孟慶躍

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

全民健康覆蓋:從理念到行動

孟慶躍*

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

世界衛(wèi)生組織對全民健康覆蓋界定為：所有人都應(yīng)當(dāng)享有所需要的、有質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，并且不因利用這些服務(wù)出現(xiàn)經(jīng)濟困難。全民健康覆蓋的核心價值取向是社會公平，實現(xiàn)全民健康覆蓋的主要任務(wù)是縮小國家間、地區(qū)間和人群間衛(wèi)生服務(wù)可及性和費用負擔(dān)的差距。國際組織和世界上許多國家正在為推進全民健康覆蓋付諸努力。我國衛(wèi)生改革與發(fā)展對國際社會推動全民健康覆蓋做出了重要貢獻，但全面實現(xiàn)目標還任重道遠。

全民健康覆蓋;內(nèi)涵;測量;行動

全民健康覆蓋(Universal Health Coverage，UHC)，已經(jīng)成為近幾年與衛(wèi)生相關(guān)的國際組織極力推動的衛(wèi)生運動以及國際衛(wèi)生政策領(lǐng)域的熱詞。世界衛(wèi)生組織第一、二屆全球衛(wèi)生體系研究大會的主題均為UHC;世界衛(wèi)生組織2010年和2013年報告也聚焦UHC，分別從衛(wèi)生籌資和研究兩個方面提出促進全球UHC進程的策略和路徑;世界銀行和世界衛(wèi)生組織正在聯(lián)合開發(fā)UHC測量方法。對UHC的討論已經(jīng)覆蓋全球，并將有可能成為2015年千年發(fā)展目標以后的全球健康發(fā)展策略，本文圍繞內(nèi)涵、測量和行動三個方面對UHC進行討論。

1 UHC的內(nèi)涵

從內(nèi)涵上講，UHC并不是新概念，至少在世界衛(wèi)生組織1948年憲章中，已經(jīng)明確提出健康是人人應(yīng)該享有的基本權(quán)利。1978年，世界衛(wèi)生組織提出了通過初級衛(wèi)生保健策略實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(阿拉木圖宣言)［1］;2005年，世界衛(wèi)生組織通過成員國宣言，提議通過建立更加公平有效的籌資體系，促進UHC的實現(xiàn);2010年，世界衛(wèi)生組織在其年度報告中提出了一系列通過衛(wèi)生籌資促進UHC實施的策略、政策和措施。

為什么半個多世紀過去了，仍然需要強調(diào)UHC的重要性呢?因為時至今日，全球衛(wèi)生公平問題還遠遠沒有解決，區(qū)域間和人群間健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)可及性仍然存在巨大差距，世界上還有上億人因為各種原因不能享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，或者因為利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而致貧。UHC將為縮小衛(wèi)生服務(wù)可及性差距、避免因病致貧和提升人群整體健康水平發(fā)揮重要作用。

1.1 UHC的界定

世界衛(wèi)生組織對UHC的界定是:所有人都應(yīng)當(dāng)享有所需要的有質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，并且不因利用這些服務(wù)出現(xiàn)經(jīng)濟困難。［2］衛(wèi)生服務(wù)包括健康促進、預(yù)防、治療和康復(fù)等。［3］這個界定強調(diào)了衛(wèi)生服務(wù)公平可及性、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟風(fēng)險保護三個重要維度。雖然該界定在直接含義上強調(diào)的是衛(wèi)生服務(wù)可及性和經(jīng)濟風(fēng)險保護，但是衛(wèi)生體系發(fā)展的根本目標是促進全體人民的健康，并且全民覆蓋的價值取向強調(diào)實現(xiàn)所有人的健康權(quán)利，所以從界定上，強調(diào)全民健康覆蓋，而不是全民衛(wèi)生覆蓋。世界衛(wèi)生組織《2010年世界衛(wèi)生報告》中文版將Universal Health Coverage譯為“全民健康覆蓋”。

Martin McKee等綜述認為，UHC包含五個關(guān)鍵主題，即服務(wù)可及性、覆蓋、衛(wèi)生體系切入點、以人的權(quán)力為基礎(chǔ)的方法、社會和經(jīng)濟風(fēng)險保護［4］;并利用世界衛(wèi)生組織的界定，對194個國家2009年UHC實現(xiàn)程度進行了分析，認為其中58個國家達到了UHC標準［3］。

