于 蕾，李建國，楊 力

近年來乳腺癌發(fā)病率逐年上升，術(shù)前對乳腺腫塊的良惡性判斷越來越受到臨床及相關(guān)學科的重視，常規(guī)超聲、鉬靶檢查、查體等是常用的檢查方式，但都存在一定的不足之處，于是超聲彈性成像技術(shù)診斷乳腺腫塊的良惡性成為了研究熱點。目前，國內(nèi)外許多學者主要利用良惡性腫塊在超聲彈性成像中顏色的不同及評分進行鑒別，超聲彈性成像基于病灶的硬度判斷病變的良惡性，而二維超聲基于病變的形態(tài)學改變判斷病變的良惡性，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高對乳腺病變的診斷能力[1]。本研究對我院就診的45例乳腺腫塊患者應(yīng)用常規(guī)超聲及超聲彈性成像進行檢查，探討應(yīng)用比值法及面積比法在乳腺良惡性腫塊鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月—2013年6月在北京大學人民醫(yī)院乳腺外科就診的乳腺腫塊女性患者45例為研究對象，共45個病灶，就診原因為自行體檢或醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，發(fā)現(xiàn)腫塊時間2 d～3年，均進行了手術(shù)治療。年齡20～82歲，平均(51.4±14.5)歲。

1.2 儀器與方法 使用GE公司的 Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz，配備彈性成像技術(shù)軟件。首先對乳腺腫塊進行二維超聲檢查，然后在超聲彈性成像模式下檢查，彈性取樣框調(diào)至病變區(qū)域面積的2倍以上，壓力控制在壓力指示條碼均為綠色為宜，頻率以頻率曲線均勻為佳。3次測量彈性應(yīng)變率、應(yīng)變率比值、二維超聲圖像及彈性成像圖像上的腫塊面積，取平均值，最后計算出每個腫塊的彈性應(yīng)變率比值及彈性圖面積與灰階圖的面積比。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果、患者及其家屬的意愿，選擇手術(shù)方式及手術(shù)范圍：基本原則是良性腫塊采取局部切除；惡性腫塊視腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者則采用改良根治術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者采取改良根治術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理檢查結(jié)果 45個乳腺腫塊中良性腫塊17個，其中乳腺增生8個，纖維腺瘤7個，導管內(nèi)乳頭狀瘤2個；惡性腫塊28個，其中浸潤性導管癌21個，導管原位癌7個。

2.2 乳腺腫塊超聲彈性成像表現(xiàn) 超聲彈性成像顯示，乳腺良性腫塊主要以紅色或紅綠色相間為主，腫塊較大，邊界不清(見圖1、2)；乳腺惡性腫塊以藍色為主。

2.3 良性和惡性乳腺腫塊應(yīng)變率比值和面積比比較 良性和惡性乳腺腫塊應(yīng)變率比值和面積比比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.4 比值法診斷乳腺惡性腫塊的結(jié)果 彈性成像比值法診斷乳腺惡性腫塊的靈敏度為64.3%，特異度為82.4%，最佳截點為2.78，ROC曲線下面積為0.77(見圖3)。

2.5 面積比法診斷乳腺惡性腫塊的結(jié)果 彈性成像面積比法診斷乳腺惡性腫塊的靈敏度為46.4%，特異度為94.1%，最佳截點為1.95，ROC曲線下面積為0.70(見圖4)。

Table1 Comparison of strain ratio and area ratio of benign and malignant breast masses

例數(shù)應(yīng)變率比值面積比良性172.16±1.001.48±0.34惡性283.28±1.241.88±0.65t值3.1572.305P值0.0030.026

圖1 腫塊較大，邊界不清，彈性成像應(yīng)變率比值較大，手術(shù)病理證實為乳腺增生

Figure1 The mass was large,the boundary was unclear,elastography strain ratio is higher,and breast hyperplasia was diagnosed by patholog

圖2 彈性應(yīng)變率比值較高,但面積比法數(shù)值較低,手術(shù)病理證實為乳腺纖維腺瘤

Figure2 Elastic strain ratio is high,but the area ratio is low,and breast fibroadenoma was diagnosed by pathology

圖3 比值法診斷乳腺惡性腫塊的ROC曲線

Figure3 ROC curve of ratio method in the diagnosis of breast malignant tumor

圖4 面積比法診斷乳腺惡性腫塊的ROC曲線

Figure4 ROC curve of area ratio method in the diagnosis of breast malignant tumor

3 討論

乳腺疾病尤其是乳腺癌，近幾年發(fā)病率逐年升高，我國的發(fā)病率雖不及歐美國家，但與以往相比，無論在城市和農(nóng)村人群中均已明顯上升[2],所以對于乳腺癌的診斷也提出了更高的要求,常規(guī)超聲檢查是乳腺疾病最常用的檢查手段,但有其局限性,1991年Ophir等[3]提出了超聲彈性成像的概念,到2004年出現(xiàn)了在超聲儀器上可以使用的軟件。生物組織的彈性很大程度取決于組織的構(gòu)成成分及各成分所占的比例，和良性乳腺疾病相比，乳腺癌的硬度較高，活動度較差，超聲彈性成像正是利用了這一組織的基本力學屬性，為診斷提供了新的信息和途徑。

