姜日進(jìn) 馬 青 孫 濤 林君麗

（青島市社會保險(xiǎn)事業(yè)局 青島 266071）

青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐

姜日進(jìn) 馬 青 孫 濤 林君麗

（青島市社會保險(xiǎn)事業(yè)局 青島 266071）

2012年7月，青島市出臺了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》，試行社會長期護(hù)理保險(xiǎn)。一年多來取得了較好的效果。本文擬就該項(xiàng)制度出臺的背景、主要內(nèi)容、初步運(yùn)行效果作簡要介紹。

青島；長期護(hù)理；老齡化；運(yùn)行效果

1 制度出臺的背景

青島市從1987年開始進(jìn)入人口老齡化社會，是我國老齡化進(jìn)展最快的城市之一。老齡化的快速發(fā)展必然帶來失能老人的增多，從而使整個(gè)社會的醫(yī)療和照護(hù)負(fù)擔(dān)大為增加。為適應(yīng)老齡化發(fā)展的趨勢，減輕失能者家庭負(fù)擔(dān)，減少社會醫(yī)療成本，青島市在實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)伊始就建立了家庭病床制度。對于符合住院條件但可以居家治療的失能患者，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院辦理家庭病床登門治療，其費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。

隨著失能患者的不斷增加，為緩解醫(yī)院辦理家庭病床成本高、收益少，大部分醫(yī)院不愿意辦的供需矛盾，2005年起，該市開展了醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)社區(qū)工作，將部分醫(yī)保業(yè)務(wù)向社區(qū)分流，用醫(yī)?；鸱龀稚鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，發(fā)揮其就近、方便、低成本的優(yōu)勢，承擔(dān)門診大病、家庭病床等醫(yī)保業(yè)務(wù)。允許高血壓、糖尿病等30多個(gè)病種的門診大病患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，并給予多項(xiàng)減免個(gè)人負(fù)擔(dān)的優(yōu)惠；允許具備條件的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床；將老年護(hù)理院及具備相應(yīng)醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，其收住的失能參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入醫(yī)保結(jié)算。這些政策方便了患者就醫(yī)，緩解了失能者家庭的醫(yī)療和護(hù)理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，由于醫(yī)?；鸬牟粩嘧⑷?，促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。截至2011年底，青島市區(qū)的醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已由起步時(shí)的41家增加到300多家，其中具備辦理家庭病床資質(zhì)的130多家，兼具老年護(hù)理院資質(zhì)的20多家。社區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師由200多人增加到1700多人，工作人員也由1000多人增加到4000多人。醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)管理網(wǎng)絡(luò)已基本形成。上述工作為實(shí)行長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)奠定了基礎(chǔ)。

到2011年底，青島市65歲以上人口達(dá)92萬，占總?cè)丝诘?2%。需要照護(hù)的失能和半失能者達(dá)25萬人，現(xiàn)行醫(yī)保政策和制度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了社會需求。為此，市政府將此項(xiàng)工作列為2012年為民辦實(shí)事之一，并于6月份出臺試點(diǎn)意見，7月份實(shí)施。

2 制度的基本內(nèi)容

2.1 覆蓋范圍

凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，均為長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的保障對象。

2.2 基金籌集

護(hù)理保險(xiǎn)基金主要通過調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)進(jìn)行籌集，財(cái)政予以補(bǔ)助。

試點(diǎn)期間，職工醫(yī)保按記入個(gè)人賬戶百分比0.4個(gè)百分點(diǎn)，從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)護(hù)理保險(xiǎn)基金；居民醫(yī)保以上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.2個(gè)百分點(diǎn)從城鎮(zhèn)居民（不含學(xué)生、兒童）醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)護(hù)理保險(xiǎn)基金，財(cái)政從福彩公益金每年劃入2000萬元予以補(bǔ)助。

今后，職工護(hù)理保險(xiǎn)基金將通過逐步降低用人單位醫(yī)保繳費(fèi)比例和減少個(gè)人賬戶記入比例來建立，單位和個(gè)人都不另行繳費(fèi)；居民護(hù)理保險(xiǎn)基金將通過個(gè)人或家庭（學(xué)生、兒童不繳費(fèi)）適當(dāng)繳費(fèi)、財(cái)政予以補(bǔ)貼的方式建立。

職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理和支付，分別進(jìn)行核算。

2.3 基金支付對象及范圍

參保人因病、因傷失去自理能力，需長期醫(yī)療護(hù)理的，其由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用（由于籌資標(biāo)準(zhǔn)較低，試點(diǎn)期間生活護(hù)理和照料的費(fèi)用暫不納入支付范圍）納入護(hù)理保險(xiǎn)支付。在定點(diǎn)醫(yī)院的普通住院費(fèi)用仍由醫(yī)?；鹬Ц?。

