì)胞分化、塑形和遷移等，merosin缺乏可造成細(xì)胞骨架與細(xì)胞外基質(zhì)的連接破壞，導(dǎo)致肌纖維變性、壞死。

3.2 顱腦MRI改變 MDC1A患兒多無(wú)明顯的認(rèn)知功能障礙(15例中僅2例智力稍差，余均正常)，但常規(guī)行顱腦MRI檢查均可見(jiàn)腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良改變(15例患兒中有1例未描述顱腦MRI改變，其余14例均有該特異性改變)，與常見(jiàn)的腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良均有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙不同。這些腦白質(zhì)病變的特點(diǎn)均為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，多為彌漫性白質(zhì)異常，側(cè)腦室旁白質(zhì)和皮質(zhì)下均可見(jiàn)到。既往認(rèn)為merosin陰性患兒僅有腦白質(zhì)的病變，近年來(lái)也有小腦、腦干發(fā)育不良的報(bào)道[11]。本文2例患兒顱腦MRI均表現(xiàn)為側(cè)腦室前角、體部、后角旁廣泛融合性脫髓鞘改變，未見(jiàn)小腦和腦干的異常。此種特征性的改變有助于本病的診斷，其病理學(xué)機(jī)制尚不清楚。

表1 15例MDC1A患兒的臨床資料

注：*為本文病例，-為無(wú)此項(xiàng)；CK=肌酸激酶

因此,本文認(rèn)為對(duì)因肢體無(wú)力就診的患兒，若發(fā)現(xiàn)激酶譜明顯升高，肌電圖提示肌源性損傷改變，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行顱腦MRI的檢查，若存在腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的改變，應(yīng)高度考慮MDC1A。

3.3 基因改變 MDC1A由LAMA2基因突變所致,基因定位在6q22-23,含65個(gè)外顯子,突變覆蓋9 500 bp的編碼序列。突變類(lèi)型包括無(wú)義、錯(cuò)義、缺失、重復(fù)以及剪接位點(diǎn)的改變。近些年歐美對(duì)其基因突變的類(lèi)型做了大量的研究。2008年Oliveira等[12]對(duì)來(lái)自于葡萄牙、西班牙、瑞士等國(guó)家的26例患兒進(jìn)行基因分析，發(fā)現(xiàn)18種基因突變；2010年Geranmayeh等[13]對(duì)51例患兒進(jìn)行基因分析，發(fā)現(xiàn)44種基因的突變類(lèi)型。由于遺傳異質(zhì)性的存在，同一種突變類(lèi)型臨床表現(xiàn)可以相差甚遠(yuǎn)[14],其不同突變類(lèi)型與表型的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。

本文先證者1進(jìn)行LAMA2基因檢測(cè)，因LAMA2基因龐大，突變類(lèi)型多樣，直接測(cè)序費(fèi)用高，本研究采用二代測(cè)序法，結(jié)果在LAMA2基因上發(fā)現(xiàn)2個(gè)位點(diǎn)的雜合突變，一個(gè)為無(wú)義突變，致病性之前已有報(bào)道[13]，編碼區(qū)第4048號(hào)堿基由C變?yōu)門(mén)，導(dǎo)致本該編碼精氨酸的1350號(hào)密碼子變?yōu)榻K止密碼子；第二個(gè)突變?yōu)橐拼a突變，在編碼區(qū)457號(hào)堿基和458號(hào)堿基之間插入了T，導(dǎo)致第153號(hào)密碼子后發(fā)生移碼變異，為國(guó)際上尚未報(bào)道的新發(fā)突變。本例發(fā)現(xiàn)的基因突變雖不是等位基因的兩個(gè)相同位點(diǎn)上發(fā)生的純合突變，但兩個(gè)雜合突變均發(fā)生在LAMA2基因，且均為致病性突變，可以導(dǎo)致發(fā)生MDC1A的表型。本例因故未能對(duì)先證者父母進(jìn)行基因檢測(cè)，因先證者父母表型正常，MDC1A為常染色體隱性遺傳，推測(cè)此兩個(gè)突變分別來(lái)自父親、母親，即其父母分別各攜帶一個(gè)雜合突變而不致病，符合常染色體隱性遺傳的規(guī)律。這種遺傳方式既往曾有報(bào)道[3]。

15例患兒中有4例進(jìn)行基因檢測(cè)，均發(fā)現(xiàn)LAMA2基因突變，其中2例為純合突變，2例為復(fù)合雜合突變，均符合常染色體隱性遺傳的規(guī)律。說(shuō)明基因檢測(cè)對(duì)該病診斷具有確定意義。

該病目前無(wú)特效治療，臨床只能給予對(duì)癥處理，改善功能緩解病情進(jìn)展。有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究近年來(lái)較多，如應(yīng)用層黏連蛋白111[15]、血管緊張素Ⅱ的1型受體拮抗劑[16]、整合素α7[17]等改善病變肌肉的病理結(jié)構(gòu)和提高生存能力，希望不久的將來(lái)能用于臨床，改善患兒的生活質(zhì)量。

MDC1A系罕見(jiàn)病，致死率、致殘率高，肌肉活檢可以用于先證者的診斷，但無(wú)法進(jìn)行產(chǎn)前檢查，因此盡量明確先證者的基因類(lèi)型，指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育、進(jìn)行產(chǎn)前診斷是預(yù)防該病患兒出生的惟一手段。

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