楊永麗，施建明，陳俊虎，張 軼，梁蘭萍，柯 行

（1．廣東醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育研究所，2．廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，3．廣東醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，廣東湛江524023）

PBL教學(xué)法對提高醫(yī)學(xué)生批判性思維效果的研究綜述

楊永麗1，施建明1，陳俊虎2，張 軼3，梁蘭萍3，柯 行3

（1．廣東醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育研究所，2．廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，3．廣東醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，廣東湛江524023）

目的：探討PBL教學(xué)法對提高醫(yī)學(xué)生批判性思維的效果，總結(jié)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)法的特征。方法：檢索、分析國內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)。結(jié)果：PBL教學(xué)法是提高醫(yī)學(xué)生批判性思維的有效途徑。結(jié)論：PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生批判性思維的教育中值得推廣借鑒。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）；醫(yī)學(xué)生；批判性思維

批判性思維也稱評判性思維，是指有目的的、自我校準(zhǔn)的判斷，這種判斷表現(xiàn)為解釋，分析，評價，推斷以及對判斷賴以存在的論據(jù)、概念、方法、標(biāo)準(zhǔn)或語境的說明。批判性思維在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的重要性在《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》、《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》等一系列國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)中都得到了前所未有地強(qiáng)調(diào)。我國醫(yī)學(xué)生的批判性思維普遍比西方國家差，西方國家在培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維方面，嘗試了包括合作學(xué)習(xí)、概念圖、邏輯模型、案例論壇等多種教學(xué)方法，其中以PBL的使用最為廣泛。

本研究以批判性思維教育、基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）、醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)教育、護(hù)理為檢索詞，檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)回顧2000年1月-2013年4月的文獻(xiàn)，探討PBL教學(xué)法對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的效果，并對其進(jìn)行特征分析。現(xiàn)按文獻(xiàn)研究類型介紹如下，以期為國內(nèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力提供教學(xué)方法的參考與借鑒。

一、系統(tǒng)評價

系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學(xué)重要的研究方法和最佳證據(jù)的重要來源，被公認(rèn)為是評價臨床療效、制訂臨床指南和規(guī)范的基石。本研究檢索到一篇探討臨床實(shí)習(xí)期間PBL教學(xué)法對醫(yī)學(xué)生批判性思維影響的系統(tǒng)評價，作者采用Joanna Briggs Institute Qualitative Assessment and Review Instrument作為評估與審查工具，共納入5項(xiàng)質(zhì)性研究［1］。該研究表明臨床指導(dǎo)老師的知識、準(zhǔn)備程度及其對PBL教學(xué)法的理解是影響學(xué)生成功與否的主要因素，使用傳統(tǒng)的教學(xué)方法、指導(dǎo)教師缺乏必要的教學(xué)技巧均不能提高學(xué)生批判性思維能力。同時，研究指出在臨床教學(xué)環(huán)境中實(shí)施PBL教學(xué)法存在如下困難：指導(dǎo)教師缺乏對PBL教學(xué)法基本原則的理解和培訓(xùn)；理論授課教師與臨床授課教師之間缺乏信息交流；PBL教學(xué)法未能與臨床實(shí)踐充分結(jié)合；由于醫(yī)療、教學(xué)沖突、倒班制、時間管理等問題導(dǎo)致PBL教學(xué)中學(xué)生的配合性差。該研究在結(jié)論中肯定了PBL教學(xué)法是臨床實(shí)習(xí)環(huán)境中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的有效教學(xué)方法，同時指出PBL教學(xué)法應(yīng)在臨床實(shí)習(xí)中持續(xù)開展，而且臨床教師需要接受相關(guān)培訓(xùn)。

二、隨機(jī)對照研究

Tiwari［2］等人采用兩組時間序列設(shè)計(jì)，以79名護(hù)理本科生為研究對象隨機(jī)分組，對照組39人，實(shí)驗(yàn)組40人。研究歷時兩年，兩組學(xué)生的課程內(nèi)容和課程目標(biāo)以及學(xué)時數(shù)均相同。實(shí)驗(yàn)組每10人組成一個PBL小組，每組有一位PBL指導(dǎo)教師進(jìn)行輔助，每周3-6小時，共28周。對照組采用理論授課形式，每周3-6小時，共28周，并有課程筆記提供。該研究采用加利福尼亞批判性思維意向問卷（CCTDI）進(jìn)行效果測量，結(jié)果表明PBL教學(xué)法能夠直接促進(jìn)、提高學(xué)生的批判性思維技巧，然而，由于缺乏后續(xù)的強(qiáng)化增補(bǔ)，PBL帶來的效果會在隨后的護(hù)理程序?qū)W習(xí)中慢慢降低。