2.4 醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容

試點(diǎn)期間要求定點(diǎn)醫(yī)療和護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)主要是醫(yī)療，以及與醫(yī)療相關(guān)的護(hù)理，因此被稱為醫(yī)療護(hù)理。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的具體內(nèi)容未作詳細(xì)規(guī)定，只是規(guī)定居家護(hù)理每周登門服務(wù)（或巡診）不少于2次。對于入住機(jī)構(gòu)護(hù)理的，只是明確了一般護(hù)理應(yīng)包含的部分日常護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容。

2.5 基金管理機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專門部門管理醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)基金。其主要職能是：逐一審核享受基金支付待遇對象的資格；按協(xié)議管理和監(jiān)督醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)，并與之進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)目前有三類。一是提供“家護(hù)”服務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是提供“老護(hù)”服務(wù)的老年護(hù)理院及具備醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；三是提供“專護(hù)”服務(wù)的少數(shù)由二、三級定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立的專護(hù)病房。各類護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)均與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議提供服務(wù)、結(jié)算費(fèi)用。

2.6 基金支付形式

醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的支付形式按護(hù)理機(jī)構(gòu)及其提供的服務(wù)方式分為三種：

(1)居家護(hù)理，簡稱“家護(hù)”。即由具備相應(yīng)資質(zhì)的社區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，定期或不定期派出醫(yī)護(hù)人員登門實(shí)施醫(yī)療護(hù)理。

(2)老年機(jī)構(gòu)護(hù)理，簡稱“老護(hù)”。即入住老年護(hù)理院（或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）接受醫(yī)療和護(hù)理。

(3)醫(yī)院老年病房專業(yè)護(hù)理，簡稱“專護(hù)”。部分病情危重或特殊，一般護(hù)理機(jī)構(gòu)因設(shè)備或技術(shù)條件難以收住的失能患者，可以入住社保定點(diǎn)的醫(yī)院老年專護(hù)病房接受長期醫(yī)療護(hù)理。

2.7 結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)藥和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用實(shí)行按床日包干管理?！凹易o(hù)”和“老護(hù)”日包干標(biāo)準(zhǔn)60元，統(tǒng)籌支付96%，個(gè)人負(fù)擔(dān)4%；二、三級醫(yī)院專護(hù)病房，即“專護(hù)”的床日包干標(biāo)準(zhǔn)分別為170元、200元，統(tǒng)籌支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

上述標(biāo)準(zhǔn)為護(hù)理機(jī)構(gòu)與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算的包干標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)在包干總額內(nèi)，根據(jù)不同患者的病情實(shí)施治療和護(hù)理，不得將該標(biāo)準(zhǔn)分解包干每個(gè)患者。

3 試點(diǎn)的初步效果

截至2013年6月底，制度試行一年，總體運(yùn)行平穩(wěn)，基金收支平衡，略有結(jié)余（賬面結(jié)余50%以上，因支付反應(yīng)滯后，實(shí)際支出要多一些，但不會出現(xiàn)虧損）。試點(diǎn)的效果已初步顯現(xiàn)：

3.1 緩解了城鎮(zhèn)失能患者及其家庭的醫(yī)療和護(hù)理負(fù)擔(dān)，受到群眾的普遍歡迎

據(jù)測算，本市市級醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)完全失能的參保人至少有3.5萬人，近1/3是終末期病人，他們生活不能自理，且經(jīng)常出現(xiàn)感染、高燒、褥瘡、壞疽等家庭難以處理的病情。以往只能反復(fù)住院或長期住院，不僅醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重（自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)25%左右），且家屬陪床也不堪重負(fù)。新政實(shí)施后，這一群體大部分辦理了居家護(hù)理，或入住專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療護(hù)理，統(tǒng)籌內(nèi)自負(fù)費(fèi)用只有4%。入住醫(yī)院專護(hù)病房接受醫(yī)療專護(hù)的，其自負(fù)醫(yī)療費(fèi)也只有10%。從實(shí)際結(jié)算情況看，醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)3種服務(wù)方式平均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例僅為8.9%（含統(tǒng)籌外自費(fèi)），只有普通住院的三分之一，個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大為減輕。目前市區(qū)已有244家機(jī)構(gòu)開展“家護(hù)”業(yè)務(wù)，29家機(jī)構(gòu)開展“老護(hù)”業(yè)務(wù)，9家醫(yī)院設(shè)立老年專護(hù)病房，開展醫(yī)療“專護(hù)”業(yè)務(wù)。這些機(jī)構(gòu)一年來共為10900名失能參保人提供了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。其中“家護(hù)”9107人，“老護(hù)”1295人，“專護(hù)”498人。已結(jié)算費(fèi)用21119人次，統(tǒng)籌支付護(hù)理保險(xiǎn)基金1.44億元。新政的實(shí)施有效緩解了老齡化帶來的失能老年人醫(yī)療護(hù)理難題。

