張子強(qiáng)

鼻黏膜瓣留置對內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)療效影響的臨床研究

張子強(qiáng)①

目的：研究鼻黏膜瓣留置對內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)療效的影響。方法：將接受內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的慢性淚囊炎患者150例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，分別采用術(shù)中給予鼻黏膜瓣留置和術(shù)中不給予鼻黏膜瓣留置的治療方法；觀察兩組手術(shù)情況、心理應(yīng)激以及生存質(zhì)量。結(jié)果：①觀察組患者手術(shù)成功率為96%，高于對照組，吻合口瘢痕組織形成5例，少于對照組；②觀察組患者的漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評分均低于對照組，自我實現(xiàn)、健康責(zé)任、運動、營養(yǎng)、人際關(guān)系以及應(yīng)對壓力評分均高于對照組。結(jié)論：鼻黏膜瓣留置有助于提高內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率，并且在遠(yuǎn)期隨訪中能夠緩解患者心理應(yīng)激、改善生存質(zhì)量，具有積極的臨床價值。

鼻黏膜瓣留置；淚囊鼻腔吻合術(shù)；內(nèi)窺鏡

張子強(qiáng),男,(1976- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。重慶璧山縣丁家醫(yī)院耳鼻喉科，從事眼耳鼻咽喉科的診治工作。

[First-author’s address]DING-JIA Hospital of Bishan, Chongqing City, Bishan 402764, China.

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，會在溢淚、溢膿等臨床癥狀的基礎(chǔ)上誘發(fā)心理應(yīng)激、影響生存和治療。鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy，EES-DCR)因其微創(chuàng)并且能夠通氣處理鼻部病變的優(yōu)勢，已經(jīng)逐步成為了治療慢性淚囊炎的主要方法。目前認(rèn)為，保證手術(shù)成功的關(guān)鍵在于防止吻合口周圍纖維組織和瘢痕組織增生，保持吻合口的通暢。根據(jù)國外學(xué)者的研究，鼻黏膜瓣留置是提高手術(shù)成功率和吻合口通暢率行之有效的方法，但國內(nèi)仍缺乏研究[1]。本研究選取慢性淚囊炎150患者，分析其鼻黏膜瓣留置對內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月至2013年5月期間重慶璧山縣丁家醫(yī)院收治的慢性淚囊炎患者150例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為術(shù)中給予鼻黏膜瓣留置的觀察組和術(shù)中不給予鼻黏膜瓣留置的對照組，每組75例。觀察組患者男性43例，女性32例；年齡(48.4±6.2)歲；病程(2.6±0.5)年；對照組患者男性41例，女性34例；年齡(48.8±6.7)歲；病程(2.5±0.4)年。兩組患者基線資料無差異，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床癥狀、體征和輔助檢查確診為慢性淚囊炎；②符合手術(shù)治療指征，收住院后給予內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)；③取得患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有眼部、淚道外傷史；②術(shù)前合并淚囊纖維化或瘢痕增生的患者；③未取得知情同意者。

1.2 設(shè)備及手術(shù)方法

手術(shù)使用超廣角鼻內(nèi)窺鏡(德國Karl Storz公司生產(chǎn))，XPS3000動力系統(tǒng)(美國Medtronic Xomed公司生產(chǎn))。

患者取仰臥位，使用1%丁卡因進(jìn)行表面麻醉及鼻黏膜收縮，用2%利多卡因與0.75%布比卡因進(jìn)行等體積混合進(jìn)行手術(shù)側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉、中鼻甲鉤突前黏膜下浸潤麻醉。在超廣角鼻內(nèi)窺鏡直視下，自中鼻甲前端附著處作弧形切口，暴露上頜骨額突及淚頜縫。金剛砂磨鉆在XPS3000動力系統(tǒng)驅(qū)動下鉆取相應(yīng)骨質(zhì)，做骨孔并暴露淚囊內(nèi)后壁。自下淚小點插入探針頂壓淚囊，從鐮狀鼓膜切開淚囊中下部至鼻淚管淚囊開口處，縱向弧形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，做淚囊黏膜瓣。去除大部分鼻黏膜瓣后將淚囊瓣向后覆蓋于鼻黏膜創(chuàng)面上，表面粘合貼敷，僅留淚囊瘺口。觀察組患者給予鼻黏膜瓣留置，在鼻黏膜瓣的中上1/3部位呈“V”字形剪開兩處，將兩個“V”型皮瓣分別固定于造瘺口前上方靠近中鼻甲的部位；對照組患者切除鼻黏膜瓣。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況。隨訪手術(shù)后12月內(nèi)的療效情況和吻合口瘢痕形成情況，參照淚囊鼻腔吻合術(shù)成功評價標(biāo)準(zhǔn)：若術(shù)后12個月內(nèi)溢淚、溢膿的癥狀消失，淚道沖洗通暢，內(nèi)窺鏡觀察提示吻合口開放，則判斷為手術(shù)成功；若術(shù)后12個月時仍存在溢淚、溢膿的癥狀，淚道沖洗不通暢，內(nèi)窺鏡觀察提示吻合口閉鎖，則判斷為手術(shù)失敗[1]。

