張曉艷

（河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科，鄭州 450046）

溫病營(yíng)分證是衛(wèi)氣營(yíng)血證候中較為深重的一個(gè)階段，臨床以熱灼營(yíng)陰，擾神竄絡(luò)為病機(jī)特點(diǎn)，常見身熱夜甚，口干不欲飲，心煩不寐，時(shí)有譫語，或斑疹隱隱，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)等臨床表現(xiàn)。在教學(xué)過程中，一般將上述臨床表現(xiàn)劃分為四組癥狀，即特殊熱型、必有癥狀、矛盾癥狀、標(biāo)志癥狀來解釋，特殊熱型即身熱夜甚，必有癥狀指心煩不寐等神志改變，矛盾癥狀是口干不欲飲，標(biāo)志癥狀指絳舌。其中唯 “口干不欲飲”這一矛盾癥狀學(xué)生較難理解，教材中多以營(yíng)熱蒸騰作釋，仔細(xì)斟酌后終覺此解釋稍作牽強(qiáng)，研讀相關(guān)著作后，偶得一解，故撰此文以饗同道。

1 陰傷輕重 胃腎相關(guān)

溫病尤其是溫?zé)犷悳夭≡趥髯冞^程中由于熱勢(shì)較盛，陰傷是較為突出的病機(jī)特點(diǎn)，且陰傷程度的輕重直接關(guān)系著溫病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，

故而歷代溫病學(xué)家均十分重視保存陰津。如葉天士 《三時(shí)伏氣外感篇》強(qiáng)調(diào)： “溫病熱變最速，若發(fā)散風(fēng)寒、消食，劫傷津液，變證尤速”。 《溫?zé)嵴摗分幸嘣疲?“不爾，風(fēng)夾溫?zé)岫锷甯[必干，為水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。”吳鞠通 《溫病條辨》中更進(jìn)一步指出津液對(duì)溫病預(yù)后的重要影響： “蓋熱病未有不耗陰者，耗之水未盡則生，耗之盡則陽無以戀，必氣絕而死矣?！比魂巶潭扔休p重，其又與哪些臟腑相關(guān)呢？葉天士 《溫?zé)嵴摗访鞔_告知： “熱邪不燥胃津，必耗腎液”，實(shí)指出陰傷與胃、腎關(guān)系密切，且有輕重之別。這一觀點(diǎn)在 《溫?zé)嵴摗窏l文中多處出現(xiàn)，如第5條： “癍出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類?；蚱淙四I水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣……?！睘楹稳~天士如此重視胃津、腎水？實(shí)因胃為陽土，位居中焦，職司受納腐熟水谷，喜潤(rùn)而惡燥。后天水飲需胃之受納腐熟后方可轉(zhuǎn)為津液為人體所利用，故 《素問·經(jīng)脈別論》篇： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……”。腎為水火之臟，居于下焦，內(nèi)守真陰，亦畏燥熱。且腎陰雖稟賦于先天，亦須賴后天之胃納入食飲之后，得其所化之津液充養(yǎng)，方能不斷充盈旺盛。此先天之腎液與后天之胃津，共同構(gòu)成了人體陰液之根本。由此可知，胃之與腎雖臟腑有別，但均為柔潤(rùn)之質(zhì)，不耐燔熾之火熱，故溫邪肆虐，最易耗損胃津、腎液。故后世有 “先天之陰陽藏于腎，后天之陰陽本于胃”之說。

2 辨清輕重 靈活養(yǎng)陰

臨床辨治溫病尤其是需養(yǎng)陰生津之時(shí)，正確認(rèn)識(shí)胃、腎與津液的關(guān)系，就掌握了辨治的重點(diǎn)，就能提綱契領(lǐng)，就能如金鑰投鎖般暗合契機(jī)。一般而言，溫病傷陰多先傷胃津，多見于溫病的初中期階段，相對(duì)較輕；腎陰不足多見于溫病后期營(yíng)血分熱邪熾盛劫灼肝腎真陰，病位較深，病情較重。胃津和腎液相比，胃津易復(fù)而腎液難滋。故救胃津是治療的第一要?jiǎng)?wù)，胃津得復(fù)也就掌握了溫病救陰的主動(dòng)權(quán)，因 “人之陰氣，依胃為養(yǎng)，熱邪內(nèi)灼，胃液干沽，陰氣復(fù)有何資？”此即葉氏所謂： “救陰必扶持胃汁”的真諦。救胃津葉氏強(qiáng)調(diào) “主以甘寒”。

