姜 山，吳映輝，劉 欣，徐 俊，向 強

表1 兩組患兒一般情況比較

注：ASA=美國麻醉師協(xié)會；*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

聲帶息肉是引起小兒聲音嘶啞的常見疾病之一[1]，其治療以手術(shù)治療最常見，如直間接喉鏡、纖維喉鏡及支撐喉鏡下手術(shù)等[2]。而支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)更是目前廣泛開展的治療小兒聲帶息肉的首選方法，其手術(shù)時間短、肌松要求高、手術(shù)部位與麻醉共用通氣道，因此對麻醉要求高，尤其對呼吸道的管理尤為重要。本研究選擇并觀察加強型氣管導(dǎo)管在小兒支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)中的應(yīng)用，為此類麻醉提供相關(guān)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會討論并認可,選擇2012年6—12月氣管插管全身麻醉下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的患兒60例為研究對象，其中男38例，女22例；年齡4～10歲；息肉大小均<0.3 cm；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除循環(huán)系統(tǒng)疾病及困難氣道的患兒。按照抽簽法將患兒隨機均分為兩組，加強型氣管導(dǎo)管組(A組)30例和普通型氣管導(dǎo)管組(B組)30例，兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。麻醉前均簽署知情同意書。

1.2 方法 A組插入適當(dāng)型號導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)加強型氣管導(dǎo)管；B組插入適當(dāng)型號ID普通型氣管導(dǎo)管(因手術(shù)操作需要，兩組患兒氣管導(dǎo)管的選擇公式：ID=年齡/4+4基礎(chǔ)上減少0.5 mm)。兩組患兒術(shù)前均常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg(總劑量不超過0.5 mg)。入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈輸液通道，面罩吸氧(3 L/min)，進行無創(chuàng)血壓、動脈血氧飽和度(SpO2)、心電圖、呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)、氣道壓監(jiān)測。兩組誘導(dǎo)給予咪達唑侖0.1 mg/kg，芬太尼1 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨1.5 mg/kg，予肌松劑1.5～2.0 min后行經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管，插管成功后套囊充氣、導(dǎo)管接麻醉機控制呼吸，氧流量維持2.0 L/min，調(diào)節(jié)潮氣量8～10 ml/kg、呼吸頻率15～20次/min。術(shù)中2%～3%七氟醚維持麻醉。若插管時一次不成功者予以面罩加壓給氧2 min后再次插管，插管總次數(shù)不超過3次(兩組患兒都沒有出現(xiàn)插管次數(shù)達3次才成功的患兒)。

1.3 觀察與記錄 觀察和記錄插管前、插管后2 min的心率及平均動脈壓(MAP)，同時觀察手術(shù)過程中兩組患兒氣道阻力、SpO2、PetCO2的變化以及插管時間(min)、一次插管成功率(%)、導(dǎo)管折疊和移位發(fā)生率(%)，若術(shù)中患兒出現(xiàn)導(dǎo)管折疊、移位、氣道梗阻，立即予以處理(如停止手術(shù)操作、調(diào)整氣管導(dǎo)管等)直至通氣指標(biāo)達到正常。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率及MAP比較 A組與B組插管前及插管后2 min心率及MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組患兒術(shù)中氣道阻力、SpO2、PetCO2比較 A組患兒術(shù)中氣道阻力低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒術(shù)中SpO2、PetCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。術(shù)中A組無一例患兒出現(xiàn)氣道梗阻，而B組有5例患兒出現(xiàn)氣道梗阻〔表現(xiàn)為氣道壓>30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，SpO2下降，PetCO2>50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕，在予以停止手術(shù)操作、調(diào)整支撐喉鏡及氣管導(dǎo)管后緩解。

2.3 兩組插管時間、一次插管成功率及導(dǎo)管折疊和移位發(fā)生率比較 兩組插管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組一次插管成功率高于B組，導(dǎo)管折疊和移位發(fā)生率低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

聲帶息肉是臨床常見疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，治療以手術(shù)為主[3]，臨床常用方式為支撐喉鏡或支撐喉顯微鏡下聲帶息肉摘除[4-5]。在小兒聲帶息肉治療主要以支撐喉鏡下手術(shù)為主，麻醉方法多以氣管插管全身麻醉為主。而在此類術(shù)中手術(shù)部位與麻醉共用同一個通氣道，對麻醉要求較高，需要在滿足手術(shù)操作的同時又保證良好的氣道通暢，因此選用合適的氣管導(dǎo)管顯得尤為重要。本研究應(yīng)用加強型氣管導(dǎo)管行小兒支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)發(fā)現(xiàn)，B組患兒使用普通型氣管導(dǎo)管，術(shù)中氣道阻力高于A組，而且導(dǎo)管無鋼絲支撐，易扭曲、折疊、移位，其發(fā)生率高達23.3%，從而影響氣體交換，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣道梗阻，導(dǎo)致缺氧和/或CO2蓄積，麻醉風(fēng)險較高，同時需要麻醉醫(yī)生術(shù)中及時對上述情況做出調(diào)整，對手術(shù)操作影響較大。而A組患兒使用加強型氣管導(dǎo)管，其質(zhì)地軟韌,可塑性強,插管時使用較硬的氣管導(dǎo)管管芯,且在涂有潤滑石蠟油時,比普通氣管導(dǎo)管更易送入聲門[6]，而術(shù)中導(dǎo)管更未發(fā)生移位、折疊，在保證有效氣道通暢、足夠氣體交換、避免缺氧及CO2蓄積的同時，也方便了麻醉醫(yī)師術(shù)中對患兒的觀察和管理，而對手術(shù)操作影響甚微。此外，兩組插管時間相似但A組一次插管成功率高于B組，這是由于普通型氣管導(dǎo)管質(zhì)地堅硬，可塑性差，聯(lián)合管芯使用時不易塑性，若不使用管芯，在發(fā)生插管困難時即使涂抹潤滑石蠟油也不易一次成功。雖然聲帶息肉患兒插管成功率會受到聲帶息肉大小的影響，但本研究中的患兒聲帶息肉大小<0.3 cm,在臨床操作中對氣管插管多不會造成影響。此外本研究中插管前后血流動力學(xué)指標(biāo)的變化幅度兩組患兒無差異,可能也與氣管導(dǎo)管不同類型插入時對氣管刺激的不同影響相對較小有關(guān)[7]。

