要跟東 張 山 任洪波 劉 斌 董 雨

CT引導(dǎo)下立體定位兩種手術(shù)序貫治療重型基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效分析

要跟東①張 山②任洪波②劉 斌②董 雨②

目的：探討CT引導(dǎo)下兩種手術(shù)序貫治療重型基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效。方法：將重型基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者按照隨機(jī)數(shù)字表法抽取病例，并按不同手術(shù)方式分為A、B、C三組。A組(70例)采用大骨瓣開顱術(shù)，B組(76例)采用小骨窗開顱術(shù)，C組(65例)在CT引導(dǎo)下進(jìn)行血腫穿刺引流并開顱血腫清除術(shù)。結(jié)果：C組在圍手術(shù)期、近期療效及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于A組和B組，且均有顯著差異。結(jié)論：CT引導(dǎo)下立體定位與血腫穿刺引流并開顱血腫清除內(nèi)減壓的序貫手術(shù)治療效果可靠。

CT引導(dǎo)；高血壓腦出血；手術(shù)序貫治療

要跟東,男,(1962- ),碩士，主任醫(yī)師。邯鄲市中心醫(yī)院功能科，研究方向：神經(jīng)影像。

[First-author’s address]Department of Ultrasonography, Handan Central Hospital, Handan, 056001, China.

目前，我國(guó)高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)的發(fā)病率遠(yuǎn)高于西方國(guó)家，已達(dá)18.9%～47.6%。HICH發(fā)病突然且進(jìn)展迅速，是一種高致殘率和致死率的疾病[1]。有學(xué)者認(rèn)為，HICH是腦卒中中損傷性最強(qiáng)的疾病，在1個(gè)月的隨訪中僅有48%～65%的患者存活，而能夠獨(dú)立生活的僅有10%[2]。HICH好發(fā)于基底節(jié)區(qū)(約占70%)，治療主要采用手術(shù)方法，但基底節(jié)區(qū)的血腫較深，出血量在50 ml以上者具有極高的病死率[3]。如何準(zhǔn)確、及時(shí)和完整的清除血腫，以及對(duì)腦組織的損傷最小，一直是神經(jīng)外科研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究對(duì)2007年1月至2012年6月收治的部分重型基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，采用CT引導(dǎo)下立體定位兩種術(shù)式序貫治療，并對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇同期211例高血壓腦出血患者，依據(jù)病情和手術(shù)條件選擇不同的手術(shù)方式，并按術(shù)式的不同分為A、B、C三組。A組(70例)采用大骨瓣開顱術(shù)，B組(76例)采用小骨窗開顱術(shù)，C組(65例)在CT引導(dǎo)下進(jìn)行血腫穿刺引流并開顱血腫清除術(shù)。其中A組男性37例，女性33例；平均年齡(56.75±10.60)歲；高血壓病史(12±7.56)年，GCS評(píng)分(5±0.78)，出血量(73.11±6.23)ml。B組男性36例，女性40例；平均年齡(57.90±8.70)歲；高血壓病史(11±6.50)年；GCS評(píng)分(4.10±0.69)；出血量(75.30±8.03)ml；C組男性32例，女性33例；平均年齡(59.42±10.91)歲；高血壓病史(13±7.87)年；GCS評(píng)分(4.23±0.74)；出血量(74.45±7.82)ml。三組患者在一般資料及病情等方面比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1993年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)(WHO/ISH)，以及《高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》(1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定)；②入院頭顱CT檢查證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血，中線位移＞1 cm；根據(jù)Dotian formula計(jì)算出血量(破入腦室者除外)，血腫量=π/6×血腫最大層面長(zhǎng)軸×寬軸×層面(cm3)，出血量≥60 ml；③發(fā)病時(shí)間為1～3 h，并在24 h內(nèi)施行血腫清除術(shù)；④格拉斯哥昏迷指數(shù)(glasgow coma scale，GCS)評(píng)分≤8分；家屬和醫(yī)生均同意手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非高血壓病引起的血腫，如外傷、動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中及動(dòng)靜脈畸形等；②非基底節(jié)區(qū)出血，破入腦室者；③嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病或功能衰竭；④凝血功能障礙；⑤其他手術(shù)禁忌癥。