Yuan［3］等進(jìn)行了2組實(shí)驗(yàn)前后對照研究，驗(yàn)證PBL對提高護(hù)理本科生批判性思維的效果。研究對象隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，每組各23人。兩組采用相同的課程內(nèi)容與核心概念，均為36學(xué)時。對照組采用傳統(tǒng)的授課模式，即學(xué)生的參與是受限的，知識接受的過程是被動的。實(shí)驗(yàn)組每11-12人組成一個PBL小組，采用PBL教學(xué)法。結(jié)果表明PBL可以增強(qiáng)學(xué)生的批判性思維技能。

Lyons［4］以參加NCLEX-RN注冊考試的護(hù)理專業(yè)學(xué)生為研究對象進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前后對照研究。采用分層隨機(jī)抽樣技術(shù)，將學(xué)生分為對照組與治療組，每組各27人。對照組采用傳統(tǒng)的授課方式，實(shí)驗(yàn)組每5-7人分為一個小組通過PBL案例進(jìn)行學(xué)習(xí)。使用批判性思維評估測量表（Assessment Technologies Institute Critical Thinking Test，ATI）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前后評估測量。兩組學(xué)生接受相同的課程內(nèi)容、完成相同的學(xué)習(xí)目標(biāo)，每周2小時共計(jì)17周。結(jié)果表明對照組與實(shí)驗(yàn)組在實(shí)驗(yàn)后測量所得的ATI分?jǐn)?shù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不支持PBL教學(xué)法能夠提高學(xué)生批判性思維能力這一結(jié)論。

三、隊(duì)列研究

Rideout［5］等通過隊(duì)列研究對比PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對兩所不同學(xué)校護(hù)理本科生的影響。實(shí)驗(yàn)組共45名學(xué)生開設(shè)PBL課程，每8-10人組成PBL小組。對照組共31名學(xué)生開設(shè)傳統(tǒng)的、常規(guī)課程。結(jié)果表明，兩組學(xué)生對護(hù)理知識基礎(chǔ)的知覺認(rèn)識上存在顯著差異（PBL教學(xué)組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組），然而RN考試成績并不支持這一結(jié)論，因?yàn)閮山M學(xué)生考試通過率的漁民精確測試（Fisher’s exact test，1．53，P= 0．21）不存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

Hwang和kim［6］采用便利取樣法對成人護(hù)理課程的教學(xué)方法進(jìn)行準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)前后對比研究。對照組是2003年注冊的36名學(xué)生，實(shí)驗(yàn)組是2002年注冊的35名學(xué)生，兩組的教學(xué)內(nèi)容、課程目標(biāo)、參考練習(xí)書均相同。研究者自制客觀問卷進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前后測量評價、采用Learning Attitude Measuring Scale（Cronbach a=0．84）評價兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度。對照組通過傳統(tǒng)授課模式接受知識，而實(shí)驗(yàn)組每7人為一個PBL小組，合作學(xué)習(xí)7個PBL案例。該研究得出結(jié)論：PBL小組的學(xué)生能夠獲得課程內(nèi)容之外更多的知識。

Ozturk［7］等進(jìn)行了描述性靜態(tài)組比較，以147名護(hù)理本科生為研究對象，將其分布在兩個教學(xué)程序中，教學(xué)程序1中有95名四年級護(hù)生，以傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行授課，教學(xué)程序2中有52名四年級護(hù)生，采用的是以學(xué)生為中心的PBL教學(xué)法。在教學(xué)程序結(jié)束的最后一學(xué)期采用CCTDI對兩組學(xué)生進(jìn)行測量。結(jié)果顯示，PBL組學(xué)生的批判性思維意向得分明顯高，特別是尋求真理和開放性思想兩項(xiàng)，提示學(xué)生的批判性思維可以通過PBL教學(xué)、主動性學(xué)習(xí)得以提高。本研究的不足之處在于教學(xué)程序1與教學(xué)程序2之間課程內(nèi)容的相似程度、課程設(shè)計(jì)、臨床活動、還有其他兩組間可能存在的不同，研究者均未介紹，而且研究設(shè)計(jì)中外部危險因素未經(jīng)控制。

Vogel［8］等比較職業(yè)治療組（OT）15名學(xué)生與物理治療組（PT）34名的學(xué)生的批判性思維，兩組采用不相關(guān)的兩種課程模型。研究者使用Watson-Glaser Critical Thinking Appraisal Short Form進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前后對照測量。兩組課程中都包括各種有助于批判性思維培養(yǎng)的教學(xué)策略，如PBL教學(xué)法、小組討論、臨床觀察、循證實(shí)踐等。OT組在為期兩年的教學(xué)中始終貫徹基于問題的教學(xué)模式，而PT組沒有。研究者得出結(jié)論，教學(xué)課程設(shè)計(jì)應(yīng)將諸如PBL、小組討論、案例教學(xué)等教學(xué)策略的實(shí)施貫徹始終。此外，通過要求學(xué)生主動參與教學(xué)過程、為自身學(xué)習(xí)承擔(dān)責(zé)任等途徑，有可能更大程度地提高學(xué)生的批判性思維。