(2)遠(yuǎn)期心理應(yīng)激。術(shù)后12個月采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估，得分越高、焦慮和抑郁情緒越強(qiáng)烈。

(3)遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。術(shù)后12個月采用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-Ⅱ)從自我實現(xiàn)、健康責(zé)任、運動、營養(yǎng)、人際關(guān)系及應(yīng)對壓力6個維度評價患者的生存質(zhì)量，得分越高、生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

在術(shù)后隨訪過程中，觀察組患者手術(shù)成功72例，成功率為96%，高于對照組；吻合口瘢痕組織形成例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.881，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較[例(%)]

2.2 術(shù)后心理應(yīng)激

術(shù)后12個月時，觀察組患者的HAMA、HAMD、SAS和SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.747，t=11.984，t=6.238，t=5.674；P＜0.05)，見表2。

2.3 遠(yuǎn)期生存質(zhì)量

術(shù)后12個月觀察組患者的自我實現(xiàn)、健康責(zé)任、運動、營養(yǎng)、人際關(guān)系以及應(yīng)對壓力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.983，t=6.238，t=5.384，t=6.442，t=6.887，t=7.302；P＜0.05)，見表3。

3 討論

傳統(tǒng)的手術(shù)方法是鼻外皮膚入路淚囊鼻腔吻合術(shù)(external dacryocystorhinostomy，EX-DCR)，被廣泛應(yīng)用于慢性淚囊炎的治療。但是，其整體療效并不理想，手術(shù)切口較大、對顏面部外觀造成影響，部分患者因為發(fā)生吻合口阻塞、淚囊炎復(fù)發(fā)而不得不再次接受手術(shù)治療[2]。近年來，隨著淚囊鼻腔吻合術(shù)的廣泛開展，臨床研究逐步認(rèn)識到：①該手術(shù)方式對解剖結(jié)構(gòu)的破壞較大，在愈合過程中容易出現(xiàn)纖維組織增生、瘢痕形成；②吻合處縫線的慢性刺激可導(dǎo)致局部肉芽組織增生。兩方面因素共同作用可導(dǎo)致淚囊鼻腔吻合口的狹窄或阻塞、淚囊炎復(fù)發(fā)和手術(shù)失敗[3]。

表2 兩組患者的心理應(yīng)激狀況比較

表2 兩組患者的心理應(yīng)激狀況比較

組別例數(shù)HAMA評分HAMD評分SAS評分SDS評分觀察組 7511.8±2.112.3±1.942.5±6.743.8±7.5對照組 7520.4±3.421.8±3.168.9±10.869.4±10.3 t值12.74711.9846.2385.674 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 兩組患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較

表3 兩組患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較

組別自我實現(xiàn)健康責(zé)任運動營養(yǎng)人際關(guān)系應(yīng)對壓力觀察組31.8±4.625.3±3.426.7±3.827.8±3.134.1±4.333.4±4.2對照組20.6±2.817.7±2.117.3±1.918.14±1.821.3±2.619.4±2.3 t值5.9836.2385.3846.4426.8877.302 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)是近年來興起的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，其應(yīng)用的基礎(chǔ)是內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，在此基礎(chǔ)上結(jié)合了淚囊鼻腔吻合技術(shù)，逐步應(yīng)用于慢性淚囊炎的治療[4]。相比傳統(tǒng)的開放手術(shù)，EES-DRC能夠避免顏面部的切口，具有對解剖結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰以及不影響顏面部外觀的優(yōu)勢，并且可以同期處理鼻部病變，已成為治療慢性淚囊炎的主要方式[5]。但是，與EX-DCR相同，EES-DCR手術(shù)也沒有能夠解決吻合口局部骨質(zhì)暴露、肉芽組織增生的情況，仍存在術(shù)后吻合口狹窄、淚囊炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險[6]。