1.3 治療方法

(1)A組行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。全身麻醉，患者仰臥位，頭偏向非手術(shù)側(cè)。根據(jù)CT檢查提示的血腫部位，行馬蹄形切開頭皮，骨窗下緣平顴弓，“十”字形或弧形剪開硬腦膜，避開重要的皮質(zhì)功能區(qū)切開皮質(zhì)，使用微型吸引器頭，吸除血腫、壞死腦組織，并以電凝止血，快速降低顱內(nèi)壓。減張縫合硬腦膜，術(shù)后腦腫脹的程度決定是否去除骨瓣減壓，逐層縫合。是否留置引流管于血腫腔內(nèi)視具體情況而定。

(2)B組行小骨窗開顱血腫清除術(shù)。靜吸全麻，患者仰臥位，頭偏向非手術(shù)側(cè)。根據(jù)CT掃描提示的血腫位置，在避開功能區(qū)和大血管的前提下，選擇靠近腦皮質(zhì)處做頭皮切口(4～5 cm)，牽開頭皮及肌肉，顱骨鉆孔擴(kuò)大咬除顱骨成直徑約2～3 cm的骨窗。剪開硬腦膜，懸吊之，電凝切開皮層約1.5～2 cm，腦壓板向深部分離入血腫腔，在顯微鏡下使用微型吸引器頭清除血塊，以電凝止血。減張縫合硬腦膜，逐層縫合。是否留置引流管于血腫腔內(nèi)視具體情況而定。

(3)C組行血腫穿刺引流＋開顱血腫清除內(nèi)減壓兩種手術(shù)序貫治療。利多卡因局部麻醉，頭部安裝立體定向頭架(瑞典醫(yī)科達(dá)公司)，行頭顱CT(SiemensARSTAR全身螺旋CT)定位掃描，觀察出血位置、形態(tài)，將數(shù)據(jù)傳至系統(tǒng)中設(shè)計(jì)避開重要皮層功能區(qū)的手術(shù)位置與手術(shù)路徑。穿刺點(diǎn)選擇在血腫最大層面下方1～2層的中心偏后部位。

確認(rèn)靶點(diǎn)坐標(biāo)，根據(jù)血腫深度選擇長(zhǎng)度合適的穿刺針，在電鉆驅(qū)動(dòng)下將YL-1型一次性粉碎穿刺針(北京萬福特公司)垂直于頭皮進(jìn)行穿刺。緩慢將針頭置入血腫腔中心，退出針芯，接引流管用注射器(5～10 ml)緩慢抽吸血腫，遇阻力時(shí)停止吸引，以免造成負(fù)壓引起繼發(fā)出血。一般抽出術(shù)前計(jì)算血腫量的一半即停止。待顱內(nèi)壓下降后，骨瓣開顱，咬除蝶骨嵴，弧形剪開硬腦膜，懸吊，進(jìn)一步清除血腫和壞死腦組織。腦疝發(fā)生則輕柔抬起顳葉中后部，暴露小腦幕緣，沿小腦幕緣自外向內(nèi)平行切開小腦幕至裂孔長(zhǎng)約2 cm，避免損傷滑車神經(jīng)及Labbe靜脈等結(jié)構(gòu)，打開環(huán)池，清除環(huán)池內(nèi)血凝塊，反復(fù)用生理鹽水沖洗，可見大量腦脊液涌出，提示小腦切跡對(duì)腦干的壓迫已解除，腦疝回納。若腦腫脹嚴(yán)重，腦搏動(dòng)仍不能恢復(fù)，則可切除顳極和(或)額極，切除范圍視術(shù)中腦腫脹程度決定，一般情況下，顳葉切除范圍≤5～7 cm，額葉切除范圍≤3～5 cm，盡量保留正常腦組織。是否留置引流管于血腫腔內(nèi)視具體情況而定。