晁璐華［9］選取天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)具有可比性的兩個班級為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組28人，在公共英語課中分別采取“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（PBL）和傳統(tǒng)教學(xué)模式，并用CCTDI-CV調(diào)查表對學(xué)生的批判性思維能力進(jìn)行測量，結(jié)果表明“PBL”教學(xué)法較之傳統(tǒng)模式教學(xué)更有助于提高學(xué)生的批判性思維能力。

四、實(shí)驗(yàn)前后對照研究

Tiwari［10］等對一組護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前后對比研究，使用修訂后的2因素學(xué)習(xí)過程問卷比較實(shí)施PBL前后學(xué)生學(xué)習(xí)方法的差異。研究對象是臨床實(shí)習(xí)過程中接受PBL教學(xué)的187名護(hù)理專業(yè)學(xué)生。結(jié)果顯示PBL教學(xué)法干預(yù)后測量平均分明顯提高。因此，Tiwari得出結(jié)論，PBL教學(xué)法是促進(jìn)學(xué)生深入學(xué)習(xí)的有效方法。遺憾的是本研究采用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，無對照組，降低了結(jié)論的普遍性。

在西方國家培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維的眾多方法中，PBL教學(xué)法應(yīng)用最為廣泛、成熟?？v觀以往研究，PBL教學(xué)法是提高醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的有效途徑。這些PBL教學(xué)法有共同的特點(diǎn)，我們歸納為五點(diǎn)。

第一，PBL教學(xué)中教師是學(xué)習(xí)的促進(jìn)者，教師需要運(yùn)用他們在主題領(lǐng)域的知識來促進(jìn)學(xué)生認(rèn)識、元認(rèn)知以及文化適應(yīng)的發(fā)展。此外教師還兼具其他身份，如學(xué)習(xí)者、創(chuàng)造者、評價者等。第二，PBL教學(xué)法以明確的教學(xué)過程促進(jìn)學(xué)習(xí)。眾多醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)法實(shí)施中主要采用的是Maastricht發(fā)展出的7步模型，這種流程化的學(xué)習(xí)過程能促進(jìn)學(xué)生情感、認(rèn)知、元認(rèn)知技能的實(shí)踐和發(fā)展。第三，PBL教學(xué)法以“問題”為觸發(fā)點(diǎn)激發(fā)、整合學(xué)習(xí)?！皢栴}”在學(xué)習(xí)環(huán)境中至少發(fā)揮三種作用：討論“問題”，鼓勵學(xué)生激活原有的相關(guān)知識；激起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣以及內(nèi)在的學(xué)習(xí)動機(jī)；設(shè)置一種情景學(xué)習(xí)那些未來可能用到的知識。第四，小組學(xué)習(xí)。小組學(xué)習(xí)是PBL不可缺少的組成部分，有目的的、設(shè)計(jì)成功的小組學(xué)習(xí)通過促進(jìn)學(xué)生認(rèn)知和元認(rèn)知的發(fā)展進(jìn)而促進(jìn)學(xué)習(xí)。PBL小組最佳成員人數(shù)無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為5-10人的小組最利于培養(yǎng)學(xué)生的社交技能、知識發(fā)展還有合作。第五，評估。PBL教學(xué)法研究者中有一個共同的觀點(diǎn)，即評估本身可以促進(jìn)學(xué)習(xí)，同時PBL項(xiàng)目的目標(biāo)與評估內(nèi)容應(yīng)不斷調(diào)整。相關(guān)評估方法眾多、各有利弊。

醫(yī)學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)，對創(chuàng)新性人才的培養(yǎng)具有重要的意義，目前在我國還處于探索階段，沒有成熟、可靠的方法可普遍推廣。本文對國內(nèi)外通過PBL教學(xué)法提高醫(yī)學(xué)生批判性思維的研究進(jìn)行了較為全面、系統(tǒng)的回顧和分析，證實(shí)PBL是提高醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的有效途徑，值得我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域同仁參考、借鑒。同時本研究分析了PBL教學(xué)法的主要特征，以期為全面深入的開展PBL教學(xué)改革提供基礎(chǔ)性資料。

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G424

A

1002-1701（2014）07-0094-03

2013-04

楊永麗，女，碩士，助理研究員，研究方向：高等教育。

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會、中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會2012年度醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題：2012-GW-3中美兩國醫(yī)學(xué)生批判性思維培養(yǎng)的比較研究。

10．3969／j．issn．1002-1701．2014．07．051