但是，目前對UHC中“health”的理解確有不同。在2013年10月世界衛(wèi)生組織和世界銀行召開的UHC測量方法會議和2013年12月世界衛(wèi)生組織中東區(qū)召開的促進中東區(qū)域UHC的會議上，均有參會者明確指出，UHC只是實現(xiàn)健康公平的路徑之一，其它影響健康的經(jīng)濟社會發(fā)展因素同樣重要。顯然，這里所理解的“health”是指衛(wèi)生服務(wù)可及性，而不是健康本身。也有參會者認為，如果強調(diào)全民“健康”覆蓋，因為健康決定因素的復(fù)雜性，可能會削弱這一理念在政策實踐中的應(yīng)用價值。這也說明，人們對于如何實現(xiàn)UHC的探討已經(jīng)越來越深入。

1.2 UHC的核心

UHC的核心是公平，實現(xiàn)UHC的關(guān)鍵是如何做到“全體的(universal)”，如果連全體都做不到，就不可能有公平。按照全球視角，實現(xiàn)UHC的主要任務(wù)是提升欠發(fā)達國家衛(wèi)生服務(wù)可及性水平、減輕因病致貧的程度;在國家水平上，主要是在整體衛(wèi)生服務(wù)水平提升的情況下，如何縮小地區(qū)間和人群間衛(wèi)生服務(wù)可及性和質(zhì)量等方面的差距。在許多國家特別是欠發(fā)達國家，低收入人群缺乏基本的社會保障，偏遠地區(qū)缺乏基本的醫(yī)療衛(wèi)生條件，他們做為“全民”的一部分，應(yīng)當(dāng)是UHC工作的核心。

1.3 對UHC的片面認識

目前存在一些對UHC的片面認識，這些認識往往讓我們過高估計UHC實現(xiàn)的程度。一種認識是，UHC就是實現(xiàn)了衛(wèi)生籌資制度的全民覆蓋，比如有人認為所有人都擁有社會醫(yī)療保險，就實現(xiàn)了全民健康覆蓋，即用“全民醫(yī)?！钡母拍钐娲窠】蹈采w概念。雖然醫(yī)療險覆蓋從籌資的角度非常重要，但它僅僅是全民健康覆蓋的一個維度。第二種認識是，全民健康覆蓋是衛(wèi)生體系(Health Systems)發(fā)展的目標。如前面所講，全民健康是衛(wèi)生體系發(fā)展的目標，實現(xiàn)公平的衛(wèi)生服務(wù)可及性和避免因病致貧只是手段。也就是說，實施全民健康覆蓋行動不能替代其他促進健康的社會經(jīng)濟政策和措施。第三種認識是，只要實現(xiàn)有病可醫(yī)就可以了，健康覆蓋就是提高衛(wèi)生服務(wù)利用率。全民健康覆蓋不僅僅是服務(wù)可及性，而且是對有質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)的可及性。如果服務(wù)質(zhì)量不好，衛(wèi)生服務(wù)利用就沒有實質(zhì)意義。

2 UHC的測量

2.1 世界衛(wèi)生組織測量框架

UHC是可以測量的。目前引用最多的是世界衛(wèi)生組織提出的三個維度的測量，包括:人口覆蓋、服務(wù)覆蓋和費用覆蓋。［3］人口覆蓋指服務(wù)項目(如公共衛(wèi)生項目)、籌資制度(如社會醫(yī)療保險)等覆蓋的人口比例。在服務(wù)范圍和費用覆蓋不變的情況下，人口覆蓋的比例越高，UHC實現(xiàn)的程度就越高。服務(wù)覆蓋是指服務(wù)的范圍和質(zhì)量，在其它兩個維度不變的情況下，服務(wù)覆蓋的范圍越廣、質(zhì)量越高，UHC實現(xiàn)的程度就越高。費用覆蓋是指醫(yī)療服務(wù)費用通過預(yù)付制籌資體系(稅收、社會醫(yī)療保險等)支付的程度(反向指標是直接自付費用)，同理，其他兩個維度不變，提高費用覆蓋水平，可以提高UHC實現(xiàn)的程度。

在推進UHC過程中，由于資源和其它條件的制約，決策者面臨如何選擇優(yōu)先重點的問題，即決定在哪個(些)維度上分配資源和聚焦工作重點。比如中國在新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立初期，把擴大人口覆蓋做為優(yōu)先重點，此后逐步拓寬服務(wù)范圍和提高補償比例。無論哪種選擇，UHC意味著在一定的經(jīng)濟社會條件下，每一個維度都實現(xiàn)了最佳狀態(tài)。