(4)術(shù)后處理。術(shù)后第1 d復(fù)查CT，了解殘余血量情況，如血量較多考慮注入尿激酶并夾管4～6 h，再開放引流，復(fù)查血腫量決定引流時(shí)間。根據(jù)病情動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，并采取對(duì)癥處理，直至血腫基本清除。行脫水降顱壓、抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及改善腦部供血等常規(guī)治療，嚴(yán)格控制血壓，預(yù)防處理并發(fā)癥。術(shù)后1周給予肢體功能鍛煉等康復(fù)。

1.4 療效觀察

(1)圍手術(shù)期。①血腫清除率=(術(shù)前血腫量－術(shù)后第1 d復(fù)查血腫量)÷術(shù)前血腫量×100%；②術(shù)后24 h GCS：重度昏迷3～8分，中度昏迷9～12分，輕度昏迷13～14，正常15分。

(2)近期療效。采用《卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(chinese stroke scale，CSS；1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂)評(píng)定患者術(shù)后1個(gè)月的情況。該表8個(gè)維度，最高分45分，輕型＜15分，中型15～30分，重型31～45分[4]。

(3)遠(yuǎn)期療效。術(shù)后6個(gè)月隨訪，根據(jù)日常生活能力(activity of daily living score，ADL)評(píng)定。Ⅰ級(jí)：日常生活完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí)：生活能力部分恢復(fù)，可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：在他人協(xié)助下進(jìn)行家庭生活，扶杖行走；Ⅳ級(jí)：臥床，意識(shí)清楚；Ⅴ級(jí)：植物生存[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，根據(jù)不同數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，進(jìn)行方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期

(1)血腫清除情況。①三組患者術(shù)前血腫量與術(shù)后第1 d血腫量相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8470.3，F(xiàn)=5007.54，F(xiàn)=5063.76；P＜0.05)；②血腫清除率：A組約86%，B組約87%，C組約93%，見表1。

(2)手術(shù)前后GCS評(píng)分。①三組患者術(shù)后24 hGCS評(píng)分均有升高，差異較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=150.56，F(xiàn)=192.40，F(xiàn)=146.89；P＜0.01)(見表2)；②術(shù)后24 hGCS組間比較：A組與B組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.49，P＞0.05)；A組與C組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.20，P＜0.05)；B組與C組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.99，P＜0.05)。

表1 三組患者血腫清除情況比較

表1 三組患者血腫清除情況比較

A組(n=70)B組(n=76)C組(n=65)術(shù)前血腫量73.11±6.2375.30±8.0374.45±7.82術(shù)后第1 d血腫量10.03±0.799.82±0.775.39±0.26 F值8470.305007.545063.76 P值＜0.05＜0.05＜0.05

表2 三組患者手術(shù)前后GCS評(píng)分情況比較

表2 三組患者手術(shù)前后GCS評(píng)分情況比較

A組(n=70)B組(n=76)C組(n=65)術(shù)前GCS評(píng)分5±0.784.10±0.694.23±0.74術(shù)后24 hGCS評(píng)分11.02±4.0312.13±5.1212.96±5.76 F值150.56192.40146.89 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 近期療效

術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行CSS評(píng)分：A組(14.63±3.23)，B組(14.06±2.89)，C組(13.03±2.15)。組間比較：A組與B組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.27，P＞0.05)；A組與C組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.30，P＜0.01)；B組與C組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.60，P＜0.05)。

2.3 遠(yuǎn)期療效

根據(jù)ADL劃分三個(gè)層級(jí)：恢復(fù)良好(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)，恢復(fù)較差(Ⅳ+Ⅴ)，死亡。A組與B組在三級(jí)比較中，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.74，P＞0.05)；B組各項(xiàng)略好于A組。A組與C組相比：除恢復(fù)較差外，其他情況C組均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.57，x2=5.23；P＜0.05)。B組與C組相比：除恢復(fù)較差，其他兩項(xiàng)C組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.20，x2=4.57；P＜0.05)；C組各項(xiàng)優(yōu)于A組和B組(見表3、表4)。

表3 三組患者術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)定情況比較[例(%)]

