孟舒靜 丁 乾 尚承煒 耿鳳燕

（河北省保定市第二中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，保定，072750）

電針配合運(yùn)動(dòng)療法治療臂叢神經(jīng)損傷105例臨床觀察

孟舒靜 丁 乾 尚承煒 耿鳳燕

（河北省保定市第二中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，保定，072750）

目的：觀察單一運(yùn)動(dòng)療法、電針配合運(yùn)動(dòng)療法治療臂叢神經(jīng)損傷臨床療效，并對(duì)比兩者療效差異。方法：選取2009年10月至2013年10在我院住院臂叢神經(jīng)損傷患者208例，隨機(jī)分成對(duì)照組（n＝103）和治療組（n＝105）。對(duì)照組采用口服彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)加運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行康復(fù)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用電針治療。治療三個(gè)月后進(jìn)行觀察，統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：對(duì)照組總有效率91.27%，治療組總有效率99.1%，在神經(jīng)功能損傷恢復(fù)、臨床療效等方面，2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：電針配合運(yùn)動(dòng)療法治療臂叢神經(jīng)損傷療效肯定，值得臨床推廣和進(jìn)一步研究。

臂叢神經(jīng)損傷；電針；運(yùn)動(dòng)療法

臂叢神經(jīng)損傷是一種嚴(yán)重的可致殘的周?chē)窠?jīng)損傷疾病，可導(dǎo)致患者上肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙甚至喪失[1]，且預(yù)后差，對(duì)患者及家屬造成極大心理、經(jīng)濟(jì)、生活上的負(fù)擔(dān)。本病是公認(rèn)的較難治療疾病，目前單一治療方法的效果均欠佳，因此研究一種有效治療本病方法成為很多近年來(lái)本專(zhuān)業(yè)學(xué)者努力方向。自從1962年Moe等人引進(jìn)“功能性電刺激”概念即神經(jīng)肌肉電刺激用于刺激失神經(jīng)支配的肌肉，以幫助完成功能鍛煉以來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多專(zhuān)家進(jìn)行了這方面的研究并取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步[2]。我們?cè)?009年10月至2013年10月運(yùn)用電針配合運(yùn)動(dòng)療法治療臂叢神經(jīng)損傷患者105例，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年1月在我科住院的臂叢神經(jīng)損傷患者208例，隨機(jī)分成對(duì)照組（n＝103）及治療組（n＝105）。其中對(duì)照組男性72例，女性31例；年齡26～52歲，平均年齡（33.57± 2.19）歲；病程為10～90 d，平均病程（37.52±2.18）d；上臂叢神經(jīng)損傷62例，下臂叢神經(jīng)損傷28例，全臂叢神經(jīng)損傷13例；骨折傷69例，銳器傷19例，牽拉傷10例，手術(shù)損傷5例；治療組男性75例，女性32例；年齡23～55歲，平均年齡為（35.66±2.47）歲；病程為8 d～86 d，平均病程為（38.26±2.85）d；上臂叢神經(jīng)損傷65例，下臂叢神經(jīng)損傷34例，全臂叢神經(jīng)損傷16例；骨折傷71例，銳器傷15例，牽拉傷12例，手術(shù)損傷7例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者在性別、年齡、病程、受傷部位及病因上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照顧玉東《臂叢神經(jīng)損傷與疾病的診治》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：1）上肢五大神經(jīng)（腋、肌皮、橈、正中和尺神經(jīng)）中任何兩根神經(jīng)同時(shí)損傷均為臂叢神經(jīng)損傷；2）功能明顯受限，肩外展＜90°，腕背伸＜30°；3）肌電圖提示臂叢神經(jīng)損傷。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）伴有嚴(yán)重心、腎、肝功能障礙者；2）意識(shí)不清及精神障礙不能配合者；3）皮膚破損者；4）不能接受本觀察治療方法者；5）年齡小于18歲或大于60歲者；6）妊娠期及哺乳期女性。

2 治療方法

臂叢神經(jīng)損傷按受損部位在神經(jīng)節(jié)以上或以下分為節(jié)前損傷、節(jié)后損傷。節(jié)后損傷按損傷性質(zhì)可給予粘連松解、神經(jīng)減壓、縫合或者神經(jīng)移植術(shù)；節(jié)前損傷則進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)。2組患者在給予相應(yīng)手術(shù)治療后開(kāi)始康復(fù)治療。

