傅全威 孟威宏 馬 凝 史國兵

（1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 沈陽 110840;2沈陽市社會醫(yī)療保險管理局 沈陽 110032）

不合理用藥是全球普遍存在的問題，但我國已成為世界上不合理用藥情況較為嚴重的國家之一，尤其是抗菌藥物濫用的現(xiàn)象非常嚴重。WHO的統(tǒng)計結(jié)果表明，中國約有50%的患者會使用抗菌藥物，但事實上只有25%的患者真正需要使用。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院以醫(yī)保標準化藥品庫為平臺的綜合管理促進了合理用藥水平的不斷提高。

1 打造醫(yī)保標準化藥品庫的背景分析

藥品目錄管理標準分為政策制定和貫徹執(zhí)行兩個層面。政策制定是統(tǒng)一的，但具體執(zhí)行總是存在著或大或小的差異。這是因為不同醫(yī)療機構(gòu)、同一醫(yī)療機構(gòu)的不同科室、專業(yè)水平和實踐經(jīng)歷有別的不同醫(yī)師、藥師，對藥品管理規(guī)定的理解存在差異，特別是醫(yī)務(wù)人員的知識更新普遍滯后，構(gòu)成不合理用藥的技術(shù)因素；我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體制強調(diào)醫(yī)師在診斷、治療和用藥方面的主導地位，忽視藥師的責任、地位和參謀作用，實施藥學監(jiān)管的困難和障礙還很多，構(gòu)成不合理用藥的管理因素；藥品生產(chǎn)和經(jīng)營者使用各種商業(yè)促銷手段，嚴重干擾著處方者的用藥行為，一部分處方者的“利益天平”出現(xiàn)傾斜，而有效監(jiān)督的缺失和“法不責眾”，使得遏制“趨利現(xiàn)象”的效果大打折扣，構(gòu)成不合理用藥的利益因素。

本文針對醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的上述因素，基于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)院）與沈陽醫(yī)保的互動效應(yīng)，研究醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保藥品標準化管理問題。

2 醫(yī)院貫徹醫(yī)保標準化的主要做法

2.1 堅持內(nèi)涵發(fā)展理念，增強內(nèi)生動力

醫(yī)保藥品標準化管理是醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展的必由之路。醫(yī)院堅持從多方面營造內(nèi)涵發(fā)展環(huán)境，走“醫(yī)療興院”之路：加強文化建設(shè)，組織醫(yī)務(wù)人員簽署“廉潔行醫(yī)”承諾書，舉辦反商業(yè)賄賂講座，讓“追求合理用藥”成為醫(yī)療時尚和習慣；嚴格藥品引進程序和標準，努力鏟除劣藥和暴利藥的生存空間，4年不開新戶，主渠道供應(yīng)商由2007年的106家減少到現(xiàn)在的25家，藥品品規(guī)由2007年的1815種減少到目前的1300種。

2.2 創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，實施“五師”共同運作

實施醫(yī)保藥品標準化管理，提升合理用藥水平，僅靠醫(yī)師難以為繼，醫(yī)院于2009年在業(yè)內(nèi)首先實施“五師服務(wù)臨床”模式，即醫(yī)師、護師、臨床藥師、心理咨詢師、營養(yǎng)師共同查房，為患者提供全方位診療服務(wù)，改變了“醫(yī)師獨大，護師執(zhí)行”的傳統(tǒng)模式。其中，臨床藥師深入臨床一線凸顯“三大作用”：醫(yī)師的藥學參謀作用，患者的咨詢顧問作用，合理用藥的一線監(jiān)管作用。

2.3 壯大臨床藥師隊伍，發(fā)揮藥學指導監(jiān)護作用

醫(yī)院抓住2012年被確定為國家首批“臨床藥師培訓試點基地”的契機，加大培訓力度，臨床藥師從6人增加到22人，加之所帶博士、碩士研究生共計70人，成為目前國內(nèi)規(guī)模最大的臨床藥師團隊。每天對臨床用藥合理性進行監(jiān)護，對不合理用藥行為及時反饋、干預；每周參與院長查房，對科室合理用藥情況進行現(xiàn)場點評，并在臨床科室組織合理用藥小課堂，普及藥學知識；每月與臨床科室主任一起分析合理用藥形勢。臨床藥師已成為臨床一線貫徹醫(yī)保藥品標準化管理不可或缺的重要成員。

