文/郝春彭

建立和完善有中國特色的醫(yī)保治理體系提升醫(yī)療保險(xiǎn)治理能力（根據(jù)中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會第二屆二次會長工作會發(fā)言整理）

文/郝春彭

黨的十八屆三中全會提出“推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，既對醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展提出了明確的要求，又展現(xiàn)了國家治理的新理念。為此，必須要把握改革方向，從中國國情出發(fā)，實(shí)事求是，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建立和完善有中國特色的醫(yī)保治理體系，提升醫(yī)保治理能力，從而建立更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度。

一、建立和完善有中國特色醫(yī)保治理體系的背景和意義

我國目前已處在新型城鎮(zhèn)化大環(huán)境下，特點(diǎn)是總體富裕，人均貧窮。原來賴以發(fā)展的土地資源、人力資源優(yōu)勢逐步弱化，要繼續(xù)維持良好的發(fā)展勢頭，必須要轉(zhuǎn)向開發(fā)制度優(yōu)勢。而未來更要應(yīng)對全球化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化、科技化、老齡化、高速化、超大規(guī)?；?、國際化、民主化等問題，為此十八大三中全會提出了市場經(jīng)濟(jì)、社會公平、政治民主、國家治理的大的方針理念，發(fā)展模式也將要從以往的單一性發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘀匦园l(fā)展，既要注重發(fā)展，更要解決發(fā)展問題；既要當(dāng)前發(fā)展，更要注重可持續(xù)發(fā)展；既要注重局部發(fā)展，更要注重全局發(fā)展；既要注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展，更要注重全面發(fā)展。同時(shí)，經(jīng)過20年的發(fā)展，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障制度的定位也逐步發(fā)生變化，從建立市場經(jīng)濟(jì)、配合國有企業(yè)改革的配套工程演變到了作為民生基本、執(zhí)政基礎(chǔ)、穩(wěn)定基石、增長基點(diǎn)的社會主體工程。只有建立了有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系，提升治理能力，才能順應(yīng)新的發(fā)展模式，建立更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度。

二、我國目前醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系中的問題

經(jīng)過20年探索實(shí)踐，我們已經(jīng)建立起了全世界最大的醫(yī)療保障體系。但因?yàn)橐恍v史原因，目前的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系還存在較大的問題，既有內(nèi)部的，也有外部的。

（一）內(nèi)部問題。一是管理職責(zé)分設(shè)，多部門管理相互掣肘，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療各行其是，不利于制度全面整合，也造成資源浪費(fèi)。二是以行政推動為主，政事不清。三是地區(qū)差異大，統(tǒng)籌層次低，缺少調(diào)劑，存在較大的基金風(fēng)險(xiǎn)。四是群眾保險(xiǎn)意識弱，居民參保強(qiáng)制力不夠。五是管理基礎(chǔ)薄弱，管理方式相對陳舊，人力、能力受到財(cái)政編制限制，專業(yè)力量不足，有限的資源難以適應(yīng)業(yè)務(wù)量和范圍的快速擴(kuò)大。

（二）外部問題。一是政府、醫(yī)院和患者三個(gè)參與主體的目標(biāo)不同，難以達(dá)成共識。二是醫(yī)患矛盾不斷升級，互不信任，防范式醫(yī)療導(dǎo)致成本攀升。三是醫(yī)療資源分配不均，大醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層就診率下降，醫(yī)?；鹈媾R潛在風(fēng)險(xiǎn)；四是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲，行政干預(yù)過度。因?yàn)樗幤焚忎N機(jī)制的不同，藥品采用市場定價(jià)則導(dǎo)致價(jià)格攀升，受到政府管制則導(dǎo)致價(jià)格扭曲。五是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雖在一定程度上彌補(bǔ)了當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和經(jīng)費(fèi)的不足，但并未發(fā)揮專業(yè)化優(yōu)勢，經(jīng)辦成本也高于社保機(jī)構(gòu)。

三、建立現(xiàn)代化醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系需要理清的問題

建立現(xiàn)代化的醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系，最重要的就是要明確管理者的地位，理順與各利益相關(guān)方的關(guān)系，具體需要理清4個(gè)問題：一是整合醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理體系。將現(xiàn)有的保險(xiǎn)體系整合為1套醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成城鄉(xiāng)2個(gè)平臺，全民參保由身份屬性轉(zhuǎn)變?yōu)槁殬I(yè)屬性。二是治理結(jié)構(gòu)的核心是基金，不是醫(yī)療服務(wù)購買。要按照建立更加公平、更加可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高經(jīng)辦管理能力、質(zhì)量和效率的要求，以基金為核心進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系。三是要形成獨(dú)立社?；鸱ㄈ酥卫斫Y(jié)構(gòu)。按照管辦分開的原則，落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人自主權(quán)，提高經(jīng)辦能力和效率。四是引入競爭機(jī)制勝于委托管理。關(guān)鍵要抓住社會管理中政府的定位和社會保險(xiǎn)治理中政府與市場的定位