因胃喜潤(rùn)惡燥，甘寒既可生津，亦可清熱，深切病機(jī)。津傷較輕者可投食療之法以養(yǎng)陰生津，較重者需投以甘寒重劑，如玉女煎等。若患者為陰津不足之質(zhì)，尚需在甘寒中輔以咸寒以養(yǎng)腎陰， “務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”，總不離甘寒清熱養(yǎng)陰之旨，此法以白虎人參湯、玉女煎、五汁飲、益胃湯等為代表，所選藥物均是甘寒、濡潤(rùn)生津之品，臨證時(shí)可酌加麥冬、玉竹、天花粉、石斛等以可增強(qiáng)療效。若 “溫邪久羈中焦，陽明陽土，未有不克少陰癸水者”，土燥水竭，出現(xiàn)腎陰不足，吳鞠通強(qiáng)調(diào)需分清虛實(shí)， “若脈沉實(shí)者，仍可下之”，可投以咸苦寒之劑，急下以存津液； “若脈虛大，手足心熱甚于手足背者”，需以加減復(fù)脈湯甘酸咸寒并用，以復(fù)其津液， “陰復(fù)則陽留，庶可不至于死也?！睖夭W(xué)家重視胃津與腎液，認(rèn)為胃津傷者病輕，腎液虧者病重，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)陰以胃、腎為主的思想，實(shí)與仲圣 《傷寒論》中陽明、少陰病急下癥均用大承氣急下存陰有異曲同工之妙，是深諳仲圣之旨而深明其大義也。

3 口干不欲飲重釋

津液與胃、腎之關(guān)系既明，為何在營(yíng)分階段現(xiàn)“口干不欲飲”的矛盾癥狀之病機(jī)已然趨于明了?？诳适侨梭w津傷后最直接的反映，因 “水主之氣不能上榮”，故在衛(wèi)分證時(shí)，由于邪淺病輕，津傷較輕，僅現(xiàn)口微渴之證；至氣分后，邪傳肺胃，熱勢(shì)熾張，津傷加重，故現(xiàn)口大渴喜冷飲之重證?？诳逝c津傷之病機(jī)變化絲絲相扣。熱邪深入營(yíng)分后，熱勢(shì)未減，津傷未復(fù)，病人反 “口干不欲飲”，一方面與 “營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，……”病人煩躁，判斷失準(zhǔn)有關(guān)，再者主要與人體應(yīng)激后津液的重新分配有關(guān)。前已闡明人體之津液主要由先天之腎陰與后天之胃陰構(gòu)成，胃陰可養(yǎng)腎陰，而腎陰可促胃陰。

當(dāng)胃陰不足之時(shí)，人體腎陰勉為其難，暫代濡潤(rùn)之職，故雖口干反不欲飲。此癥相較衛(wèi)分證之口微渴，氣分證之口大渴喜冷飲貌似減輕，實(shí)則更加深重，因此 “不欲飲”之癥實(shí)乃飲鴆止渴，真陰將亡之先兆，故治療營(yíng)分證不僅仍需清營(yíng)熱，更需急救營(yíng)陰，其較之衛(wèi)、氣分證之甘寒養(yǎng)陰，葉氏多用犀角、玄參、羚羊角等咸寒血肉有情之品以急養(yǎng)真陰。

綜上所述， “存得一分津液，便保得一分生機(jī)”， “口干不欲飲”深刻體現(xiàn)了胃津、腎液的關(guān)系并反映了溫病熱盛津傷程度的輕重，臨證辨治時(shí)必須抓住胃津與腎液這一關(guān)鍵，以 “甘寒益胃，咸寒滋腎”的法則為旨，隨癥加減，靈活應(yīng)用養(yǎng)陰生津之法。