Table2 Comparison of HR and MAP before and after tracheal intubation between two groups

組別例數(shù)心率(次/min)插管前插管后2minMAP(mmHg)插管前插管后2minA組30108±8116±871±1066±10B組30111±10116±1070±1068±8t值1.7251.7291.2731.276P值>0.05>0.05>0.05>0.05

注：MAP=平均動脈壓

Table3 Comparison of airway resistance, SpO2and PetCO2between two groups

組別例數(shù)氣道阻力(cmH2O)SpO2(mmHg)PetCO2(mmHg)A組3013.1±1.299.6±0.533.6±2.5B組3018.3±1.799.0±0.935.2±2.7t值5.2630.6231.032P值<0.05>0.05>0.05

注：SpO2=動脈血氧飽和度，PetCO2=呼吸末二氧化碳分壓

表4 兩組插管時間、一次插管成功率及導(dǎo)管折疊和移位發(fā)生率比較

Table4 Comparison of intubation time, successful rate of intubation and rate of catheter folding, displacement between two groups

組別例數(shù)插管時間(s)一次插管成功率〔n(%)〕導(dǎo)管折疊和移位〔n(%)〕A組308.2±1.128(93.3)0B組309.1±1.324(80.0)7(23.3)檢驗統(tǒng)計量值0.849*2.6844.440P值>0.05<0.05<0.05

注：*為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值

聲帶息肉摘除術(shù)中持續(xù)支撐喉鏡的置入會引發(fā)迷走神經(jīng)興奮，對患兒循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定產(chǎn)生極大的干擾[8-9],同時手術(shù)操作等可引發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，造成機體高代謝、高氧耗，對患兒造成潛在的生命威脅。因此，臨床中對小兒聲帶息肉手術(shù)的麻醉以氣管插管全身麻醉較為安全，既達到理想的麻醉深度，又保持循環(huán)穩(wěn)定、消除患兒的恐懼心理，同時避免手術(shù)操作造成的氣道堵塞(如撕脫息肉等)。但支撐喉鏡在置入時和術(shù)中極易壓迫氣管導(dǎo)管造成導(dǎo)管折疊和移位，臨床表現(xiàn)為氣道壓增高、PetCO2升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣道梗阻、SpO2下降，因此需密切觀察氣道壓力及PetCO2的變化，防止支撐喉鏡壓迫氣管導(dǎo)管[10]。普通聚氯乙烯(PVC)氣管導(dǎo)管質(zhì)地較硬,可塑性差，呈“C”型，對患兒氣道刺激和傷害較大,管腔也易折閉,導(dǎo)致通氣障礙；而加強型氣管導(dǎo)管采用硅膠材料制作，質(zhì)軟且韌，尖端呈半球形，管壁帶有螺旋鋼絲加強，聯(lián)合管芯使用時可多方向彎曲[11]，在插入氣道時，可順著氣道的解剖彎曲而彎曲，縮短插管時間，極大提高一次插管成功率，既減少對患兒氣道的損傷，又避免因?qū)Ч苷郫B和移位引起的氣道梗阻[12]。

綜上所述，與普通型氣管導(dǎo)管相比，選用加強型氣管導(dǎo)管可明顯提高一次插管成功率，同時減少術(shù)中導(dǎo)管折疊和移位的發(fā)生率，避免氣道梗阻發(fā)生，更適合小兒支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的需要，可在小兒支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)中廣泛應(yīng)用。

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9 謝紹欣，溫富春.內(nèi)鏡支撐喉鏡治療聲帶良性增生性病變115例臨床分析[J].疑難病雜志，2011，10(11)：857.

10 徐魯峰.支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的麻醉體會[J].實用醫(yī)藥雜志，2009，26(2):38.

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12 李文建，鐘慶，鄔瑞剛,等.加強型與普通型氣管導(dǎo)管在纖維支氣管鏡經(jīng)鼻氣管插管中的對比[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(5):14-16.