袁蓓蓓

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

·專(zhuān)題研究·

全民健康覆蓋：需要研究證據(jù)支持的全球運(yùn)動(dòng)

袁蓓蓓*

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

“全民健康覆蓋”是許多國(guó)家衛(wèi)生體系發(fā)展和衛(wèi)生政策所追尋的目標(biāo)。目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)具體政策和措施的推行，而在衛(wèi)生政策的制定和評(píng)價(jià)中，科學(xué)研究的作用越來(lái)越受到重視。本文總結(jié)和分析了科學(xué)研究如何支持全民健康覆蓋策略的制定和完善，以及研究如何評(píng)價(jià)全民健康策略對(duì)提高服務(wù)可及性、降低經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和健康促進(jìn)的影響。在總結(jié)科學(xué)研究對(duì)全民健康覆蓋的推動(dòng)作用和存在問(wèn)題的基礎(chǔ)上，提出要更有效地推動(dòng)我國(guó)“全民健康覆蓋”的實(shí)現(xiàn)，研究機(jī)構(gòu)和人員需要繼續(xù)完善研究?jī)?nèi)容、提高研究質(zhì)量、重視對(duì)現(xiàn)有高質(zhì)量研究的利用、并推動(dòng)研究結(jié)果向政策的轉(zhuǎn)化。

全民健康覆蓋； 循證決策； 衛(wèi)生服務(wù)可及性； 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)； 健康促進(jìn)

全民健康覆蓋是近幾年各國(guó)極力推動(dòng)的衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。任何發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)都離不開(kāi)具體政策和措施的推行。世界衛(wèi)生組織2013年報(bào)告以研究在推動(dòng)和實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋中的作用為主題[1]，這反映了隨著循證決策思想的推廣，科學(xué)研究證據(jù)在政策制定和推行中的運(yùn)用越來(lái)越受到重視。本文將總結(jié)在全球范圍研究證據(jù)對(duì)推動(dòng)全民健康覆蓋的作用，探討我國(guó)如何更好地開(kāi)展全民健康覆蓋研究以推動(dòng)全民健康覆蓋的實(shí)現(xiàn)。

1 全民健康覆蓋研究的類(lèi)型和數(shù)量快速增長(zhǎng)

首先，需要了解什么樣的研究能為實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋提供證據(jù)支持。廣義上，研究問(wèn)題、內(nèi)容、方法和結(jié)果可用于為實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋提供解決方案的研究，即為全民健康覆蓋研究。這類(lèi)研究從研究方法上，多是應(yīng)用型研究(Applied research)和實(shí)施性研究(Operational research)，他們多是開(kāi)發(fā)、分析和評(píng)價(jià)某些診斷治療手段、衛(wèi)生體系的政策干預(yù)措施，以

實(shí)現(xiàn)改善健康的目的。從研究設(shè)計(jì)上，這些研究可以是描述性研究、觀察性研究或試驗(yàn)性研究。不同研究對(duì)因果推斷的驗(yàn)證能力不同，尤其對(duì)衛(wèi)生體系層面政策應(yīng)用和評(píng)價(jià)的研究，其研究設(shè)計(jì)的因果推斷驗(yàn)證能力往往較低，但其仍可對(duì)政策的制定和評(píng)價(jià)提供有用的證據(jù)信息。另外，以上研究類(lèi)型都屬于原始研究(Primary research)，即通過(guò)收集和分析原始數(shù)據(jù)(包括利用其他機(jī)構(gòu)或個(gè)人收集的原始數(shù)據(jù))來(lái)實(shí)現(xiàn)研究目的。與之對(duì)應(yīng)的是二次研究(Secondary research)和轉(zhuǎn)化研究(Transitional research)，指的是將原始的科學(xué)研究所獲證據(jù)轉(zhuǎn)化到臨床、社區(qū)或政策上應(yīng)用的研究，如系統(tǒng)綜述(Systematic review)、臨床路徑或政策指南的開(kāi)發(fā)、證據(jù)傳播相關(guān)研究等；二次研究是能提供全面可信政策依據(jù)的研究類(lèi)型，是一種代表性的循證決策工具方法。根據(jù)要解決問(wèn)題所處的政策階段[1]，可將研究分為：測(cè)量政策問(wèn)題的覆蓋范圍和嚴(yán)重程度、分析政策問(wèn)題產(chǎn)生的原因、設(shè)計(jì)解決此類(lèi)政策問(wèn)題的可選干預(yù)措施、將這些研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為可實(shí)施的政策措施、評(píng)價(jià)政策的實(shí)施效果、評(píng)價(jià)政策效果時(shí)又會(huì)發(fā)現(xiàn)新的政策問(wèn)題；此分類(lèi)法提示，科學(xué)研究可以為任何政策階段提供決策依據(jù)。