在EES-DCR手術(shù)治療的基礎(chǔ)上探尋能夠有效減少吻合口局部肉芽組織和瘢痕組織增生的方式具有積極的應(yīng)用前景[7]。Codère等[8]的研究對50例接受保留鼻黏膜瓣的淚囊鼻腔吻合術(shù)患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成功率高達(dá)98%。Cukurova等[9]的研究對比了保留鼻黏膜瓣和不保留鼻黏膜瓣的手術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保留鼻黏膜瓣的淚囊鼻腔吻合術(shù)可以提高手術(shù)成功率。Khalifa等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在EES-DCR手術(shù)過程中保留鼻黏膜瓣可以明顯減少術(shù)后吻合口周圍肉芽組織的增生，并預(yù)防慢性淚囊炎的復(fù)發(fā)。

目前，國內(nèi)尚未將鼻黏膜瓣留置的手術(shù)方法廣泛應(yīng)用于臨床，季青山等[11]報道，鼻黏膜瓣留置對內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的療效影響，共納入160例患者，分析了手術(shù)成功率和瘢痕組織形成情況。本研究于2012年3月開始開展保留鼻黏膜瓣的內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，在分析手術(shù)成功率和瘢痕組織形成情況的基礎(chǔ)上，對手術(shù)后的負(fù)面情緒情況、整體生存和治療也進(jìn)行比較，以此更為全面的反應(yīng)該手術(shù)方法的臨床價值。本研究通過比較兩組患者的手術(shù)隨訪情況顯示，觀察組患者的手術(shù)成功率高于對照組、吻合口瘢痕組織形成例數(shù)少于對照組，表明鼻黏膜瓣留置對于減少瘢痕組織增生、提高手術(shù)成功率的價值。

手術(shù)的成功實施是臨床癥狀改善的前體條件，在此基礎(chǔ)上可使得淚囊鼻腔吻合口保持通暢、溢淚和溢膿消失，進(jìn)而改善患者的心理應(yīng)激和生存質(zhì)量[12]。通過在術(shù)后12月內(nèi)隨訪兩組患者的心理應(yīng)激指標(biāo)和生存質(zhì)量指標(biāo)顯示，觀察組患者的HAMA、HAMD、SAS及SDS評分均低于對照組，自我實現(xiàn)、健康責(zé)任、運動、營養(yǎng)、人際關(guān)系以及應(yīng)對壓力評分均高于對照組，表明鼻黏膜瓣留置可以在提高手術(shù)成功率的基礎(chǔ)上緩解患者心理應(yīng)激，改善生存質(zhì)量。

綜上所述，鼻黏膜瓣留置有助于提高內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率，并且在遠(yuǎn)期隨訪中能夠有效緩解患者心理應(yīng)激，改善生存質(zhì)量，具有積極的臨床價值。

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Clinical study on the effect of nasal mucosal flap preservation on the curative effect of endoscopic dacryocystorhinostomy/

ZHANG Zi-qiang// China Medical Equipment,2014, 11(12):124-126.

Objective:To study the effects of nasal mucosal flap preservation on the curative effect of endoscopic dacryocystorhinostomy.Methods:Chronic dacryocystitis patients received endoscopic dacryocystorhinostomy in our hospital were enrolled and randomly divided into observation group given nasal mucosal flap preservation and control group not given nasal mucosal flap preservation. Then surgery condition, psychological stress and survival quality were observed.Results:(1)successful rate of observation group(96%) was higher than control group; (2)HAMA, HAMD, SAS, SDS score of observation group were lower than control group; self realization, health responsibility, movement, nutrition, interpersonal relationships, coping scores were higher than control group.Conclusion:Nasal mucosal flap preservation is helpful to improve the success rate of endoscopic dacryocystorhinostomy and can alleviate the psychological stress, improve the quality of life in long-term follow-up.

Mucosal flap preservation; Dacryocystorhinostomy; Endoscopy

1672-8270(2014)12-0124-03

R765

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.047

2014-04-25

①重慶璧山縣丁家醫(yī)院耳鼻喉科 重慶 璧山 402764