以往超聲彈性成像對于乳腺癌的研究大多使用評分法，評分法對于乳腺腫塊的良惡性鑒別具有一定的診斷價值，但由于彈性聲像圖表現(xiàn)的復雜性和多樣性，使同一張圖像，不同醫(yī)師可能給出不同評分，主觀性較大，造成較多的誤診和漏診，此外，評分法標準的不完善，也是造成誤診的原因[4]。針對這些因素的影響，智慧等[5]提出了應(yīng)用應(yīng)變率比值來反映乳腺良惡性腫塊的軟硬度較為客觀。彈性成像比值法是通過測定病灶區(qū)與正常乳腺組織的應(yīng)變率比值來反映乳腺腫塊的硬度，是一種以具體數(shù)值形式半定量評估組織相對硬度，從而判斷其良惡性的新方法[6]。本研究首先采用彈性成像比值法評價乳腺腫塊的良惡性，診斷乳腺癌的靈敏度為64.3%，特異度為82.4%，利用ROC曲線計算出診斷乳腺惡性腫塊的最佳截點是2.78。術(shù)前2例患者的常規(guī)超聲圖像顯示腫塊較小，直徑小于1 cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，考慮良性病變，但彈性應(yīng)變率比值為3.97，懷疑為惡性腫塊，手術(shù)病理為浸潤性導管癌，因此，即使常規(guī)超聲表現(xiàn)為類似良性病灶特征的惡性病灶，超聲彈性成像通過了解病灶的彈性力學特征可有效反映病灶內(nèi)部的病理改變，從而提高其診斷準確性[7-8],說明對于乳腺小病灶的良惡性判斷，彈性應(yīng)變率比值有一定的應(yīng)用價值。術(shù)前超聲彈性成像檢查時，有1例乳腺增生患者應(yīng)變率比值較高，并且沒有明確的邊界，懷疑為惡性，但術(shù)后病理證實為乳腺增生，考慮長期乳腺增生使得腺體及腫塊內(nèi)纖維結(jié)締組織增加，從而硬度增加，導致誤診。另有2例浸潤性導管癌應(yīng)變率比值較低，這2個病灶內(nèi)部回聲均不均勻，有液化壞死，從而使腫塊整體彈性應(yīng)變率降低，導致誤診?？梢姀椥猿上癖戎捣ㄍ瑯哟嬖谝欢ǖ脑\斷誤差，因為乳腺腫塊病理成分的多樣性，已有許多報道指出病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化、出血、機化等情況時可能導致硬度發(fā)生相應(yīng)的變化，造成彈性成像診斷的錯誤[9]。

超聲彈性成像的面積是診斷實質(zhì)性腫瘤良惡性較好的指標[10-11]。面積比法基于乳腺惡性腫塊向周圍組織浸潤，而病灶增大的部分可能就是灰階超聲難以顯示的乳腺癌浸潤部分，浸潤部分的硬度和周圍正常乳腺組織相比有差異，故在彈性成像圖上有所體現(xiàn)。本研究面積比法診斷乳腺惡性腫塊的靈敏度為46.4%，特異度為94.1%，最佳截點1.95，與既往朱慶莉等[12]的研究接近(靈敏度55.8%，特異度96.9%)。靈敏度較低，考慮可能是因為大部分彈性成像面積增大的患者為浸潤性癌，其他類型的腫塊面積增大不明顯，因此使用這個測值判斷腫塊良惡性的靈敏度低。有1例患者術(shù)前應(yīng)變率比值較高，考慮惡性，但面積比值低，考慮良性，術(shù)后病理為乳腺纖維腺瘤。許多纖維腺瘤的內(nèi)部成分中纖維組織較多，硬度高，故應(yīng)變率比值增大，但不會對周圍組織浸潤，所以彈性面積與灰階超聲相比不會差距很大。另在彈性成像比值法中誤診的2例惡性患者，因為內(nèi)部存在液化壞死，導致應(yīng)變率比值較低，但在面積比法中，比值較大，為2.31，術(shù)后病理均為浸潤性導管癌，可見面積比法是彈性成像比值法很好的補充。那么是否可以根據(jù)面積比法來判斷腫塊的浸潤程度，從而判斷其預(yù)后，目前還沒有定論，有待進一步研究。

通常情況下，惡性腫瘤是良性腫瘤硬度的2～3倍[13-14]。所以，超聲彈性成像技術(shù)能以較簡便的方式對乳腺良惡性腫塊進行鑒別診斷，但每種方法均有其局限性，要綜合分析，靈活判斷，減少誤診率和漏診率。

1 趙巧玲，李芬，盛秋.超聲彈性成像、鉬靶X線攝影評估絕經(jīng)后婦女小劑量激素補充治療對乳腺的影響[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2012,28(11):991-994.

2 吳寧.乳腺癌的影像診斷:流行病學變化帶來的挑戰(zhàn)以及目前的形勢和任務(wù)[J].中華放射學雜志,2006,40(4):341-343.

3 Ophir J,Céspedes I,Ponnekanti H,et al.Elastography:a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissue[J].Ultrason Imaging,1991,13(2):111-134.

4 黃巧燕，蔡石蘭，黃毅鋒.超聲彈性成像比值法與評分法對乳腺實性腫塊的診斷價值的比較[J].廣西醫(yī)學,2012,34(7):895-896.

5 智慧，肖曉云，楊海云，等.彈性應(yīng)變率比值在乳腺實性腫物良惡性鑒別診斷中的價值初探[J].中華超聲影像學雜志,2009,18(7):589-591.

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10 井茹芳，李春伶，侯海軍，等.探討超聲彈性成像對乳腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的應(yīng)用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2012,28(9)：847-849.

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