2.4 創(chuàng)新管理制度機制，選準標化管理的著力點

醫(yī)院將著力點放在持續(xù)實施“處方點評”、指標評價及評價結(jié)果公示等機制創(chuàng)新上?！疤幏近c評”有效控制“陽性不合理用藥”和“中性不合理用藥”，臨床藥師每月重點檢查總費用高、超支金額高、藥品比例高的病歷；定期進行信息公示，設(shè)定了科室藥費比例、單床單日藥費、藥品用量醫(yī)師排名等與醫(yī)保藥品標準化管理相對應(yīng)的評價指標，通過質(zhì)量分析會、院周會、《醫(yī)保月報》、《質(zhì)量季報》、醫(yī)保網(wǎng)站等形式，定期公示“晾曬”；持續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量達標活動”，實現(xiàn)“層層有目標、人人有指標、完成有時限”。有效的激勵約束機制成為醫(yī)保藥品標準化管理的動力。

2.5 強化制度落實，使合理用藥工作常態(tài)化

醫(yī)院出臺“供應(yīng)商綠色供應(yīng)承諾制度”，實施信息化監(jiān)管，嚴控廠商的“臨床促銷行為”，開發(fā)了《臨床用藥動態(tài)監(jiān)測》等程序模塊，對消耗總量和使用方向異常的藥品進行重點監(jiān)督；出臺《醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，將合理用藥作為醫(yī)師考核一項重點內(nèi)容，對每位醫(yī)師的藥費比例、單床藥費等指標進行單項排名，定期公示，發(fā)揮了助推醫(yī)保藥品標準化管理的動力作用。

3 主要成效

3.1 合理用藥指標持續(xù)改進

3.1.1 住院患者藥占比持續(xù)下降。全院住院患者的“藥費占總醫(yī)療費比”從5年前的43%-45%降至2013年的29%。其中，醫(yī)?；颊咚幷急戎鹉晗陆?，2011年39%、2012年36%、2013年33%，明顯低于本地同級別醫(yī)院平均45%的比例。

3.1.2 住院患者次均藥費逐年下降。在全國醫(yī)療費用不斷上漲以及本院重癥患者比例持續(xù)居高的形勢下，本院住院醫(yī)?；颊叽尉庂M逐年下降，2011年8300元、2012年7696元、2013年7541元。低于本地同級別醫(yī)院。

3.1.3 抗菌藥物合理應(yīng)用水平地區(qū)領(lǐng)先。（1）抗菌藥物占總藥費比2013年下降為11%，其中市醫(yī)?；颊?0%，當?shù)赝墑e醫(yī)院平均值為18%；（2）醫(yī)保住院患者次均抗菌藥費較低，2013年為767元,當?shù)赝墑e醫(yī)院平均值為994元；（3）醫(yī)保住院使用抗菌藥患者次均抗菌藥費較低，2013年為2055元,當?shù)赝墑e醫(yī)院平均值為2450元；（4）醫(yī)?；颊呖咕幬锸褂寐瘦^低，2013年為37%，當?shù)赝墑e醫(yī)院平均值為41%；（5）全院抗菌藥物使用強度下降到36.8DDD，達到國家標準（≤40 DDD）；（6）全院一類切口手術(shù)預防性抗菌藥物使用比例從72.7%下降到41%；7種一類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物比例均有所下降，其中5類手術(shù)達到國家標準；（7）使用限制和特殊使用級抗菌藥物的微生物樣本送檢率達到國家標準，其中前者從41.4%提高到51.1%，后者從53.4%提高到83.8%，均高于總部要求。

3.2 醫(yī)院與醫(yī)?；訉崿F(xiàn)雙贏

2011年國家人社部在沈陽試點“醫(yī)療保險藥品分類與代碼標準”工作，醫(yī)院積極與市醫(yī)保局配合，參與并首家成功啟動數(shù)據(jù)庫，成為遼沈地區(qū)醫(yī)保藥品標準化管理的一面旗幟。醫(yī)院和沈陽市醫(yī)保局共建醫(yī)保標準化藥品庫的經(jīng)驗被人社部在全國推廣，發(fā)揮了以點帶面的示范效應(yīng)，取得醫(yī)療與醫(yī)保雙贏效果。

