文/王東進(jìn)

把握核心要義 完善醫(yī)保制度
——學(xué)習(xí)三中全會《決定》體會與思考（一）

文/王東進(jìn)

（一）

黨的十八屆三中全會是新的歷史時(shí)期召開的一次具有偉大歷史意義的重要會議。全會通過的《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡稱《決定》），描繪了全面深化改革的宏偉藍(lán)圖，是動員全黨凝聚共識、齊心協(xié)力、攻堅(jiān)克難，全面深化改革的戰(zhàn)略部署和行動綱領(lǐng)?！稕Q定》集中了全黨智慧，特別是總結(jié)汲取了黨的十八大以來新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)集體繼往開來、治國理政的新鮮經(jīng)驗(yàn)而形成的綱領(lǐng)性文獻(xiàn)?！稕Q定》審時(shí)度勢、高瞻遠(yuǎn)矚，對全面深化改革立論高遠(yuǎn)、內(nèi)涵豐富、目標(biāo)宏偉、重點(diǎn)突出、路徑清晰、舉措有力、亮點(diǎn)紛呈、鼓舞人心、催人奮進(jìn)。

《決定》把就業(yè)、收入分配、社會保障等關(guān)涉民生方面的改革擺到重要位置，提出了明確的要求，為當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期人力資源和社會保障領(lǐng)域全面深化改革指明了方向。我們要深入學(xué)習(xí)，全面領(lǐng)會，以《決定》為依歸，以《決定》為統(tǒng)領(lǐng)，進(jìn)一步解放思想、凝聚共識、攻堅(jiān)克難、開拓進(jìn)取，把全面深化改革的偉大事業(yè)不斷推向前進(jìn)。

（二）

三中全會《決定》明確提出要建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度。這是對黨的十八大報(bào)告關(guān)于社會保障體系建設(shè)要增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性論述的深化和凝煉，突出了社會保障制度的核心要義，闡明了讓人民群眾得到更可靠的社會保障與保障制度的內(nèi)在關(guān)系；確定了社會保障制度建設(shè)的目標(biāo)模式和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會保險(xiǎn)制度的重要“板塊”，而且是涉及人數(shù)最多、時(shí)間跨度最長、變數(shù)最多、最復(fù)雜、難度最大的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度，素有“世界難題”之稱。30年來，我們一直在探索用中國智慧破解這道難題，積累了一些體現(xiàn)規(guī)律性、富有創(chuàng)造性的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，取得了令世界矚目的階段性成果，全民醫(yī)保制度初步建立。通過學(xué)習(xí)《決定》，感到完善制度的目標(biāo)更明確了，重點(diǎn)更突出了，路徑更清晰了，信心更堅(jiān)定了。而感觸最深的則是要正確把握中國特色社會保障制度建設(shè)的核心要義和總體要求，完善醫(yī)保制度，讓人民群眾獲得更可靠的醫(yī)療保障。

（三）

一般說來，較為成熟定型的社會保障制度應(yīng)當(dāng)具有強(qiáng)制性、統(tǒng)一性、公平性、適度性、可及性和可持續(xù)性等基本屬性，而且遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會、個(gè)人（家庭）承受能力相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)（待遇與責(zé)任）相對應(yīng)、公平與效率相結(jié)合、充分發(fā)揮“大數(shù)法則”的作用等基本原則。但就其最本質(zhì)、最重要的環(huán)節(jié)而言，公平與可持續(xù)則是核心要義。核心要義雖不是醫(yī)保制度的全部內(nèi)涵和充分條件，但它是起決定性作用的“綱”，綱舉才能目張。

《決定》提出建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，正是基于我國社會保障制度建設(shè)的現(xiàn)實(shí)狀況，借鑒國際的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)而提出的，具有很強(qiáng)的針對性和指導(dǎo)性。切不可等閑視之，掉以輕心。完善醫(yī)保制度必須緊緊圍繞公平與可持續(xù)進(jìn)行，扭住了這兩個(gè)中心環(huán)節(jié)，就是抓住了深化改革、完善制度的“總開關(guān)”“牛鼻子”。否則就是不得要領(lǐng)，就是沒有找到“竅”，要嘛事倍功半，要嘛“一步向前一步錯(cuò)，幾分用力幾分差”。