全民健康覆蓋研究數(shù)量在過(guò)去20—30年增長(zhǎng)很快，2013年世界衛(wèi)生組織報(bào)告對(duì)其增長(zhǎng)趨勢(shì)進(jìn)行了系統(tǒng)分析。[1]例如，疾病負(fù)擔(dān)研究從1990—2010年迅速增長(zhǎng)，這類(lèi)研究能從側(cè)面為人類(lèi)健康挑戰(zhàn)和所需的衛(wèi)生服務(wù)類(lèi)型提供大量證據(jù)；作為將研究轉(zhuǎn)化為政策依據(jù)的重要工具，系統(tǒng)綜述從1993—2008年也有了很大增長(zhǎng)，尤其在亞洲和美洲，數(shù)量增長(zhǎng)了約3～4倍。筆者也曾于2013年1月以“衛(wèi)生籌資”和“系統(tǒng)綜述”的主題詞在PubMed檢索并篩選檢索結(jié)果，發(fā)現(xiàn)已有85篇此領(lǐng)域密切相關(guān)的系統(tǒng)綜述，并覆蓋衛(wèi)生籌資研究中資金籌集、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、服務(wù)購(gòu)買(mǎi)和提供四大功能中多個(gè)研究問(wèn)題。當(dāng)然，對(duì)推進(jìn)全民健康覆蓋的作用，研究數(shù)量的增長(zhǎng)只是表象，下文將總結(jié)全球范圍內(nèi)研究結(jié)果如何推動(dòng)全民健康覆蓋的發(fā)展。

2 研究對(duì)推進(jìn)全民健康覆蓋的作用

世界衛(wèi)生組織對(duì)全民健康覆蓋的界定為，所有人都應(yīng)當(dāng)享有所需要的有質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，并且不因利用這些服務(wù)出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難。[2]全民健康覆蓋強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生服務(wù)公平可及性、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)和健康促進(jìn)三個(gè)重要目標(biāo)。總體上，研究對(duì)推動(dòng)全民健康覆蓋的作用，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是幫助全民健康覆蓋策略的設(shè)計(jì)和執(zhí)行，二是評(píng)價(jià)全民健康覆蓋策略是否實(shí)現(xiàn)了提高服務(wù)可及性、降低疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和改善健康的結(jié)果。

2.1 幫助全民健康覆蓋策略的設(shè)計(jì)和執(zhí)行

要實(shí)現(xiàn)可及性、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)和健康促進(jìn)這些目標(biāo)，全民健康覆蓋需要一系列的具體策略和行動(dòng)來(lái)推動(dòng)，包括：確定哪些是人群需要的衛(wèi)生服務(wù)；設(shè)計(jì)和推廣籌資或醫(yī)療保障制度以降低衛(wèi)生服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的提供、保證服務(wù)質(zhì)量以實(shí)現(xiàn)改善全民健康的最終目標(biāo)。在以往各國(guó)推進(jìn)全民健康覆蓋的過(guò)程中，研究確實(shí)曾對(duì)某些策略的提出和設(shè)計(jì)提供了直接的證據(jù)支持。

2.1.1 選擇需要實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的衛(wèi)生服務(wù)類(lèi)型

