周雄根 夏一春

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科，上海 200437）

喘證常并發(fā)于各種急慢性病，是臨床常見難治與危重病之一。而喘脫證則是因喘致脫的危重證，多見于耄耋之年或久病體虛者，此類患者平素常見體弱神憊，動(dòng)則氣逆，短氣息促，畏寒怕冷，飲食少進(jìn)，或咳嗽頻發(fā)，痰多稀白，并在疾病失治或在其他誘因引發(fā)下突然口張息促，汗出如油，煩躁不能平臥，飲食不入，面青足冷，脈浮洪、浮大或數(shù)，病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)救治，?？晌＜吧?/p>

1 歷代醫(yī)家對(duì)喘脫的認(rèn)識(shí)

清代之前無 “喘脫” 病名， 但 “喘” 早在 《內(nèi)經(jīng)》中就出現(xiàn)了。 “喘”字在 《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)四十余次，其中大多數(shù)是指呼吸急促，如 《素問·通評(píng)虛實(shí)論》： “喘鳴肩息者，脈實(shí)大也?！?《素問·離合真邪論》： “肺病者，喘咳逆氣?！?《素問·太陰陽明論》：“入六府則身熱不時(shí)臥，上為喘呼?！绷硗鈿v代有注以為 “喘”，同湍，疾流也，因而也有不少 “喘”字是指一種卒來盛急，去而便衰，浮數(shù)急促的脈象，如《素問·平人氣象論》云： “頸脈動(dòng)喘疾咳，曰水”，頸脈指頸部人迎脈，動(dòng)喘指人迎脈搏動(dòng)明顯； “胃之大絡(luò)，名曰虛里?！⒋瓟?shù)絕者，則病在中”，虛里指位于左乳下的心尖搏動(dòng)處，盛喘指虛里部位搏動(dòng)明顯，數(shù)絕指虛里搏動(dòng)屢見歇止。 《素問·五藏生成》篇云： “赤脈之至也，喘而堅(jiān)?！贝复缈诿}搏動(dòng)浮數(shù)急促。還有 “喘”可引申指腹中氣逆，有氣攻沖，如 《素問·痹論》云： “腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時(shí)發(fā)飧泄?！敝袣庵父怪心c胃之氣，喘指腸胃之氣逆。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖無喘脫之名，但可見對(duì)類似喘脫癥狀的描述，如 《素問》云： “大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動(dòng)形，期六月死……”，即喘證并見大骨枯槁，大肉陷下等重度營養(yǎng)不良癥狀時(shí)病情危重，易致喘脫。漢代張仲景所著的《傷寒論》中不僅有關(guān)于 “喘”的條文論述十余條，而且其中有更多關(guān)于 “喘脫”表現(xiàn)的描述，如第299條： “少陽病，六七日，息高者死?！钡?62條：“下利、手足厥冷無脈者，灸之、不溫，若脈不還，反微喘者，死?！贝私阅I氣絕于下，肺氣脫于上的喘脫證候，是腎氣已竭，真陽渙散之危重證；又如第212條： “傷寒，若吐、若下后……若劇者，……惕而不安，微喘直視……”為傷寒用吐下之法病邪不解，津液劫奪，邪從燥化，出現(xiàn)微喘直視等熱極津竭，肺腎之氣將絕的喘脫至虛盛候，病情危重。而《金匱要略》則云： “上氣面浮腫，肩息，其脈浮大不治，又加利尤甚”， “夫吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死”。明代張景岳認(rèn)為 “此疾其病必虛里跳動(dòng)，而氣喘不已，此之喘狀，多無咳嗽，但覺胸膈舂舂，似脹非脹，似短非短，微勞則喘甚，多言亦喘甚，甚至通身振振，慌張不寧，此必情欲傷陰，以致無氣無根，孤陽離絕之候也，多不可治”，認(rèn)為喘兼心悸者病多危重。