四、發(fā)揮市場機(jī)制，提升治理能力

現(xiàn)代社會治理方式由管理走向治理，其本質(zhì)為在規(guī)范政府權(quán)力的基礎(chǔ)上，分權(quán)于社會，激發(fā)社會組織的活力，治理“市場、政府和社會的失靈”。在解決現(xiàn)有治理難題方面，重點(diǎn)要發(fā)揮市場機(jī)制。一是通過市場手段改善醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。采用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)團(tuán)購談判定價(jià)方式，形成醫(yī)?；鹬Ц秲r(jià)格，有效降低藥品價(jià)格。二是合理分配和購買醫(yī)療服務(wù)資源。推廣社區(qū)家庭醫(yī)生制度，逐步形成社區(qū)首診和雙方轉(zhuǎn)診為主流的就醫(yī)方式；運(yùn)用價(jià)格杠桿，引導(dǎo)參保人就地診療；引導(dǎo)和鼓勵三甲醫(yī)院醫(yī)生下基層服務(wù)；探索藥品流通、配送的新體制。三是緩解醫(yī)患矛盾的升級。逐步推行醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)生制度，幫助參保人選擇可信賴的醫(yī)生，建立并公示醫(yī)生不良行為記錄；建立參保人患者對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理服務(wù)滿意度定期測評制度；建立獨(dú)立的第三方社會組織對醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛進(jìn)行評判、調(diào)節(jié)；建立參保人道德風(fēng)險(xiǎn)防范辦法，對有欺詐等不良行為的參保人進(jìn)行約談、警示。四是培育和發(fā)展補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)市場。堅(jiān)持“?；尽钡恼邢挢?zé)任，防止政府干擾和擠壓保險(xiǎn)市場發(fā)展空間；擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)市場，加強(qiáng)準(zhǔn)入、競爭與監(jiān)管；采取社會化、市場化的方式，構(gòu)建失能、半失能老年人的長期照護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和服務(wù)體系。

五、發(fā)揮大數(shù)據(jù)作用，開展科學(xué)決策

在已經(jīng)到來的高度信息化的全民醫(yī)保時(shí)代，大數(shù)據(jù)的新思維、新技術(shù)與之耦合，使得醫(yī)保大數(shù)據(jù)的可獲得性以及更好地利用數(shù)據(jù)的可能性和必要性大大增加。經(jīng)過多年積累和探索，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)積累了具備體量大、多樣性、價(jià)值高、速度快等特點(diǎn)的大數(shù)據(jù)樣本。為此，當(dāng)前亟需加強(qiáng)數(shù)據(jù)運(yùn)算和分析能力，針對大數(shù)據(jù)樣本開展醫(yī)療保險(xiǎn)年度運(yùn)行分析、精算分析、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控等定量和定性分析，監(jiān)控藥品濫用與過度醫(yī)療，研究其相關(guān)性和因果關(guān)系，發(fā)現(xiàn)客觀規(guī)律，從而進(jìn)行科學(xué)治理，預(yù)測未來制度運(yùn)行情況。

六、建立與醫(yī)保治理能力相適應(yīng)的經(jīng)辦管理服務(wù)體系

目前，我們已經(jīng)建立了一套自上而下的經(jīng)辦管理服務(wù)體系，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和隊(duì)伍基本形成。醫(yī)療管理服務(wù)業(yè)務(wù)范圍和工作量迅速擴(kuò)大，經(jīng)辦能力和專業(yè)化程度快速提高。同時(shí)建立了醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)結(jié)算基本實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力也不斷加強(qiáng)，初步形成對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的約束機(jī)制。隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)功能和業(yè)務(wù)也逐步發(fā)生變化：一是參保籌資等非醫(yī)療服務(wù)管理的業(yè)務(wù)逐步分離出來，二是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管功能不斷強(qiáng)化，三是信息化不斷發(fā)展和強(qiáng)化，四是少數(shù)地區(qū)將監(jiān)管（行政執(zhí)法）功能從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中分離出來，五是部分非核心經(jīng)辦業(yè)務(wù)開始出現(xiàn)外包。

在新的發(fā)展時(shí)期，必須要建立與醫(yī)保治理能力相適應(yīng)的經(jīng)辦管理服務(wù)體系，以強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化和管理能力為目標(biāo)，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理體制改革，不斷提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)能力和動力。一是依據(jù)社會保險(xiǎn)法、五項(xiàng)社會保險(xiǎn)的整體性、特別是發(fā)揮約束醫(yī)療服務(wù)的作用、部分地方整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)踐發(fā)展趨勢，應(yīng)當(dāng)形成統(tǒng)一歸口人社部門管理的經(jīng)辦服務(wù)體系。二是經(jīng)辦管理服務(wù)體系選擇需要符合國情，目前我國還不具備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會化、法人化所需的長期自治傳統(tǒng)、完善治理結(jié)構(gòu)，政府管制自治組織的經(jīng)驗(yàn)等條件，在今后一段時(shí)期內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)的“管辦結(jié)合”模式更適應(yīng)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展需要。待條件發(fā)展成熟再來確定是否逐步推動醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會化、法人化的方向轉(zhuǎn)變。三是鑒于醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)對于專業(yè)化和信息化的要求遠(yuǎn)超其他險(xiǎn)種，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)獨(dú)立設(shè)置。四是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)籌層次。在市級統(tǒng)籌下，應(yīng)當(dāng)全面推進(jìn)垂直管理，市級政府承擔(dān)起更大的責(zé)任；此外，市、省、國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要建立協(xié)調(diào)機(jī)制，為關(guān)系轉(zhuǎn)接、異地就醫(yī)提供必要的服務(wù)。五是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步轉(zhuǎn)為負(fù)責(zé)核心經(jīng)辦業(yè)務(wù)，將有限的公共管理服務(wù)資源集中到醫(yī)保核心業(yè)務(wù)上，并做好功能、管理方式、激勵機(jī)制、專業(yè)化與信息化方面的轉(zhuǎn)變。六是一般事務(wù)性經(jīng)辦業(yè)務(wù)可適當(dāng)委托其他機(jī)構(gòu)承擔(dān)。充分利用商保機(jī)構(gòu)彌補(bǔ)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事業(yè)單位管理機(jī)制的缺陷，完善政府經(jīng)辦醫(yī)保的補(bǔ)充形式。

（作者單位：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會）