從預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)到治療性衛(wèi)生服務(wù)，從初級(jí)衛(wèi)生保健到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)，甚至環(huán)境衛(wèi)生、污染治理、安全飲用水，都是人們需要的衛(wèi)生服務(wù)。但是任何國(guó)家或保障制度，都不能實(shí)現(xiàn)為所有居民利用所有衛(wèi)生服務(wù)提供百分之百的成本分?jǐn)?，因此任何?guó)家都需要確定重點(diǎn)覆蓋的人群和衛(wèi)生服務(wù)類(lèi)型，即哪些是解決本國(guó)健康問(wèn)題優(yōu)先需要實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的衛(wèi)生服務(wù)，哪些是有成本效果的衛(wèi)生服務(wù)。事實(shí)上，千年發(fā)展目標(biāo)所涉及的健康問(wèn)題，包括婦幼健康、艾滋病、結(jié)核病、瘧疾、慢性病，是全球面臨的最主要健康挑戰(zhàn)，因此與之相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)無(wú)疑是優(yōu)先需要實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的服務(wù)類(lèi)型。但各國(guó)在設(shè)計(jì)各自推進(jìn)全民覆蓋的服務(wù)或干預(yù)時(shí)，又會(huì)根據(jù)本國(guó)居民的健康問(wèn)題和經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行考量，例如，泰國(guó)從2001年開(kāi)始推動(dòng)全民健康覆蓋，為了選擇和推廣有成本效果的衛(wèi)生服務(wù)和技術(shù)，成立了衛(wèi)生干預(yù)和技術(shù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，該項(xiàng)目通過(guò)原始研究和系統(tǒng)綜述產(chǎn)出政策建議。為了設(shè)計(jì)一種有成本效果的宮頸癌篩選策略，該項(xiàng)目對(duì)比了巴氏涂片檢查、醋酸肉眼檢測(cè)、宮頸癌疫苗以及巴氏涂片聯(lián)合醋酸肉眼檢測(cè)這四類(lèi)篩選方式的成本效果；其成本的計(jì)算包括了衛(wèi)生服務(wù)提供方的成本、參與篩選婦女的成本以及治療宮頸癌的成本，其效果測(cè)算指標(biāo)主要是宮頸癌患病人數(shù)和對(duì)質(zhì)量調(diào)整生命年的影響。該研究發(fā)現(xiàn)最有成本效果的篩選方法是對(duì)30～45歲婦女每隔5年進(jìn)行一次醋酸肉眼檢測(cè)，對(duì)50～60歲婦女每5年進(jìn)行一次巴氏涂片檢查。[3]

2.1.2 設(shè)計(jì)和推廣籌資或醫(yī)療保障制度

全民健康覆蓋，要實(shí)現(xiàn)人群在獲得所需要的高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)不會(huì)因?yàn)槔梅?wù)而面臨貧窮或破產(chǎn)等經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)這一目標(biāo)，普遍的策略是設(shè)計(jì)和推行醫(yī)療保障制度，通過(guò)預(yù)付制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)來(lái)降低居民的直接付費(fèi)水平。這類(lèi)衛(wèi)生體系層面的政策推行，很難通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)等研究方式來(lái)為制度設(shè)計(jì)提供證據(jù)，也較難利用已實(shí)施國(guó)家的評(píng)價(jià)研究證據(jù)，因?yàn)樾l(wèi)生體系干預(yù)效果受背景因素影響較大，因此更現(xiàn)實(shí)的做法是“邊做邊學(xué)”[1]，按照評(píng)價(jià)實(shí)施效果、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、完善政策、再評(píng)價(jià)的過(guò)程循環(huán)進(jìn)行實(shí)施。作為實(shí)施全民健康覆蓋策略的典型國(guó)家墨西哥，其關(guān)鍵政策社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“Seguro Popular”的實(shí)施就是一個(gè)研究證據(jù)推動(dòng)政策完善實(shí)施的過(guò)程。從墨西哥衛(wèi)生籌資改革的起步階段，研究就起到了推動(dòng)作用，20世紀(jì)90年代不斷有研究指出墨西哥衛(wèi)生費(fèi)用中超過(guò)一半來(lái)自居民的個(gè)人付費(fèi)，衛(wèi)生籌資存在效率低、不公平、災(zāi)難性衛(wèi)生支出比例高等問(wèn)題。[4]2003年Seguro Popular全面推開(kāi)，3年后(2006年)Lancet發(fā)表一系列文章對(duì)其進(jìn)行了評(píng)價(jià)[5-11]，評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)了低收入人群醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，并且有保險(xiǎn)覆蓋的人群，其自付費(fèi)用和災(zāi)難性衛(wèi)生支出都明顯低于未被保險(xiǎn)覆蓋人群；但研究也分析3年改革存在的問(wèn)題和教訓(xùn)；之后Seguro Popular繼續(xù)在推進(jìn)全民健康覆蓋上實(shí)現(xiàn)突破性進(jìn)展，包括擴(kuò)展覆蓋人群和服務(wù)類(lèi)型。例如，2006年10月推開(kāi)的MING項(xiàng)目，是Seguro Popular和墨西哥災(zāi)難性衛(wèi)生支出保護(hù)基金的補(bǔ)充，將覆蓋的服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)展到針對(duì)新生兒和5歲以下兒童的110項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)，這個(gè)項(xiàng)目將Seguro Popular覆蓋到近600萬(wàn)的兒童及其家庭。另外，2010年前以家庭為參保補(bǔ)貼單位；但研究發(fā)現(xiàn)由于中央財(cái)政會(huì)根據(jù)參保家庭數(shù)量對(duì)地方財(cái)政轉(zhuǎn)移補(bǔ)貼，這客觀上對(duì)地方政府分解參保家庭有激勵(lì)作用，造成的結(jié)果是18歲以上的參保個(gè)人和小規(guī)模家庭比預(yù)期多，這必然威脅到Seguro Popular資金的可持續(xù)性[4]；此研究結(jié)果推動(dòng)了2010年的政策改進(jìn)——將參保補(bǔ)貼單位從家庭轉(zhuǎn)化為個(gè)人?？梢哉f(shuō)，墨西哥推動(dòng)全民健康覆蓋的過(guò)程是一個(gè)循證決策的典范。