清代以后， “喘脫”病名開始在清人醫(yī)案等眾多醫(yī)家著作中出現(xiàn)，如張聿青、凌曉五、王旭高、丁甘仁等醫(yī)家的醫(yī)案。 《張聿青醫(yī)案》云： “久咳痰多，數(shù)日來中脘結(jié)聚有形，食入痞阻，痰喘氣逆。脈象沉弦，舌苔淡白。此帶病感寒。寒濕痰交阻肺胃。大節(jié)在邇，有喘脫之虞?！?《丁甘仁醫(yī)案》云： “李左始由腹痛，誤服姜醋，辛熱過度，引動(dòng)心肝之火上亢，陽絡(luò)損傷，則血上溢，舌衄如涌，氣粗喘促，口干不欲飲，欲小溲則大便隨之，脈弦數(shù)而促，舌干涸無液，肺金化源告竭，龍雷之火飛越升騰，頗慮喘脫之險(xiǎn)?！?“喘脫”之詞也經(jīng)常出現(xiàn)在清代兒科、婦科專著中。如小兒喘脫多在麻疹的失治、誤治后發(fā)生?！娥鹫钶嬕吩疲?“其一體虛之兒，出每遲滯，小經(jīng)發(fā)散，元?dú)庖迅　ａt(yī)者謂出未透，更重發(fā)之，疹雖出而陽氣盡拔，無陰以攝，致喘脫者多矣。”婦科喘脫，多發(fā)生在大量失血后。清代名醫(yī)吳儀洛所著 《成方切用》中就認(rèn)為 “治氣短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，氣道噎塞，勢(shì)劇垂危者，常人但知急，其病在上，而不知元海無根，肝腎虧損，此子午不交，氣脫證也，尤惟婦人血海常虧者最多此證”； 《婦科心法要訣》也描述到 “產(chǎn)后氣喘為危候，血脫氣散參附煎”。

2 喘脫的病因病機(jī)

喘證的發(fā)生，主要有外邪侵襲，痰濁內(nèi)盛，情志、以及肺腎虛弱等方面的原因。但總不外邪實(shí)正虛兩途，《景岳全書·雜證喘促篇》謂： “氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之者亦惟二證而已，所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘也，此二證相反不可混也，然則何以辨之？蓋實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也，虛喘者無邪，元?dú)馓撘?，?shí)喘者氣長而有余，虛喘者氣短而不續(xù)，實(shí)喘者，胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出為快也，虛喘者慌張氣怯，聲低息短，皇皇然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動(dòng)則甚，而惟急促似喘，但得引長一息為快也?！?/p>

所謂邪實(shí)，首先可由風(fēng)寒犯肺，肺衛(wèi)被傷，肺氣壅塞，宣降失常，上逆為喘， 《內(nèi)經(jīng)》中就有 “肺惡寒”， “形寒飲冷則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”；或風(fēng)熱犯肺，肺氣壅實(shí)，清肅失司，上逆為喘；或肺中素有蘊(yùn)熱，寒邪外來，熱不得泄，肺氣脹滿，上逆為喘，即 《景岳全書》云： “實(shí)喘之證，以邪實(shí)在肺也，肺之實(shí)邪，非風(fēng)寒即火耳。”其次可因飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，積濕生痰，上干于肺，肺為痰壅，不得宣暢，升降不利，發(fā)為喘促；若濕痰久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻于肺，肺氣不利，則脹滿而為喘。正如 《仁齋直指方·咳嗽方論》言： “惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急?！绷硗膺€有因情懷不暢，憂思?xì)饨Y(jié)，氣阻胸中，上逆為喘；或因郁怒傷肝，肝氣逆乘于肺，氣機(jī)不利，肺氣不得宣肅，上逆為喘。 《醫(yī)學(xué)入門·喘》中所說 “驚憂氣郁惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者”當(dāng)屬此類。

至于 “虛喘”， 可由 “陽虛”、 “陰虛”，也可因“肺腎虛弱”致喘。關(guān)于 “陽虛”， 《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓暴，上氣而喘?！?《素問·逆調(diào)論》云： “夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。” 《素問·平人氣象論》云： “頸脈動(dòng)，喘痰咳，曰水?！?《素問·水熱穴論》云： “故水病，下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病?！?《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯證亦云： “心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩。” 《景岳全書》提出 “水病為喘者，以腎邪干肺也?！庇纱丝梢?“陽虛濕滯”、 “水飲內(nèi)?！蹦芤l(fā)喘息。關(guān)于 “陰虛”為喘，張景岳云：“腎水不能制火，所以克金；陰精不能化氣，所以病燥，故為咳嗽喘促，咽痛喉瘡聲啞等癥。凡治此者，只宜甘涼平靜之劑，滋養(yǎng)金水，使肺腎相生不受火制，則真陰漸復(fù)而嗽喘可漸愈?！庇钟芯每葌危虿【梅翁?，肺氣日弱，氣短而喘；或平素疲勞汗出，氣陰虧耗，肺之氣陰不足，氣失所主而為喘；若病久腎虧，或年老體弱，攝納無權(quán)，少氣而喘。故 《證治準(zhǔn)繩》云：“肺虛則少氣而喘?！?《醫(yī)貫·喘》云： “真元損耗，喘出腎氣上奔，其人平日若無病，但覺氣喘，非氣喘也，乃氣不歸元也”。