2.2 正在發(fā)展中的測量方法和指標

世界衛(wèi)生組織和世界銀行專家提出了四條測量UHC的基本原則:所測量的服務(wù)覆蓋應(yīng)當(dāng)對人群健康產(chǎn)生顯著性影響;測量指標應(yīng)當(dāng)反映人群和衛(wèi)生服務(wù)體系特征(不同層次、不同服務(wù)內(nèi)容等)，以及關(guān)注社會不平等(不同收入水平、性別、居住地、教育水平等之間的差異)。最后一個原則非常重要，因為UHC的主要目標人群是貧困和缺乏基本服務(wù)可及性的群體。［5］由于各個國家在衛(wèi)生發(fā)展、服務(wù)體系、信息系統(tǒng)等方面存在很大差異，UHC測量指標也需要有足夠的差異性，這也是需要研究探討的問題。

在選擇服務(wù)覆蓋指標時，需要考慮的因素包括:所選擇的服務(wù)是否針對重要健康問題;是否具有成本效果、包含質(zhì)量指標和具有明確定義的人群(分母)和干預(yù)人群(分子);是否可以通過常規(guī)數(shù)據(jù)獲得信息;是否可以分析公平性等。因為不可能測量所有的服務(wù)，可以選擇具有代表性的干預(yù)項目和服務(wù)內(nèi)容進行測量。干預(yù)項目和服務(wù)內(nèi)容可以分成婦幼衛(wèi)生、傳染性疾病、慢性非傳染性疾病和傷害等幾個大類，而每個大類中，選擇具有代表性的服務(wù)，比如婦幼衛(wèi)生中選擇產(chǎn)前檢查、兒童計劃免疫、兒童營養(yǎng)等;傳染性疾病中選擇結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率等;慢病中選擇高血壓控制率、腫瘤篩查率等。

費用覆蓋主要有兩個指標，即家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例和因病致貧率。前者主要測量在一定時期內(nèi)所有家庭由于大額衛(wèi)生費用導(dǎo)致經(jīng)濟困難的比例，后者主要測量小額衛(wèi)生費用導(dǎo)致部分家庭陷入貧困的比例(對于臨界貧困家庭，即使不高的自付醫(yī)療費用，也可能使得這些家庭進入到貧困線以下)。

除了上述測量服務(wù)覆蓋和費用覆蓋的指標外，產(chǎn)出和結(jié)果指標，包括衛(wèi)生體系績效指標(效率、公平、質(zhì)量等)和健康結(jié)果指標(整體健康水平提高、健康不公平程度降低等)，是評價UHC影響的重要維度。

3 UHC行動及對我國的啟示

實現(xiàn)UHC最重要的是行動。國際上對于如何推進UHC已經(jīng)取得一些共識，包括:(1)每個國家，無論經(jīng)濟社會發(fā)展水平如何，都可以根據(jù)自身情況開展UHC;(2)每個國家都應(yīng)當(dāng)制定實現(xiàn)UHC的愿景、戰(zhàn)略和行動領(lǐng)域;(3)對于發(fā)展中國家，持續(xù)的政治支持是實現(xiàn)UHC最重要的保證，增加衛(wèi)生籌資和提高資源使用效率是實現(xiàn)UHC最重要的條件;(4)加強基層衛(wèi)生能力建設(shè)，動員各方力量參與，提高衛(wèi)生管理能力，發(fā)揮不同所有制衛(wèi)生服務(wù)提供者的作用，是實現(xiàn)UHC的重要路徑;(5)推動UHC的核心目標是公平，但在資源使用上也需要關(guān)注效率，使有限的衛(wèi)生資源獲得最大服務(wù)和健康產(chǎn)出;(6)弱勢人群、經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)是UHC關(guān)注的重點，衛(wèi)生體系發(fā)展需要以人為中心，而不是以衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展為中心;(7)推進UHC需要客觀科學(xué)的監(jiān)測和評價，信息系統(tǒng)是完善UHC策略和實施的重要支撐。［3-4，6-7］

我國衛(wèi)生改革與發(fā)展對國際上推動UHC做出了重要貢獻。我國20世紀50—60年代衛(wèi)生體系發(fā)展的經(jīng)驗為世界衛(wèi)生組織提出初級衛(wèi)生保健戰(zhàn)略提供了借鑒;我國當(dāng)前衛(wèi)生改革的基本目標與UHC一致，其發(fā)展也必將為國際上推動 UHC產(chǎn)生重要影響。

