徐喬華

（靖江市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 靖江 214500）

新增支付項(xiàng)目和提高待遇對(duì)工傷保險(xiǎn)基金的影響
--以靖江市為例

徐喬華

（靖江市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 靖江 214500）

修訂后的《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施以來，由于標(biāo)準(zhǔn)過高，誘導(dǎo)支付行為，勞動(dòng)鑒定人數(shù)逐年增多，解除勞動(dòng)關(guān)系的工傷職工增多。2013年1-10月各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇支出較上年增幅44.9%，一次性工亡待遇增長(zhǎng)3倍，傷殘待遇增長(zhǎng)193%，醫(yī)療待遇增長(zhǎng)207%，基金收支比達(dá)到了121.4%，當(dāng)期基金風(fēng)險(xiǎn)顯現(xiàn)。建議調(diào)整一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金支付辦法。國家層面出臺(tái)指導(dǎo)性意見，統(tǒng)一計(jì)算辦法，統(tǒng)一待遇，適當(dāng)增加限制性條款等。

新增支付項(xiàng)目；新提高待遇標(biāo)準(zhǔn)；基金風(fēng)險(xiǎn)；建議

《工傷保險(xiǎn)條例》自2011年修訂實(shí)施后，工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)大幅提高，工傷保險(xiǎn)待遇基數(shù)自然增長(zhǎng)、基金支付項(xiàng)目增加，基金風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)顯現(xiàn)。詳細(xì)剖析基金支付結(jié)構(gòu)與規(guī)模的變化，有助于防范基金風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)工傷保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

1 新增和提高基金支付待遇項(xiàng)目

國務(wù)院令第586號(hào)對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》進(jìn)行了修訂，新增基金支付項(xiàng)目3項(xiàng)、提高待遇標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)，分別是：（1）一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；（2）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；（3）統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)交通費(fèi)和食宿費(fèi)；（4）提高了一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)，其中1-4級(jí)在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高3個(gè)月，5-6級(jí)提高了2個(gè)月，7-10級(jí)提高了1個(gè)月；（5）提高了一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)，由上年度社平工資60個(gè)月改為上一年度全國城鎮(zhèn)居民可支配收入的20倍。

圖1 歷年來基金收支比情況統(tǒng)計(jì)

圖2 2007-2013年10月工亡、傷殘、醫(yī)療待遇支出情況（萬元）

圖3 2011-2013年10月一次性醫(yī)療補(bǔ)助金支出情況統(tǒng)計(jì)（萬元）

2 工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況

截至2013年10月底，全市工傷保險(xiǎn)基金收入為5040萬元，比上年同期增加32萬元，增長(zhǎng)0.6%；待遇支出5249萬元（不含上繳調(diào)劑金870萬元），比上年同期增加1628萬元，增長(zhǎng)44.9%。當(dāng)期透支1079萬元。1-10月工傷保險(xiǎn)基金收支比為121.4%，為歷年來最高，比上年同期增長(zhǎng)49.1個(gè)百分點(diǎn)。2007-2012年工傷保險(xiǎn)基金收支比分別為44.7%、63.1%、73.5%、83%、97.7%、79.2%。

如圖1所示：政策調(diào)整后基金支出增長(zhǎng)較快，2011年基金收支比達(dá)到97.7%，接近出險(xiǎn)。2011年11月調(diào)整了工傷保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率，由原來的0.5%、1.0%、2.0%提高到0.8%、1.6%、2.4%。2012年收支比有所回落，但從2013年10月底數(shù)據(jù)看，收支比達(dá)到了121.4%，創(chuàng)歷史新高，當(dāng)期基金已經(jīng)透支。

2.1 各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇支出情況

2013年1-10月，本市各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇支出5249萬元（不含上繳調(diào)劑金870萬元），比上年同期增加1628萬元，增幅44.9%。2012年，各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇支出為4810萬元，比上年增加1368萬元，增幅39.7%。其中醫(yī)療待遇支出2594萬元，傷殘待遇支出926萬元，工亡待遇支出1296萬元，分別占全年待遇總支出的53.9%、19.2%、26.9%。具體分析如下：（1）一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)的提高，使工亡待遇增長(zhǎng)了3倍。2012年工亡待遇支出為1296萬元，比新條例修訂前的2010年增加923萬元，增長(zhǎng)247%。（2）傷殘待遇增長(zhǎng)193%。2012年全市傷殘待遇支出為926萬元，比2010年增加了611萬元，增幅193%。（3）醫(yī)療待遇增長(zhǎng)207%。2012年醫(yī)療待遇支出3053萬元，比2010年增加2061萬元，增長(zhǎng)207%。醫(yī)療待遇支出增長(zhǎng)較快，主要原因是基金增加了一次性醫(yī)療補(bǔ)助金的支出，2012年一次性醫(yī)療補(bǔ)助金支出達(dá)887萬元。