喘證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時(shí)，每多影響到心。宋代張銳就認(rèn)為五臟氣逆，腎水乘克于心，腎不納氣，心陽逆亂，發(fā)為喘脫。因心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，宗氣貫心肺而行呼吸；腎脈上絡(luò)于心，心腎相互既濟(jì)，心陽根于命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關(guān)系。故肺腎俱虛，亦可導(dǎo)致心氣、心陽衰憊，鼓動(dòng)血脈無力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出現(xiàn)呼吸困難，喘汗致脫，亡陰、亡陽的危重局面。張錫純將之描述為： “氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)?！鼻宕迫荽ㄒ舱J(rèn)為 “人之元?dú)?，生于腎而出于肺，肺陰不能制節(jié)，腎陽不能歸根，則為喘脫之證?！睂?duì)于喘脫證的病機(jī)，張錫純還認(rèn)為： “陰陽兩虛，喘逆迫促，有將脫之勢(shì)。”日本丹波元胤認(rèn)為喘脫是因?yàn)檎龤馓澨?，邪氣盛行所致?《雜病廣要》云： “諸有篤病，正氣欲絕之時(shí)，邪氣盛行，多壅逆而為喘，則喘之危惡?！睆埦霸勒J(rèn)為喘脫的病機(jī)為元?dú)獯筇摚搓幹兄柼摷瓣栔兄幪?。明代徐春雨認(rèn)為大病之后，營氣暴竭，衛(wèi)氣無所依托，聚集在肺，而致喘脫。 《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云： “凡喘而臥不得，其脈浮，按之虛而澀者，為陰虛，去死不遠(yuǎn)。”清代吳儀洛認(rèn)為 “元?dú)獯髠?，致使元海無根，肝腎虧損，氣虛欲脫而發(fā)為喘脫之證。” 《明醫(yī)指掌》云： “若肺氣太虛，氣不能布息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰短氣，此虛之極也。若氣欲絕者，則汗出如油，喘而不休，此六陽氣脫也，不治?！敝赋龃摰牟∫蚴欠螝馓?、六陽經(jīng)之氣虛脫。

3 喘脫的辨證論治

辨證是指導(dǎo)用藥的前提和基礎(chǔ)，喘證因病因復(fù)雜，證情錯(cuò)綜，加之起病急驟，故臨床需迅速而準(zhǔn)確辨證，明代李中梓 《醫(yī)宗必讀》云： “故辨證不可不急，而辨喘證為尤急也?！备鶕?jù)辨證分析，喘證當(dāng)以實(shí)喘、虛喘而分論。實(shí)喘以祛邪利肺，有表證則疏解，有里證則清利。寒痰則溫化宣肺，熱痰則清化肅肺，濕痰則燥濕理氣。風(fēng)寒犯肺癥見 “喘急胸悶，伴有咳嗽，痰稀薄色白，初起多兼惡寒、頭痛、無汗、口不作渴、舌苔薄白，脈象浮緊等”，治宜散寒宣肺平喘，方用麻黃湯加減，若咳喘痰多且黏白泡沫，為內(nèi)有寒飲，外受表寒而引發(fā)者，當(dāng)以小青龍湯發(fā)表溫里。風(fēng)熱蘊(yùn)肺癥見 “喘促氣急，甚則鼻翼煽動(dòng)，咳痰黃稠，或胸悶汗出，口渴，身熱不退，舌紅苔黃，脈浮數(shù)等”，治宜宣肺泄熱平喘，方用麻杏石甘湯加減。痰熱郁肺癥見 “喘咳氣涌，痰稠黃而量多，胸中煩熱，苔黃膩，脈浮數(shù)等”，治宜化痰清熱，方用桑白皮湯加減。痰濁阻肺癥見 “咳嗽氣喘，痰多黏膩，咯痰不爽，甚則喉中痰鳴，胸中滿悶，或兼惡心少食，口淡無味，舌苔白膩，脈滑等”，治宜化痰濁，利肺氣，方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。氣郁傷肺癥見“突然呼吸喘促，胸悶，胸痛，咽中不適，伴失眠、心悸，苔薄，脈弦等”，治宜解郁降氣平喘，方用五磨飲子加味。而虛喘或責(zé)之于心肺，或責(zé)之于肝腎，或責(zé)之于陽虛，或責(zé)之于陰虛。人之脾胃屬土，心肺居臨其上，正當(dāng)太陽部位，心肺之陽氣宣通，則能運(yùn)化胃中所納水谷精微而生氣血，傳送渣滓而為二便，如此則清升濁降，痰飲無由以生。若心肺陽虛，不能離照當(dāng)空，脾胃不能借其宣通之力以運(yùn)化傳送，致飲食停于胃口而生痰飲，痰飲既生，日久郁滿上焦而作悶，漬滿肺竅則作喘，阻遏心肺陽氣不能四布則作熱。故其治當(dāng)益心肺之陽而升寒飲，方用苓桂術(shù)甘湯加味。腎虛喘者，癥見 “動(dòng)則喘甚，呼多吸少，神憊，汗出肢冷，舌淡，脈沉弱；或喘咳伴口干，煩躁、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等”，治宜補(bǔ)腎納氣，補(bǔ)腎包括補(bǔ)腎陽、補(bǔ)腎陰或陰陽雙補(bǔ)，方用金匱腎氣丸和參蛤散加減。肺虛喘者，癥見 “喘促短氣、自汗畏風(fēng)，或咳嗆痰少而黏，煩熱口干、舌淡或干紅，脈細(xì)數(shù)等”，治宜補(bǔ)氣固表，滋潤肺陰，方用生脈散合補(bǔ)肺湯。

