邵 琰 周蘭月 周 芳

[文章編號(hào)] 1672-8270(2014)12-0139-03 [中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)造血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎影響的研究

邵 琰①周蘭月②*周 芳①

[文章編號(hào)] 1672-8270(2014)12-0139-03 [中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

目的：探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)造血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎影響的研究。方法：將174例造血干細(xì)胞移植患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組87例。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，比較兩組預(yù)處理后1周口腔黏膜炎發(fā)生及嚴(yán)重程度情況。結(jié)果：綜合護(hù)理干預(yù)組與對(duì)照組的口腔黏膜炎發(fā)生率分別為54.47%和68.97%，干預(yù)前后口腔黏膜炎的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.47，P＞0.05)。但綜合護(hù)理干預(yù)可以明顯減輕患者口腔黏膜炎發(fā)生的嚴(yán)重程度，有利于控制其炎癥發(fā)展，促進(jìn)愈合。結(jié)論：綜合護(hù)理干預(yù)能有效減少造血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎發(fā)生、發(fā)展程度，提高患者造血干細(xì)胞移植后的生活質(zhì)量。

綜合護(hù)理干預(yù)；口腔黏膜炎；造血干細(xì)胞移植

邵琰,女,(1981- ),本科學(xué)歷，主管護(hù)師。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院血液病科，從事造血干細(xì)胞移植患者臨床護(hù)理工作。

[First-author’s address]Department of Blood, General Hospital of Jinan Military Area Jinan, Jinan 250031, China.

口腔黏膜炎(oral mucositis，OM)是放化療腫瘤治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，是高劑量、清髓性化療藥物作為預(yù)處理方案的造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)患者最易并發(fā)的嚴(yán)重不良反應(yīng)[1-2]。OM是指口腔的炎癥性和潰瘍性反應(yīng)[3]。目前，臨床預(yù)防OM方法是利用溫和的漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。然而，HSCT患者使用常規(guī)的含漱方法并不能很好地預(yù)防OM的發(fā)生。有研究表明HSCT中約有75%以上的患者發(fā)生明顯的OM[1]。本研究隨機(jī)抽取174例HSCT患者，并觀察HSCT患者OM的發(fā)病情況，為臨床OM的預(yù)防治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院血液病科于2009年12月至2013年6月收治的174例HSCT患者，其中男性71例，女性103例；年齡2～55歲。隨機(jī)將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組87例。所有患者中親緣造血干細(xì)胞移植85例，自體造血干細(xì)胞移植18例，臍血移植28例，無(wú)關(guān)供者造血干細(xì)胞移植43例?；A(chǔ)病為慢性粒細(xì)胞性白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征以及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。兩組患者在年齡、性別、疾病譜分布和骨髓移植類型上無(wú)差異，具有可比性。

1.2 研究方法

干預(yù)組患者在進(jìn)入移植病房后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理：即第1周每日給予含氯漱口液和4%碳酸氫鈉溶液交替漱口，3餐后用含氯漱口液做口腔護(hù)理。由2名責(zé)任護(hù)士每周對(duì)患者口腔黏膜變化進(jìn)行檢查評(píng)估，并做好記錄。同時(shí)進(jìn)行飲食護(hù)理、心理護(hù)理、紫外線治療儀局部照射、鼓腮運(yùn)動(dòng)、健康教育、疼痛的護(hù)理以及微生物檢測(cè)等綜合護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組患者只進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。比較兩組黏膜潰瘍發(fā)生情況和潰瘍嚴(yán)重程度。

1.3 干預(yù)措施

(1)飲食護(hù)理。要求患者進(jìn)食清淡、質(zhì)軟易消化食物。發(fā)生口腔潰瘍時(shí)以半流質(zhì)、流質(zhì)飲食為主，囑患者多食新鮮的蔬菜、水果；飯菜經(jīng)高壓鍋消毒滅菌待溫?zé)岷笤龠M(jìn)食；肉類需燉爛或剁細(xì)；忌食辛辣刺激食品[4]。