（四）

構(gòu)建更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就要把公平、可持續(xù)兩者的內(nèi)涵和在醫(yī)保制度中的重要性，以及公平與可持續(xù)之間的邏輯關(guān)系弄清楚、搞明白。

公平，是社會保障制度的基本屬性，作為二次分配的社會保障制度首先要強(qiáng)調(diào)公平，這樣才可以熨平或縮小初次分配形成的過大差距；公平，是人們維護(hù)自身權(quán)益的基本追求，自古就有“不患寡而患不均”之說；公平，也是社會和諧穩(wěn)定的基石，不平則鳴，不平則亂。孟德斯鳩早就說過：“公平正義是一個(gè)國家的靈魂?！惫?，首先要制度公平，就是制度面前人人平等，一視同仁，沒有厚此薄彼，沒有身份歧視等問題。公平絕非“排排座，吃果果”的平均主義，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平，主要是參保和享受待遇的機(jī)會公平，而不是獲得同樣的醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療費(fèi)用（結(jié)果），其特征是“一人為大家，大家為一人”。正因?yàn)槿绱耍t(yī)療保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”才能發(fā)揮化解“小概率”的疾病風(fēng)險(xiǎn)，特別是少數(shù)社會成員及家庭發(fā)生的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)。

可持續(xù)，是社會保障制度最基本的內(nèi)在要求，也是人民群眾最基本的保障訴求，是衡量保障制度好壞優(yōu)劣的“金標(biāo)準(zhǔn)”。只有可持續(xù)的制度，才是好制度；只有可持續(xù)的保障，才是靠得住的保障?！敖癯芯平癯?，哪管明天喝涼水”的制度，絕不是一個(gè)好的制度，凡是沒有長期打算、“火燒眉毛，只顧眼下”的主張和舉措，不但無益，絕對有害，必須徹底摒棄?？沙掷m(xù)的物質(zhì)基礎(chǔ)是醫(yī)?；稹Ｒ虼?，必須堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的要?jiǎng)t，醫(yī)保基金不能保證中長期平衡，醫(yī)保制度就成了無本之木、無源之水，必然難以為繼，遑論“可持續(xù)”。

所以，公平與可持續(xù)之于全民醫(yī)保制度，如車之兩輪、鳥之雙翼，斷然不可或缺，必須緊緊圍繞這兩個(gè)中心環(huán)節(jié)，深化改革，完善制度，才能扎實(shí)有效，善作善成。

（五）

構(gòu)建更加公平可持續(xù)的醫(yī)保制度，就要正確對待取得的成績和存在的問題。既要鞏固改革成果，又要有問題意識?！稕Q定》提出“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度”這個(gè)宏大命題，我理解至少有兩層含義：一是對過去我們所進(jìn)行的包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會保障制度改革及其所初步形成的基本制度框架是充分肯定的，是基本體現(xiàn)公平和可持續(xù)理念的；二是針對現(xiàn)行制度，還存在著一些不夠公平、不可持續(xù)的弊端和問題，所以才要深化改革、理順體制、創(chuàng)新機(jī)制，使之變得“更加公平可持續(xù)”。還是那句老話，“成就當(dāng)中有缺陷，輝煌背后存隱憂”。改革歷來是因問題倒逼出來的，深化改革就是為了克服缺陷、解決問題、消除隱憂。

缺陷，主要是制度安排、體制機(jī)制、管理服務(wù)方面的缺陷。譬如，城鄉(xiāng)制度尚不統(tǒng)一，政策標(biāo)準(zhǔn)各異，主張自愿參保（與社會保險(xiǎn)的基本屬性和全覆蓋的要求相悖），管理體制不順，管理資源分散（既影響效率，又浪費(fèi)資源），運(yùn)行機(jī)制尚不健全（無論是籌資機(jī)制，責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，還是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制都無規(guī)范明確的規(guī)定），支付制度與支付方式的改革剛剛起步（價(jià)格形成機(jī)制、談判機(jī)制等還處于探索階段），基礎(chǔ)性作用未能充分發(fā)揮，重特大疾病保障和救助機(jī)制的建設(shè)剛剛起步，在許多方面還沒有形成共識，經(jīng)辦管理能力還適應(yīng)不了全民醫(yī)保的需要，特別是喊了多年的“三醫(yī)聯(lián)動”的格局并未形成，對醫(yī)保制度改革形成障礙，并使改革效應(yīng)大打折扣，“舊患未除，又添新病”，使得全民醫(yī)保釋放出的巨大醫(yī)療服務(wù)需求又釀成了新的“看病難，看病貴”，等等。缺陷就是問題，問題如得不到解決，前景豈不堪憂？！