2.2 評(píng)價(jià)全民健康覆蓋策略的實(shí)施結(jié)果

在幫助全民健康覆蓋策略設(shè)計(jì)和實(shí)施的同時(shí)，亦不斷有研究對(duì)策略進(jìn)行監(jiān)控和評(píng)價(jià)以發(fā)現(xiàn)其對(duì)全民健康覆蓋目標(biāo)的影響。世界銀行全民健康覆蓋研究系列曾對(duì)發(fā)展中國(guó)家評(píng)價(jià)全民健康覆蓋策略(主要是衛(wèi)生籌資制度)的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)到2011年已有105篇定量研究對(duì)30多個(gè)國(guó)家推進(jìn)全民健康覆蓋的策略進(jìn)行了評(píng)價(jià)。[12]這類(lèi)研究對(duì)推進(jìn)全民健康覆蓋的作用不僅在于證明各國(guó)政策實(shí)施取得了預(yù)期效果，更重要的是找出哪些政策設(shè)計(jì)或?qū)嵤┻^(guò)程導(dǎo)致其未能達(dá)到預(yù)期效果或產(chǎn)生了預(yù)期外的負(fù)面影響，從而為完善政策提供科學(xué)依據(jù)，或者為其它有類(lèi)似發(fā)展?fàn)顩r和背景因素的國(guó)家提供可選政策依據(jù)。

2.2.1 對(duì)衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度全民覆蓋的關(guān)鍵政策，也是我國(guó)推進(jìn)全民健康覆蓋的重要策略。新農(nóng)合推行過(guò)程中不斷有研究對(duì)其在提高農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)可及性的效果上進(jìn)行評(píng)價(jià)。有研究在2008年對(duì)我國(guó)中西部地區(qū)新農(nóng)合評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)參加新農(nóng)合使農(nóng)村居民門(mén)診就診的概率提高70%；該研究還分析了不同新農(nóng)合方案的設(shè)計(jì)會(huì)對(duì)服務(wù)可及性和利用產(chǎn)生不同影響：家庭賬戶(hù)和高起付線的住院統(tǒng)籌結(jié)合方案設(shè)計(jì)對(duì)提高服務(wù)利用幾乎沒(méi)有影響，而門(mén)診住院零起付線的方案設(shè)計(jì)對(duì)提高服務(wù)利用有明顯影響。[13]還有研究對(duì)我國(guó)12個(gè)省的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合實(shí)施后，低收入人群的住院服務(wù)可及性和利用沒(méi)有明顯提高，而高收入人群的住院服務(wù)利用明顯增加；作者分析的原因是新農(nóng)合并沒(méi)有消除低收入人群服務(wù)可及性的所有障礙，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理上的可及性以及新農(nóng)合方案中共付費(fèi)用部分造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[14]