對(duì)照組使用彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及電針治療。彌可保0.5 mg，3次/d。選取肩井、肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、后溪、合谷等穴位，并可根據(jù)患者癥狀配少海、內(nèi)關(guān)、列缺、天宗等穴。局部以75%乙醇常規(guī)消毒，持1.5寸毫針針刺穴位，用捻轉(zhuǎn)、提插等手法使穴位局部有酸麻脹等得氣感后連接電針治療儀（上海產(chǎn)G6805－2B），選擇斷續(xù)波，以肌肉出現(xiàn)顫動(dòng)為適宜強(qiáng)度，留針0.5 h，1次/d。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)動(dòng)療法包括被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。1）被動(dòng)訓(xùn)練：由醫(yī)師給患者做各種訓(xùn)練動(dòng)作，訓(xùn)練順序一般為肩外展－外旋－內(nèi)旋－上舉－屈肘－伸肘－前臂旋轉(zhuǎn)（前、后）－屈伸腕關(guān)節(jié)－拇對(duì)掌外展－手指伸展－手指外展。訓(xùn)練動(dòng)作以患者能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，循序漸進(jìn)，不可用力過(guò)猛，避免造成骨折。上述訓(xùn)練動(dòng)作每天鍛煉3次以上，0.5 h/次，每個(gè)動(dòng)作不少于30遍。隨鍛煉時(shí)間的增加每個(gè)月增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)10次。2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者可以想象在醫(yī)師幫助下完成損傷神經(jīng)區(qū)域動(dòng)作，并最大限度完成。并且可以在健側(cè)幫助下完成推皮球等動(dòng)作。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可無(wú)時(shí)間限制，一般從被動(dòng)訓(xùn)練結(jié)束后開(kāi)始，具有隨意性。

2組患者均治療3個(gè)月后進(jìn)行臂叢神經(jīng)功能恢復(fù)情況評(píng)估，并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)關(guān)于上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的方案[4]，對(duì)2組患者康復(fù)治療前及治療3月后進(jìn)行臂叢神經(jīng)損傷功能評(píng)定。合計(jì)總分分級(jí)：優(yōu)13～16分；良：9～12分；可：5～8分；差：1～4分。

參照于兌生編《康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)手冊(cè)》制定療效標(biāo)準(zhǔn)如下：痊愈：肌力、肌肉萎縮完全恢復(fù)正常，上肢及手功能恢復(fù)正常，癥狀、體征均消失；顯效：肌力、肌肉萎縮明顯緩解，上肢及手功能基本恢復(fù)正常，癥狀、體征基本消失；有效：肌力提高1級(jí)以上，肌肉萎縮有所改善，上肢及手功能活動(dòng)有改善；無(wú)效：肌力、肌肉萎縮及上肢、手功能均無(wú)改善[5]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

5.1 2組治療前后功能損傷積分情況對(duì)比 具體見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后功能損傷積分對(duì)比

結(jié)果提示，2組在治療前積分情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后，2組治療后均較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后與對(duì)照組對(duì)比，2組積分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5.2 2組治療后療效情況 具體見(jiàn)表2。

表2 2組治療3月后療效對(duì)比（例，%）

結(jié)果提示：對(duì)照組總有效人數(shù)94例，有效率91.27%，治療組總有效人數(shù)103例，有效率99.1%，2組臨床療效對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

6 討論

臂叢神經(jīng)損傷是一種常見(jiàn)的上肢嚴(yán)重?fù)p傷，具有高致殘率，預(yù)后不理想等特點(diǎn)。臂叢神經(jīng)損傷臨床可分為四型：1）上干型，臨床最常見(jiàn)，約占60%；2）下干型，較少見(jiàn)，約占5%～10%；3）全臂叢型：約為20%～30%；4）束支型，又叫鎖骨下臂叢損傷，不常見(jiàn)，約占5%～10%[6]。肌肉每組動(dòng)作的完成，都需要神經(jīng)系統(tǒng)的指令和調(diào)控，臂叢神經(jīng)損傷后相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙，所以治療上運(yùn)動(dòng)療法對(duì)神經(jīng)的訓(xùn)練即重新鍛煉神經(jīng)系統(tǒng)指令和控制功能，是盡快促進(jìn)臂叢神經(jīng)受損功能恢復(fù)的重要手段。運(yùn)動(dòng)療法是神經(jīng)再生訓(xùn)練的內(nèi)容，它有利于神經(jīng)系統(tǒng)功能的快速恢復(fù)[7]。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)臨床上運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)治療4周以上，大多數(shù)患者可見(jiàn)較顯著療效，并且如果主動(dòng)運(yùn)動(dòng)大于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)功能能得到快速恢復(fù)，從而取得令人滿意療效，因此在患者疾病早期選用運(yùn)動(dòng)療法可以更快的提高患肢肌力，使上肢功能盡早恢復(fù)到實(shí)用階段，提高患者生活自理能力，改善患者生活質(zhì)量[8]。