先賢有言，問題就是時(shí)代的聲音。醫(yī)保制度改革也是由問題倒逼出來的。醫(yī)保制度的完善健全又何嘗不是呢？如果沒有問題，干嘛去完善健全呢？不是沒事找事嗎？！所以，深化改革，完善制度，既要堅(jiān)守既定的基本制度，鞏固業(yè)已取得的成果，又不要回避問題。對于存在的問題，特別是體制機(jī)制問題，影響公平可持續(xù)的問題，一定要敢于面對、善于解決。完善健全的過程，就是解決問題的過程。

（六）

全面深化改革，完善全民醫(yī)保制度，是在新時(shí)期、“深水區(qū)”打的一場攻堅(jiān)戰(zhàn)。所要解決的都是涉及體制機(jī)制、涉及利益格局調(diào)整的深層次矛盾和問題，必然會有干擾和阻力。正如《決定說明》指出的，阻力主要來自體制內(nèi)。因此，要敢于啃“硬骨頭”，敢于攻堅(jiān)克難。什么是“硬骨頭”？就醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革而言，凡是影響公平可持續(xù)發(fā)展的思想觀念、體制機(jī)制、部門利益等都是“硬骨頭”，都在必“啃”之列。

當(dāng)前，要乘學(xué)習(xí)貫徹三中全會《決定》精神的東風(fēng)，下決心啃掉五塊“硬骨頭”——既是為構(gòu)建公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度掃清路障，又是檢驗(yàn)學(xué)習(xí)《決定》的效果和改革勇氣、政治智慧、執(zhí)政能力的標(biāo)尺。

五塊“硬骨頭”是：①整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；②理順管理體制，由一個(gè)部門統(tǒng)管醫(yī)療保險(xiǎn)；③實(shí)行依法參保并把規(guī)范的、可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制（諸如繳費(fèi)比例和年限、保障水平和費(fèi)用分擔(dān)等等）建立健全起來；④切實(shí)把重特大疾病保障和救助機(jī)制建設(shè)好（切忌搞歪了，把好事辦砸了）；⑤以改革醫(yī)保支付制度和支付方式為切入點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革和經(jīng)辦能力建設(shè)，助推醫(yī)療服務(wù)、藥品等價(jià)格形成機(jī)制和談判機(jī)制建設(shè)，發(fā)揮好全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。

《決定》指出，我們必須增強(qiáng)進(jìn)取意識、機(jī)遇意識、責(zé)任意識。在多年改革實(shí)踐中深切感受到，這三個(gè)意識極其重要，沒有這三個(gè)意識什么也干不成，更別說啃“硬骨頭”了。前述五塊“硬骨頭”，是明擺著的，中央早有明示，十八大報(bào)告和三中全會《決定》都有明確要求，“啃”與“不啃”的利弊分析“連篇累牘”，而且有的已向國人作了承諾，并列出了時(shí)間表，但至今問題依舊。“弊端與浪費(fèi)齊飛，新規(guī)共舊制一色”。怎不令人扼腕痛惜！

行文至此，不禁想起當(dāng)年朱镕基總理面對改革發(fā)誓敢闖地雷陣，哪怕是萬丈深淵的錚錚誓言和李克強(qiáng)總理履新時(shí)向中外記者宣示：要有壯士斷腕的勇氣推進(jìn)改革的豪言壯語。真可謂是振聾發(fā)聵，擲地有聲，至今還令人怦然心動。習(xí)總書記指出，全面深化改革“雷聲大雨點(diǎn)也要大”，誠哉斯言！如果全黨上下都能有此勇氣和決心，敢于面對、勇于擔(dān)當(dāng)，何懼骨頭硬，哪管險(xiǎn)灘深，“萬水千山只等閑”。在構(gòu)建更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的征程中，就沒有過不去的“火焰山”。

（作者單位：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會）