2.2.2 對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的影響

墨西哥實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的關(guān)鍵策略Seguro Popular保險(xiǎn)，在其執(zhí)行過(guò)程亦有不少研究評(píng)價(jià)。King的評(píng)價(jià)在Seguro Popular擴(kuò)展報(bào)銷(xiāo)藥品目錄全面實(shí)施之前，發(fā)現(xiàn)參加保險(xiǎn)明顯降低了居民門(mén)診和住院服務(wù)中的自付費(fèi)用，但是沒(méi)有降低他們對(duì)藥品的自付水平[15]；Galarrage的研究在藥品目錄擴(kuò)展實(shí)施后進(jìn)行，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示Seguro Popular明顯降低了參保人群在門(mén)診、住院和藥品上的自付水平[16]。格魯吉亞醫(yī)療保險(xiǎn)方案的評(píng)價(jià)也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)[17]：保險(xiǎn)的實(shí)施降低了居民個(gè)人支付的住院服務(wù)費(fèi)用，但是沒(méi)有減少門(mén)診服務(wù)費(fèi)用；作者分析原因是保險(xiǎn)覆蓋的服務(wù)包不包括門(mén)診的藥品費(fèi)用，并提出有限的服務(wù)包是進(jìn)一步降低居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的主要障礙。對(duì)我國(guó)新農(nóng)合在經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)上的效果評(píng)價(jià)也有比較一致的結(jié)論[13-14,18]：新農(nóng)合并沒(méi)有降低居民的自付水平和災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，原因之一是新農(nóng)合方案中共付費(fèi)較高并且報(bào)銷(xiāo)比例較低；另一個(gè)關(guān)鍵原因是新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的支付以按服務(wù)項(xiàng)目支付為主，這會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生使用更多、更昂貴的診斷治療方式，從而抵消了新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)所降低的個(gè)人付費(fèi)水平。這些研究結(jié)果表明，醫(yī)療保障制度的方案設(shè)計(jì)會(huì)影響其對(duì)降低疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的效果。

2.2.3 對(duì)健康促進(jìn)的影響

相對(duì)于以上兩個(gè)結(jié)果，全民健康覆蓋策略對(duì)健康狀況的影響較少被評(píng)價(jià)。一是由于全民健康覆蓋策略并不會(huì)直接作用于健康狀況，而往往是通過(guò)提高服務(wù)可及、提供經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)和提高服務(wù)質(zhì)量來(lái)間接影響健康；二是健康決定因素復(fù)雜，方法學(xué)上很難控制混雜因素來(lái)提取出全民健康覆蓋策略的作用。但是仍有研究在此方面做了努力。一項(xiàng)研究試圖評(píng)價(jià)菲律賓健康保險(xiǎn)政策是否改善了肺炎和痢疾出院兒童的健康狀況，結(jié)果顯示保險(xiǎn)覆蓋后，出院兒童感染的機(jī)率降低了4%～9%，這個(gè)降低并不是發(fā)生在出院時(shí)而是出院數(shù)周后，因此這項(xiàng)研究分析這個(gè)效果并不是由于服務(wù)質(zhì)量的改善，而是由于保險(xiǎn)提供了更好的經(jīng)濟(jì)保護(hù)(出院兒童家庭不會(huì)因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用而有重大經(jīng)濟(jì)損失，因而有更大經(jīng)濟(jì)能力支付出院后的食品、醫(yī)療和其它照護(hù)成本)。[19]相對(duì)于籌資或保障制度，改善衛(wèi)生服務(wù)提供的策略會(huì)對(duì)健康狀況產(chǎn)生更直接影響。阿根廷的Plan Nacer項(xiàng)目為孕產(chǎn)婦和6歲以下兒童提供和改善衛(wèi)生服務(wù)覆蓋，具體措施包括增加投入和推行按績(jī)效支付；Gertler的評(píng)價(jià)研究顯示項(xiàng)目實(shí)施后嬰兒出生體重提高了2%、低出生體重嬰兒概率降低了26%、并明顯提高新生兒健康狀況，此結(jié)果主要?dú)w因于該項(xiàng)目增加了孕產(chǎn)婦和兒童的服務(wù)利用、提高了服務(wù)質(zhì)量。[20]當(dāng)然，也有研究對(duì)全民健康覆蓋策略在健康狀況上的效果無(wú)法得出明確結(jié)論，其中有以上提到的方法學(xué)原因：健康指標(biāo)、尤其是兒童或孕產(chǎn)婦死亡率這類(lèi)指標(biāo)，受太多全民健康覆蓋策略之外因素的影響；但亦有全民健康覆蓋策略設(shè)計(jì)和實(shí)施方面的原因，例如20世紀(jì)90年代孟加拉Grameen銀行推行的社區(qū)互助型醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有對(duì)覆蓋婦女的健康狀況產(chǎn)生影響，其原因是此保險(xiǎn)計(jì)劃有較高的共付費(fèi)率，阻礙了參保婦女獲得正規(guī)和高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)。[21]