表4 三組患者組間ADL評(píng)分情況比較

3 討論

重型基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的治療關(guān)鍵是及時(shí)清除血腫，有效降低顱內(nèi)壓，控制出血。利用CT導(dǎo)航準(zhǔn)確定位血腫位置，設(shè)計(jì)手術(shù)入路，提高了血腫的清除率，減少了手術(shù)創(chuàng)傷[6]。本研究中，C組在CT立體定位下血腫清除率高于A組7%，高于B組6%。楊藝等[7]對(duì)35例高血壓腦出血致昏迷的患者行便攜式頭顱CT導(dǎo)航下鎖孔微創(chuàng)術(shù)，血腫全部或近乎完全清除達(dá)90%以上，有32例達(dá)91.43%，與本研究結(jié)果相吻合。

在清除血腫、降顱壓方面，大骨瓣與小骨窗均有較好的效果，但前者手術(shù)創(chuàng)傷大患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且快速的降顱壓易引發(fā)腦膨出和再出血等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[8]。后者雖組織創(chuàng)傷小，但對(duì)于部位較深的出血(如基底節(jié)區(qū))該術(shù)式易損傷正常腦組織，且血腫清除量有限，減壓效果不充分，預(yù)后不甚理想[9]。鑒于此，先采用血腫穿刺引流術(shù)緩慢降低顱內(nèi)壓，在清除血腫的同時(shí)降低因顱內(nèi)壓驟變而發(fā)生腦膨出、遲發(fā)性血腫等的概率，隨后在穿刺引流的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開顱清除血腫。黃春明等[10]在CT引導(dǎo)下對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥均低于小骨窗組，且近期療效優(yōu)良率達(dá)85%。趙金海[11]對(duì)96例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者行微創(chuàng)穿刺引流治療，6個(gè)月ADL(Ⅰ～Ⅲ)78例(占81.25%)，死亡11例(占11.46%)，療效可靠。本研究中，術(shù)后24 hC組GCS評(píng)分高于A組、B組；6個(gè)月ADL評(píng)分，C組在恢復(fù)良好與死亡的情況優(yōu)于A組、B組。

腦疝發(fā)生則延小腦幕切跡切開，通過擴(kuò)大疝口利于腦疝復(fù)位。行小腦幕切跡切開術(shù)應(yīng)注意:①CT提示環(huán)池消失，腦干受壓，術(shù)中血腫清除后腦組織復(fù)位及腦搏動(dòng)差者，均應(yīng)考慮行小腦幕切跡切開；②骨窗足夠大，基底部應(yīng)達(dá)到中顱窩底，后緣靠近橫竇，才能暴露出小腦幕切跡；③不要損傷與小腦幕并行的滑車神經(jīng)及顳枕部的Labbe靜脈，以免造成其引流區(qū)的嚴(yán)重腦水腫。

綜上所述，采取序貫治療的C組在圍手術(shù)期、近期效果及遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)上均優(yōu)于A組、B組，可見CT引導(dǎo)下立體定位與血腫穿刺引流并開顱血腫清除內(nèi)減壓的序貫手術(shù)治療效果可靠，值得推廣應(yīng)用。

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Two kinds of sequential therapy of operation by CT location in treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia caused by hypertension/

YAO Gen-dong, ZHANG Shan, REN Hong-bo, et al// China Medical Equipment,2014,11(12):49-52.

Objective:To explore the therapeutic effects of two kinds of sequential therapy of operation by CT location in treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia caused by hypertension.Methods:According to different operation the patients with HICH, who were admitted to the hospital between Jan.2007 and Jun.2012, were divided into three groups. A group(n=70)operated by the big bone flap craniotomy, B group(n=76) operated by the small bone window surgery, C group(n=65) operated by craniotomy evacuation of hematoma after puncture and drainage by CT-guided.Results:Peri operation period ,recent and long-term effects of A group were better than those of the other groups.Conclusion:Two kinds of sequential therapy of operation by CT location is reliably and effective for the patients with severely hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia region.

CT location; Cerebral hemorrhage by hypertension; Sequential therapy of operation

1672-8270(2014)12-0049-04

R651.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.017

2014-06-16

①邯鄲市中心醫(yī)院功能科 河北 邯鄲 056001

②邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科 河北 邯鄲 056001