2.2 新增和提高標(biāo)準(zhǔn)待遇項(xiàng)目支出各占待遇項(xiàng)目支出的比例

2.2.1 新增3項(xiàng)待遇支付項(xiàng)目占當(dāng)年該項(xiàng)待遇支出比例。新增3項(xiàng)待遇屬于醫(yī)療待遇范圍，2012年3項(xiàng)待遇支出928萬元，占醫(yī)療待遇支出35.7%，占總待遇支出19.2%。其中一次性醫(yī)療補(bǔ)助金支出887萬元，住院伙食費(fèi)補(bǔ)助41萬元，交通和食宿費(fèi)777元。從圖2看出，基金支出增幅較快的是醫(yī)療待遇支出，其中醫(yī)療待遇支出中以一次性醫(yī)療補(bǔ)助金待遇支出增幅尤為明顯。如圖3所示：一次性醫(yī)療補(bǔ)助金增長(zhǎng)呈直線上升。

2.2.2 一次性傷殘補(bǔ)助金支出增加金額占該項(xiàng)待遇比例。2012年，全市新增1-10級(jí)工傷職工449人，因政策調(diào)整因素增加一次性傷殘補(bǔ)助金支出70萬元，占當(dāng)年一次性傷殘補(bǔ)助金支出11%，一次性傷殘補(bǔ)助金支出629萬元，占當(dāng)年傷殘待遇的67.9%。

2.2.3 一次性工亡補(bǔ)助金增加額占該項(xiàng)待遇比例。2012年一次性工亡補(bǔ)助金支出1145萬元，比原有標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算增加了585萬元，增加額占當(dāng)年一次性工亡補(bǔ)助金支出的51%，占當(dāng)年工亡待遇總支出的45%。

新增待遇項(xiàng)目對(duì)工傷保險(xiǎn)基金的影響。2012年，全市一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、住院伙食補(bǔ)助、交通和食宿費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金和一次性工亡補(bǔ)助金累計(jì)增加支付1583萬元，占當(dāng)年基金收入的26%。

3 思考與建議

《工傷保險(xiǎn)條例》(國務(wù)院令第586號(hào))實(shí)施后，新增一些工傷保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目和提高部分待遇標(biāo)準(zhǔn)，一方面切實(shí)提高了工傷職工享受的待遇，另一方面也增加了基金的支出數(shù)額，雖然2011年調(diào)整了基準(zhǔn)費(fèi)率，但從2013年基金運(yùn)行情況來分析，基金風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)顯現(xiàn)。主要原因：目前江蘇省一次性醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)和上海、浙江、安徽等周邊省份比較，仍處于較高水平。實(shí)施兩年多來，由于標(biāo)準(zhǔn)過高，誘導(dǎo)支付行為，勞動(dòng)鑒定人數(shù)逐年增多，解除勞動(dòng)關(guān)系的工傷職工增多，2013年已有267人申報(bào)領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，支出了1642萬元，分別比2012年增長(zhǎng)了74.5%和85%。

在現(xiàn)實(shí)過程中出現(xiàn)了背離政策原意套取工傷保險(xiǎn)基金的情況。主要表現(xiàn)有：（1）少數(shù)工傷職工形式上與用人單位解除勞動(dòng)合同，實(shí)際仍在企業(yè)工作；（2）雖然當(dāng)時(shí)解除了勞動(dòng)合同，過后再錄用，或者到同一法人的另一家企業(yè)就業(yè)；（3）達(dá)到退休年齡，仍在工作崗位的，與單位解除勞動(dòng)關(guān)系，要求支付待遇。（4）單位和職工個(gè)人聯(lián)合，偽造材料，騙取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。

建議：完善、調(diào)整一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金支付辦法。國家層面出臺(tái)指導(dǎo)性意見，統(tǒng)一計(jì)算辦法，統(tǒng)一待遇。適當(dāng)增加限制性條款，對(duì)解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)距法定退休年齡不足5年的，不足年限每減少一年，相應(yīng)遞減一定的比例。同時(shí)，一次性就業(yè)補(bǔ)助金支付標(biāo)準(zhǔn)宜與一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)相同或略高，以抑制企業(yè)隨意解除工傷職工。

[1]國務(wù)院.關(guān)于修改《工傷保險(xiǎn)條例》的決定(國務(wù)院令第586號(hào))[Z].2010.

[2]鄭建軍,吳慧.《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施效應(yīng)及思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,53(2):59-61.

[3]范少華.《新工傷保險(xiǎn)條例》解讀與應(yīng)用[A].2008,58-64.

The Effect of Adding New Payment Projects and Improving Treatment on the Insurance Fund of Work-related Injury—Take the Case of Jingjiang City as and Example

Qiaohua Xu

(Jingjiang Medical Insurance Management Centre,Jingjiang, 214500)

Since the revision of “The Regulations of Work-related Injury Insurance” was carried out, due to its high standard of payment, the number of labor appraisal and the cancellation of labor relationship have been increasing year by year. The total treatment expenditures of work-related injury insurance has increased by 44.9% compared to last year, the treatment of one-time work-related death has increased three times, the treatment of disability increased by 193%, medical treatment improved by 207%,fund balance ratio reached the number of 121.4%, therefore it is obvious that the fund risk is currently exhibited. It is suggested to adjust the method to pay the one-time medical compensation fee for work-related injury. At the national level, the related guidance must be issued to unify the method to calculate treatment amount, to unify the treatment or compensation, to set proper limitation for the treatment or compensation, etc.

new payment projects, new improved treatment standard, fund risk, recommend

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-56-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.13

2013-12-5

徐喬華，靖江市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)管理。