喘脫多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為急。肺系病日久，終致氣陽虛衰，肺氣欲竭，心腎陽衰。氣虛欲脫是其證型基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上常合并腎陽欲脫、肝腎陰虛、血虛，甚至陰陽兩虛等。古代醫(yī)家對(duì)喘脫的辨治均從個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)出發(fā)來認(rèn)識(shí)喘脫，確立治則。如唐容川認(rèn)為喘脫多屬 “腎陽欲脫，肺陰不制”，治宜 “大補(bǔ)元?dú)猓庩柌⒀a(bǔ)”，方用 “參附湯、參茸黑錫丹等”回陽益氣固脫。吳儀洛認(rèn)為婦人血海素虛者患喘證后易喘脫，其證多為 “肝腎虧損，氣虛欲脫”，其癥見“呼吸促急，或兼嘔惡，惡寒，手足厥逆，脈微細(xì)無神等”，治宜 “滋補(bǔ)肝腎，益氣固脫”，方用 “貞元飲合人參、肉桂、煨姜等”。張錫純認(rèn)為喘脫常見 “陰陽兩虛，腎虛不攝，胃氣不降”之證，其癥見 “喘逆迫促，有將脫之勢(shì)，脈浮而微數(shù)，之即無等”，治宜“扶本固腎，鎮(zhèn)潛降逆”，方用 “參赭鎮(zhèn)氣湯”。徐春雨認(rèn)為喘脫者脈浮，按之虛而澀者，為 “陰血大虛，氣滯不行”，治宜 “滋養(yǎng)陰血，調(diào)暢氣機(jī)”，方用 “四物湯加童便、麥門冬、五味子、枳殼、蘇葉等”?；矢χ姓J(rèn)為肺氣太虛者易出現(xiàn)六陽氣脫而致喘脫，其癥見“久病而喘，氣不續(xù)接”，治宜 “益氣固脫”，方用 “生脈散加阿膠、白術(shù)、陳皮”?？梢?，喘脫的成因除與先天稟賦不足有關(guān)外，還與瘀痰伏肺傷及陽氣和咳喘反復(fù)發(fā)作重傷陽氣有關(guān)，陽衰尤為明顯，故喘脫證的搶救要特別重視回陽固脫，即使患者出現(xiàn)明顯陰虛征象亦不例外，因其陰虛證候乃陽損及陰的結(jié)果，治療須回陽固脫，益氣養(yǎng)陰并舉，如果一味地益氣養(yǎng)陰，則會(huì)導(dǎo)致 “獨(dú)陰不生”，終致陰陽離決。同時(shí)，救危固脫還切須審查陰陽，心腎陽衰，肺氣欲竭者急宜扶陽固脫，參附湯則可救；若痰熱內(nèi)盛，耗傷氣陰，導(dǎo)致氣陰俱竭者，則急需益氣養(yǎng)陰固脫，絕不可再以參附助火劫陰，而宜參麥之類。另外，喘脫證的搶救治療，亦不可一味地強(qiáng)調(diào)扶正，須重視祛邪，因邪不除則正更衰，正衰則邪愈盛，形成惡性循環(huán)，故當(dāng)有外邪者，治療兼祛外邪；有痰瘀伏邪者，則兼以滌痰行瘀，使邪去則正安。