神經(jīng)的受損后再生速度慢，而效應(yīng)器距神經(jīng)元距離較遠(yuǎn)，在神經(jīng)再生尚未到達(dá)靶器官肌肉前，肌肉已經(jīng)發(fā)生不可逆性萎縮，但是只要不是完全性的神經(jīng)損傷，就不會(huì)完全中斷神經(jīng)對(duì)肌肉的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。雖然這些營(yíng)養(yǎng)因子只能維持肌肉存活，而未能完成肌肉收縮，已經(jīng)足夠保證肌肉細(xì)胞不發(fā)生纖維化，而如果這些肌肉細(xì)胞能獲得足夠神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，就能夠很快恢復(fù)完成收縮動(dòng)作[9]。當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞受損后出現(xiàn)新生電位時(shí)，使用電刺激治療可幫助軸突再生，加速軸突與遠(yuǎn)端效應(yīng)器聯(lián)系的建立，可較快的激活肌肉功能，使肌肉被動(dòng)地、有節(jié)律性收縮，促使神經(jīng)恢復(fù)后立即出現(xiàn)肌肉收縮，改善肌肉及周?chē)貉h(huán)，預(yù)防肌肉萎縮。因此電針在治療臂叢神經(jīng)損傷中起著重要作用，特別在損傷早期，傷后1～3個(gè)月內(nèi)是神經(jīng)修復(fù)的最佳時(shí)期。目前認(rèn)為電刺激對(duì)周?chē)窠?jīng)再生主要有以下作用：1）增加軸突再生數(shù)量；2）增加軸突再生的速度；3）增加運(yùn)動(dòng)軸突與肌肉重建聯(lián)系的數(shù)量；4）加速神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)速度；5）加速神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。有專(zhuān)家認(rèn)為電針確切療效的機(jī)制主要是電針能在2個(gè)電極之間形成穩(wěn)定電場(chǎng)，生物電場(chǎng)是神經(jīng)再生的重要定向因素之一，從而能促進(jìn)受損神經(jīng)的再生與修復(fù)[11]。

也有研究證實(shí)電針配合運(yùn)動(dòng)療法能提高神經(jīng)損傷早期某種氧化酶類(lèi)活性，可以明顯提高損傷中后期酶活性，促進(jìn)肌肉組織的更新和改善組織營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而加快神經(jīng)恢復(fù)速度，提高神經(jīng)恢復(fù)質(zhì)量[12]。某些醫(yī)學(xué)研究證實(shí)針刺穴位可以較好促進(jìn)受損周?chē)窠?jīng)的再生和功能的恢復(fù)，減輕神經(jīng)水腫，鎮(zhèn)痛及促進(jìn)肌力快速恢復(fù)[13]；針刺治療臂叢神經(jīng)損傷4個(gè)療程后，癥狀得到顯著緩解，病變部位感覺(jué)增強(qiáng)，肌力明顯增加，觀察臂叢牽拉反射、擠壓反射基本恢復(fù)[14]；電針能夠顯著改善失神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)代謝和功能失調(diào)，改善神經(jīng)肌肉組織動(dòng)作電位的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及肌肉收縮力，促進(jìn)受損神經(jīng)再生和失神經(jīng)肌肉的神經(jīng)支配功能恢復(fù)[15]；電針選擇斷續(xù)波模式能提高肌肉組織興奮性，增加肌纖維收縮頻率，有利于臂叢神經(jīng)損傷的盡快修復(fù)，配合穴位注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、使損傷的神經(jīng)細(xì)胞有效再生，重建神經(jīng)支配網(wǎng)絡(luò)[16]。