(2)心理護(hù)理。對(duì)于移植前的患者介紹異基因造血干細(xì)胞移植相關(guān)知識(shí)、治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)、相關(guān)的并發(fā)癥及其預(yù)防措施。在治療過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。多數(shù)患者發(fā)生OM后表現(xiàn)為痛苦、悲觀、恐懼、煩躁甚至治療依從性降低，將嚴(yán)重影響局部及全身狀況的恢復(fù)。因此，對(duì)OM患者通過(guò)溫和的語(yǔ)言與患者溝通，講解OM發(fā)生的原因及預(yù)防方法，了解配合治療護(hù)理的意義。囑咐患者積極進(jìn)行自我保健，以減少OM的發(fā)生率[5]。

(3)紫外線治療儀局部照射。采用口腔光導(dǎo)，光導(dǎo)直接與口腔潰瘍接觸。根據(jù)潰瘍感染程度采用不同的時(shí)間，首次照射時(shí)間為16 s，增加4 s/d，10 d為1個(gè)療程，照射1次/d，照射前觀察患者口腔情況并記錄，照射后進(jìn)行口腔常規(guī)護(hù)理[6]。

(4)鼓腮運(yùn)動(dòng)。通過(guò)鼓腮運(yùn)動(dòng)，使OM患者上下唇、舌緣、頰黏膜及齒齦口腔潰瘍發(fā)生率下降[7]。患者每日在護(hù)士的輔導(dǎo)下進(jìn)行鼓腮運(yùn)動(dòng)，反復(fù)30次后鼓起兩腮15 min或用氣使一側(cè)頰部鼓起后，再讓氣體運(yùn)動(dòng)到另一側(cè)頰部，30次后鼓起兩腮15 min。做4～6次/d，如患者病情允許可以適量增加次數(shù)。

(5)健康教育。在HSCT全過(guò)程中都應(yīng)注意做好相關(guān)健康教育[8]。健康教育是一個(gè)連貫持續(xù)的過(guò)程，從患者入院開(kāi)始進(jìn)行各種健康教育：①教會(huì)患者正確的漱口方法，將漱口液含于口腔內(nèi)，使溶液充分接觸黏膜2～3 min后將漱口液吐出。按病情遵醫(yī)囑選擇有效的漱口液，尤其是在干細(xì)胞移植后造血功能未完全恢復(fù)到正常水平，需督促并協(xié)助患者漱口，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止OM的發(fā)生。在干細(xì)胞移植后病情穩(wěn)定及出院前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教會(huì)患者和家屬觀察口腔黏膜及皮膚移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)的表現(xiàn)，并及時(shí)治療。對(duì)于OM已治愈的患者出院后應(yīng)對(duì)其進(jìn)行隨訪。

(6)疼痛的護(hù)理。發(fā)生2～4級(jí)OM的患者黏膜疼痛，多影響進(jìn)食和休息，進(jìn)食前可給予生理鹽水100 ml＋0.1%的利多卡因5 ml適量含漱，局部冷療可以減輕疼痛[9]?；蛘咦襻t(yī)囑給予適量的止痛藥物。

(7)微生物檢測(cè)。如OM有膿性分泌物或壞死組織時(shí)，應(yīng)進(jìn)行口腔黏膜表面及分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析，便于指導(dǎo)用藥。必要時(shí)遵醫(yī)囑用10 ml康復(fù)新液含漱，3～5 min/次，咽喉食管黏膜有潰瘍者將10 ml康復(fù)新液分次連續(xù)口服，緩慢咽下，使藥液充分與黏膜接觸，3～4次/d。

1.4 OM的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

WTO及NTC黏膜炎評(píng)分分級(jí)[10-11]。0級(jí)：無(wú)黏膜炎，口腔無(wú)不適感；Ⅰ級(jí)：輕度水腫、疼痛、無(wú)潰瘍；Ⅱ級(jí)：黏膜疼痛、水腫或出現(xiàn)潰瘍，可進(jìn)食較硬的食物，咽部有梗阻感；Ⅲ級(jí)：黏膜疼痛、水腫或出現(xiàn)潰瘍，進(jìn)食困難，咽部梗阻感明顯，進(jìn)食流質(zhì)，需要TPN或補(bǔ)液支持；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重潰瘍，無(wú)法進(jìn)食水，需要胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持或管飼。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者黏膜潰瘍發(fā)生情況