3.2 促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用，提高了基金使用效率，緩解了醫(yī)保支付壓力

業(yè)內(nèi)周知，住院醫(yī)療費(fèi)是醫(yī)?；鹬Ц兜闹髑?，是醫(yī)保管理和控費(fèi)的難點(diǎn)。一些老齡化進(jìn)展較快的城市，僅僅幾年的時(shí)間醫(yī)?；鹁陀纱罅拷Y(jié)余變?yōu)楫?dāng)期入不敷出，這與失能老人的大幅增加且長期住院不無關(guān)系。如果能夠調(diào)整和完善醫(yī)保管理和支付政策，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理資源的合理配置，使符合住院條件的失能患者能夠就近得到護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，并享受醫(yī)保支付，誰還會自找麻煩擠著去住院？這樣不僅可以緩解“住院難”，還能夠大大節(jié)省醫(yī)?；?。青島市在幾年前就開設(shè)了醫(yī)保社區(qū)家庭病床，并將老年護(hù)理機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，收到了明顯的效果。近幾年在老齡化迅速發(fā)展的情況下，青島市醫(yī)?；鹱≡褐С鲈鲩L一直比較平穩(wěn)，除管理因素外，上述措施也起到了重要作用。實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)后，這一作用更為明顯。一年來，共有1萬多失能患者享受了不同形式的醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，平均床日費(fèi)用才60多元，基金共支付一億多元。而同期醫(yī)保住院平均床日費(fèi)用1000多元，是護(hù)理保險(xiǎn)床日費(fèi)用的16倍。醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，日均費(fèi)用是4600多元，是同期老年專護(hù)病房包干床日費(fèi)用的23倍！假如沒有護(hù)理保險(xiǎn)，這1萬多終末期的失能患者一年平均住院少說也得1個(gè)月，醫(yī)療費(fèi)就需多支2個(gè)億。

3.3 促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)護(hù)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)

青島市先期推進(jìn)社區(qū)醫(yī)保政策，社區(qū)辦家庭病床和入住老年護(hù)理院有了醫(yī)?；鹬Ц?，吸引了部分社會力量投入護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，但因政策力度有限，發(fā)展仍然不快。實(shí)施醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)后，有了穩(wěn)定的基金來源，又提高了包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整了結(jié)算管理辦法，進(jìn)一步吸引了社會力量的投入。目前，全市具備醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)已由政策啟動(dòng)時(shí)的134家，發(fā)展到379家。其中老年護(hù)理院或具備醫(yī)護(hù)資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由不足20家增加到40家；由醫(yī)院開設(shè)的醫(yī)療專護(hù)機(jī)構(gòu)由2家增加到10家。新政策還規(guī)定，不具備醫(yī)護(hù)資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以與就近的具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，由其為入住本機(jī)構(gòu)的失能老人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。這一政策促進(jìn)了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的全面發(fā)展，僅2013年上半年就新增養(yǎng)老床位2300多張。

[1]青島市政府辦公廳.關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）(青政辦字[2012]91號) [Z].2012.

[2]青島市人社局.長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）(青人社發(fā)[2012]52號)[Z].2012.

[3]青島市勞動(dòng)和社會保障局.關(guān)于將退休人員老年醫(yī)療護(hù)理納入社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的試點(diǎn)意見(青勞社[2006]46號)[Z].2006.

Practice of Long-term Medical Care Insurance in Qingdao

Rijin Jiang, Qing Ma, Tao Sun, Junli Lin (Social Insurance Bureau of Qingdao, Qingdao, 266071)

In July 2012, the "Suggestions on the Establishment of Long-term Care Insurance System (Trial)" was issued in Qingdao to carry out a trial of long-term care insurance, and it was proved to be effective after one year of its initiation. This paper gave a brief introduction of the background and the main contents of the suggestions.

Qingdao, long-term medical care insurance, aging, running effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)4-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.4.10

2013-11-5

姜日進(jìn)，青島市社會保險(xiǎn)事業(yè)局原調(diào)研員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)、社會保障。