本病屬中醫(yī)“痿證”范疇，指由于臟腑內(nèi)傷、外傷所致精血津液受損，肌肉筋脈失養(yǎng)，以致肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，甚至肌肉萎縮或癱瘓的一種病證。本病所致痿證多因外傷致正氣虧損、氣血不榮、津液輸布不利、氣血瘀滯導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，肌肉馳縱不收而生，以肢體筋脈弛緩無(wú)力、失去活動(dòng)功能為主要臨床表現(xiàn)。治療上，中醫(yī)有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的說(shuō)法，脾主肌肉，且陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，臨床取陽(yáng)明經(jīng)上穴位可益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈，因此我們?cè)陔娽樳x穴上多選用陽(yáng)明經(jīng)穴位，可收調(diào)理脾胃、健脾益氣、清化陽(yáng)明濕熱之功，另外本病外傷后多有瘀血，亦可選活血散瘀，通經(jīng)活絡(luò)之穴位。肩井清泄脾土濕熱，善治肩背痹痛，手臂不舉，頸項(xiàng)強(qiáng)痛等癥；肩髃為手陽(yáng)明與陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴，具有通利關(guān)節(jié)的作用，針刺有通經(jīng)活絡(luò)、疏散風(fēng)熱之效，主治肩臂疼痛，上肢不遂，項(xiàng)痛及肩周炎等癥；臂臑為手陽(yáng)明經(jīng)之交會(huì)穴，手陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣交匯于此穴，可通經(jīng)活絡(luò)，顯著加強(qiáng)氣血運(yùn)行，主治上肢癱瘓或疼痛、肩周炎；曲池是手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴，本穴運(yùn)用廣泛，可健脾益胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血，常用于肩肘關(guān)節(jié)疼痛、上肢癱瘓、麻痹等病證；手三里通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理胃腸，主治肩臂疼痛、上肢麻痹，腰痛，半身不遂等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾?。煌怅P(guān)功用清熱解表，通經(jīng)活絡(luò)，功擅上肢關(guān)節(jié)炎、橈神經(jīng)麻痹、急性腰扭傷、踝關(guān)節(jié)扭傷、落枕等病證；后溪手為太陽(yáng)經(jīng)輸穴，為臂叢神經(jīng)通路，有通經(jīng)活絡(luò)、清心安神的功效，主治肩臂痛、落枕等疾病；合谷為手陽(yáng)明經(jīng)原穴，是陽(yáng)明經(jīng)原氣留止的部位，能調(diào)整人體氣化功能，具有通經(jīng)活絡(luò)之功效，主治手腕、手臂疼痛等癥；少海理氣通絡(luò)，升清降濁，可治肘臂攣痛、肢體痿痹，本穴配后溪有較強(qiáng)舒筋通絡(luò)活血作用，對(duì)手臂顫抖，肘臂疼痛療效較好；內(nèi)關(guān)健脾利濕、理氣止痛，配外關(guān)、曲池等穴對(duì)上肢不遂，手臂震顫等有較好療效；列缺可活血舒經(jīng)通絡(luò)止痛，對(duì)手肘、腕無(wú)力及疼痛，半身不遂有良好療效；天宗可舒筋通絡(luò)，理氣消腫，對(duì)肩胛酸痛、肩周炎、肩背軟組織損傷、肘臂外后側(cè)痛、上肢痿痹等癥療效較佳。穴位處方中手三陽(yáng)經(jīng)穴配合使用，具有利于激發(fā)患者經(jīng)氣運(yùn)行，從而具有較強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)的效果。諸穴配合可共奏活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和氣血之功。

通過(guò)本觀察可以得知，很多研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法及電針治療臂叢神經(jīng)損傷均有顯著療效，但兩者配合運(yùn)用，在癥狀積分及臨床療效上均較單一療法療效更好。因此綜合電針及運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行康復(fù)治療臂叢神經(jīng)損傷療效顯著，是一種值得臨床廣泛運(yùn)用及更深入研究的治療方法。

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（2014－03－16收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

Clinical Observation on Exercise Therapy Combined with E lectroacupuncture for Treatm ent of 105 Cases of Brachial Plexus Injury

Meng Shujing，Ding Qian，Shang Chengwei，Gen Fengyan
（Department of Rehabilitation Medicine of Second Central Hospital of Hebei City in Baoding Province，Baoding 072750，China）

Objective：To observe the therapeutic effect of single exercise therapy and electroacupuncture combined with exercise therapy for treatmentof brachial plexus injury，and compare the effects of the two different therapies.Methods：Two hundred and eight patients with brachial plexus injury admitted in our hospital from October 2009 to October 2013 were random ly divided into control group（n＝103）and treatment group（n＝105）.The control group gave patients oral administration of Methycobal nerve nutrition and exercise rehabilitation therapy，and the treatment group applied electro acupuncture treatment except from the same therapies as the control group. After threemonths of treatment，statistical analysiswas observed.Results：The total effective rate of control group was 91.27%，and the total effective rate of treatment group was 99.1%.In the aspect of neural function damage recovery，the clinical curative effects of two groups showed statistically significant differences（P＜0.05），and the treatment group showed better results than the control group.Conclusion：The curative effect of electroacupuncture combined with exercise therapy for treatmentof brachial plexus injury has definite therapeutic effect，and it isworth the clinical promotion and further research.

Brachial plexus injury；Electroacupuncture；Exercise therapy

R245

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.07.028

2012年度河北省衛(wèi)生廳科技支撐項(xiàng)目

孟舒靜（1970—），女，保定市第二中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)康復(fù)，地址：河北省保定市涿州市范陽(yáng)中路57號(hào)，郵編：072750