3.2.1 醫(yī)?；颊咚幷急绕毡橄陆怠Ｈ嗅t(yī)?；颊咚幷急戎鹉晗陆担?011年45%、2012年44%、2013年42%；全市醫(yī)?；颊叽尉庂M逐年下降：2011年4055元、2012年3922元、2013年3809元；全市醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M用增長控制在0-2%之間，有效控制了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的不合理增長。

3.2.2 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標持續(xù)改進。（1）醫(yī)院感染現(xiàn)患率下降：由4.3%下降到3.0%，優(yōu)于國內(nèi)平均水平（3.21%）。（2）平均住院日縮短：從12.5天下降到11.7天。（3）醫(yī)療糾紛明顯減少：2013年發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴31起，其中有責任賠償糾紛5起，糾紛發(fā)生率（糾紛例數(shù)/出院人次）從0.68‰（34例/5.08萬）下降到0.49‰（31例/6.32萬），遠低于本地區(qū)同級別醫(yī)院。

3.2.3 醫(yī)院部分單病種費用控制實效突出。（1）重點科室病種：心腦血管疾病診治患者數(shù)量最多、病情最重，但由于采取嚴格控費措施和用藥監(jiān)管，此類病種費用低于其他醫(yī)院。如急性心梗介入治療，2013年次均費用為50688元，僅排第7位；平均住院日7天，本地區(qū)最短；心內(nèi)科全科藥占比僅為12%，本地區(qū)最低。（2）普通科室病種：消化系統(tǒng)惡性腫瘤手術(shù)治療：2013年費用為51137元，僅排第6位；腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2013年人均費用為19752元，僅排第5位，藥占比為24.6%。

3.3 醫(yī)院影響力顯著提升

2013年全軍抗菌藥物檢查取得突出成績，總部首長給予點名表揚；2012年全軍等級醫(yī)院評審中，醫(yī)院合理用藥工作受到專家組高度評價；2011年醫(yī)院被評為“全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進單位”“全國醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎”。

4 啟示與思考

4.1 推進“三醫(yī)聯(lián)動、三改并舉”

建立醫(yī)保標準化藥品信息庫，對定點醫(yī)療機構(gòu)合理用藥具有積極的促進作用。但是，醫(yī)院的合理用藥不是一個孤立的環(huán)節(jié)，與藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)密不可分。其中，流通環(huán)節(jié)的問題最嚴重，商業(yè)賄賂、藥價虛高、違規(guī)促銷、暴利藥和劣質(zhì)藥等問題都發(fā)生在這個環(huán)節(jié)，并直接影響醫(yī)療的合理用藥和醫(yī)?；鸬谋Ｕ峡冃АＲ虼?，加強對藥品生產(chǎn)、藥品流通、藥品使用和醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性治理，才是治本之計。

4.2 盡早解決臨床藥師編制和管理問題

目前絕大部分醫(yī)院的臨床藥學服務(wù)有名無實。究其原因，一是臨床藥師編制不足或根本沒有編制；二是臨床藥師的地位、作用和制度規(guī)范不健全，臨床用藥仍是醫(yī)師一言堂，缺少藥師的監(jiān)管和參謀作用。亟待從編制、政策和管理制度上盡早解決。

4.3 進一步完善信息化的支撐功能

單病種的人均費用、藥占比、抗菌素使用強度、人均藥費；醫(yī)院內(nèi)各科室的合理用藥情況、每個醫(yī)師以及責任藥師的工作情況等多項指標都可通過專門的信息化軟件管理起來。同類醫(yī)院之間通過信息化管理的可比性也相對較強。通過“醫(yī)保標準化藥品庫”和醫(yī)保單病種管理，還可以準確統(tǒng)計本地區(qū)各醫(yī)院間單病種的費用情況、合理用藥情況，對這些數(shù)據(jù)進行信息化監(jiān)管、定期統(tǒng)計分析與公示，可以起到輿論引導和激勵約束作用。

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