對于我國UHC的進展程度，目前還沒有比較客觀和全面的測量。醫(yī)改設(shè)定的目標是到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，是否可以認為這也是實現(xiàn)UHC的目標年度?如果對照UHC的基本要求，我們對目前衛(wèi)生改革取得的成績和進展需要有清醒的認識。第一，實現(xiàn)衛(wèi)生制度(城鄉(xiāng)醫(yī)療保險和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度)人口廣覆蓋只是第一步。完善制度、擴展服務(wù)、提升服務(wù)質(zhì)量、切實讓人民感受到制度帶來的實惠，才是實質(zhì)意義上的全民健康覆蓋。第二，UHC的核心是公平，而我們在如何實現(xiàn)公平方面面臨著巨大挑戰(zhàn)，也缺乏有效的制度保證。比如在衛(wèi)生籌資領(lǐng)域，制度間(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險之間)的籌資差異日趨擴大，將不利于衛(wèi)生籌資公平性的改善;比如在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，基層衛(wèi)生能力特別是人員能力還沒有得到顯著的實質(zhì)性提升，而從基層衛(wèi)生服務(wù)提供中最能受益的是低收入、老年人等弱勢人群。第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源仍然存在很大浪費。一是在體系層面，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的快速擴張以及更加依賴于醫(yī)療服務(wù)趨勢，進一步降低了資源配置效率;二是在機構(gòu)層面，藥品和高新技術(shù)不合理使用，使得巨大的衛(wèi)生投入并沒有轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У慕】诞a(chǎn)出。

4 政策建議

三個方面的行動策略對于我國實現(xiàn)UHC至關(guān)重要。第一，評價總結(jié)醫(yī)改經(jīng)驗，進一步明確今后發(fā)展方向和工作重點。醫(yī)改幾年來，動員了大量的政治資本和經(jīng)濟資本，也蓄積了高漲的社會期待，有經(jīng)驗也有教訓(xùn)，需要客觀總結(jié)，否則，所有投入將變成新的需要背負的成本。目前最重大的機遇是黨的十八屆三中全會精神，如何把衛(wèi)生改革的目標和策略融入其中、借勢借力，極為關(guān)鍵。第二，解決基本衛(wèi)生制度建設(shè)中的關(guān)鍵問題，包括:逐步縮小保障制度間的籌資和服務(wù)差異，逐步平衡不同群體間衛(wèi)生受益的程度;顯著改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，重點提升基層衛(wèi)生機構(gòu)和偏遠地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量;規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給，將公共衛(wèi)生服務(wù)提供和健康產(chǎn)出緊密銜接;提高衛(wèi)生服務(wù)利用的合理性，控制醫(yī)藥費用過快增長。第三，解決衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的瓶頸性問題。衛(wèi)生人力資源質(zhì)量和基層衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展是目前兩個關(guān)鍵性問題，也是促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需平衡、解決制約衛(wèi)生長期發(fā)展和改革成效的關(guān)鍵。這兩個問題很難在短時間內(nèi)解決，需要更高戰(zhàn)略層面的設(shè)計、系統(tǒng)性的政策支撐和持續(xù)的經(jīng)濟支持。

［1］阿拉木圖宣言［EB/OL］.［2013-12-25］.http://www.who.int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/ zh/index.html

［2］World Health Organization.Resolution WHA 58.33:Sustainable health financing，universal coverage and social health insurance［R］.Geneva，2005.

［3］World Health Organization.Health Systems Financing:the Path to Universal Coverage［R］.Geneva，2010

［4］McKee M，Balabanova D，Basu S，et al.Universal Health Coverage:A Quest for All Countries But under Threat in Some Value in Health［EB/OL］.［2013-12-25］.http:// www.sciencedirect.com

［5］World Health Organization and World Bank.Monitoring Progress towards Universal Health Coverage at Country and Global Levels:A Framework［EB/OL］.［2013-12-25］..http://www.who.int/healthinfo/country_monitoring_evaluation/universal_healthcoverage/en/

［6］The Rockefeller Foundation，Save the Children，the United Nations Children’s Fund and the World Health Organization.Universal health coverage:A commitment to close the gap［R］.2013

［7］Nonthaburi.Thailand’s Universal Coverage Scheme:A-chievements and Challenges.An independent assessment of the first10 years(2001—2010)［R］.2012.

(編輯 劉 博)

Universal health coverage:From concept to action

MENGQing-yue
ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies，PekingUniversity，Beijing100191，China

Universal health coverage(UHC)is defined by theWorld Health Organization as ensuring that all people can access quality health services that are effective and do not expose the user to financial hardship.The core value of UHC is social fairness.Achieving UHC involves closing gaps in health care access and financial risks between countries，regions，and population groups.Different countries and international organizations are advancing UHC through various strategies and policies.China’s health developmentand reform have contributed to development of international UHC;however，there is still a long way to go before China achieving UHC.

Universal health coverage;Definition;Measurement;Action

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.001

孟慶躍，男(1959年—)，教授，北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟與政策。E-mail:qmeng@bjmu.edu.cn

2013-12-20

2014-01-10］

·醫(yī)院管理·