觀察兩組患者在HSCT過(guò)程，患者在預(yù)處理結(jié)束后1周發(fā)生黏膜潰瘍的情況及其嚴(yán)重程度。干預(yù)組與對(duì)照組的OM發(fā)生率分別為57.47%和68.97%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.47，P＞0.12)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者黏膜潰瘍發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組患者黏膜潰瘍嚴(yán)重程度

干預(yù)組與對(duì)照組OM患者在潰瘍嚴(yán)重程度4個(gè)等級(jí)的比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=11.26，x2=6.89，x2=5.98，x2=13.92，P＜0.01)，干預(yù)組OM的程度明顯輕于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者黏膜潰瘍嚴(yán)重程度比較[例(%)]

3 討論

曹履先等[2]研究表明，OM發(fā)生在化療后7～10 d，14～21 d后恢復(fù)，其中化療后7 d是嚴(yán)重黏膜炎容易發(fā)生的時(shí)期。OM發(fā)生機(jī)制為：①當(dāng)HSCT預(yù)處理時(shí)大劑量的放化療對(duì)口腔上皮、結(jié)締組織及細(xì)胞外基質(zhì)有直接的毒性作用，從而使黏膜屏障作用的破壞而導(dǎo)致OM發(fā)生；②預(yù)處理時(shí)胃腸道不良反應(yīng)使患者飲水進(jìn)食少，口腔內(nèi)寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自潔作用減弱，產(chǎn)生的吲哚、硫氫基及胺類等破壞口腔內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致OM的發(fā)生；③預(yù)處理后的骨髓抑制期，中性粒細(xì)胞減少，極易造成口腔局部感染而導(dǎo)致OM；④移植期間免疫抑制劑及大量抗生素的應(yīng)用，又使口腔正常菌群受抑，某些致病菌、真菌異常繁殖，導(dǎo)致口腔黏膜潰瘍感染，從而發(fā)生OM[12-13]。胡曉蓉[14]研究表明，干細(xì)胞移植中約有75%以上的患者發(fā)生明顯的OM。OM發(fā)生部位多在頰部、牙齦、舌、咽及軟腭等非角化部位[15]。

綜上所述，OM是造血干細(xì)胞移植中常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是致命的并發(fā)癥之一，通過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)方式，如飲食護(hù)理、心理護(hù)理、口腔護(hù)理、藥物應(yīng)用以及健康教育等護(hù)理干預(yù)措施，雖對(duì)于降低OM發(fā)生率無(wú)明顯作用，但可以明顯減輕OM發(fā)生的嚴(yán)重程度，有利于控制炎癥，促進(jìn)愈合。因此，綜合護(hù)理干預(yù)在預(yù)防和減輕移植患者OM程度上是一種有效的護(hù)理方式，值得廣泛應(yīng)用和進(jìn)一步完善。

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Research on the influence of comprehensive nursing intervention on patient’s oral mucositis with hematopoietic stem cell transplantation/

SHAO Yan, ZHOU Lan-yue, ZHOU Fang// China Medical Equipment,2014,11(12):139-141.

Objective:To discuss the influence of comprehensive nursing intervention on patient’s oral mucositis with hematopoietic stem cell transplantation.Methods:One hundred and seventy four examples of patients with hematopoietic stem cell transplantation were equally and randomly divided into two groups, which are intervention group and control group. The usual care was given to the control group, while both the usual care and comprehensive nursing intervention were given to the intervention group. The comparative study of the occurrence and severity degree of oral mucositis in these two groups after one week pretreatment was conducted.Results:The occurrence rate of oral mucositis in intervention group and control group was 54.47% and 68.97% respectively. And there is no obvious significance of the occurrence rate before and after the intervention(x2=2.47, P＞0.05). Nevertheless, the comprehensive nursing intervention could significantly lessen the severity of oral mucositis, and help to control the inflammation and promote healing.Conclusion:comprehensive nursing intervention could effectively reduce the occurrence degree of oral mucositis in the patients with hematopoietic stem cell transplantation.

Comprehensive nursing intervention; Oral mucositis; Hematopoietic stem cell transplantation

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.052

2014-02-27

①濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院血液病科 山東 濟(jì)南 250031

②濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院護(hù)理部 山東 濟(jì)南 250031

*通信作者：zhoulanyue@sina.com