以上研究結(jié)果和結(jié)論，無(wú)疑對(duì)各國(guó)全民健康覆蓋策略的改革和完善有借鑒意義，但這些研究結(jié)果是否轉(zhuǎn)化為政策、各地醫(yī)療保障制度等全民健康覆蓋策略的改革或完善多大程度上是基于研究結(jié)果做出，我們無(wú)法獲得可靠的佐證。

3 我國(guó)研究如何更好地推動(dòng)全民健康覆蓋

總的來(lái)說(shuō)，現(xiàn)有研究對(duì)全民健康覆蓋的推動(dòng)作用有幾個(gè)特點(diǎn)：越來(lái)越多的國(guó)家開(kāi)始重視在全民健康覆蓋策略的設(shè)計(jì)執(zhí)行中用科學(xué)研究方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估；相對(duì)于支持全民健康覆蓋策略的制定，更多研究是在評(píng)價(jià)策略效果方面發(fā)揮作用，而全民健康覆蓋策略開(kāi)始提出和制定的階段，發(fā)揮更大推動(dòng)作用的是政治意愿和國(guó)家的政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r；研究結(jié)果(即研究所評(píng)價(jià)的效果及其發(fā)現(xiàn)的策略設(shè)計(jì)中的問(wèn)題)轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)(即本地或他地全民健康覆蓋策略的制定或完善)的能力比較有限。因此，要更好地發(fā)揮研究對(duì)推進(jìn)全民健康覆蓋的作用，要重視在全民健康覆蓋策略開(kāi)始設(shè)計(jì)時(shí)就利用整合現(xiàn)有相關(guān)研究以尋求政策線索，策略實(shí)施中重視研究的檢測(cè)和評(píng)估作用，更重要的是促進(jìn)研究結(jié)果向政策完善的轉(zhuǎn)化。

我國(guó)在推進(jìn)全民健康覆蓋中仍然有許多關(guān)鍵問(wèn)題需要解決和突破，包括：雖然我們建立了覆蓋城鄉(xiāng)的基層衛(wèi)生服務(wù)體系并全面實(shí)施了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，但公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)在城鄉(xiāng)、不同收入群體、流動(dòng)人口與常住居民之間沒(méi)有實(shí)現(xiàn)公平覆蓋，導(dǎo)致不同人群的衛(wèi)生服務(wù)可及性仍存在差異；醫(yī)療保障制度雖然實(shí)現(xiàn)了人群的廣覆蓋，但受益和保障水平較低，并在不同人群中有明顯差別，因此仍不能提供足夠的和公平的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)；醫(yī)療設(shè)施和衛(wèi)生人力資源分布不均衡，農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有待提高。這些關(guān)鍵性問(wèn)題的解決，離不開(kāi)研究證據(jù)的繼續(xù)支持。借鑒全球范圍內(nèi)研究發(fā)揮的作用和存在的問(wèn)題，要推動(dòng)我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，研究需要在以下幾個(gè)方面進(jìn)行完善。

3.1 研究?jī)?nèi)容的改進(jìn)

研究?jī)?nèi)容要以我國(guó)全民健康覆蓋推進(jìn)中的主要挑戰(zhàn)為優(yōu)先領(lǐng)域，包括如何降低衛(wèi)生服務(wù)覆蓋和醫(yī)療保障制度覆蓋的不公平、如何有效利用資源擴(kuò)大保障制度覆蓋的服務(wù)內(nèi)容和提高保障水平、如何激勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)人員和提高服務(wù)質(zhì)量。研究中指標(biāo)設(shè)計(jì)要更符合全民健康覆蓋的真正內(nèi)涵，完善衛(wèi)生服務(wù)可及性、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)和全民覆蓋的測(cè)量指標(biāo)和方法；衛(wèi)生服務(wù)利用數(shù)量不等于衛(wèi)生服務(wù)可及性，醫(yī)療保障制度的人群覆蓋率或居民自付水平也不等于經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的實(shí)現(xiàn)情況；全民覆蓋的測(cè)量指標(biāo)不應(yīng)該只用平均值，更要測(cè)量覆蓋率在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況人群的差距、特別是脆弱人群中的覆蓋情況；指標(biāo)的規(guī)范和統(tǒng)一有助于客觀地分析我國(guó)全民健康覆蓋的推進(jìn)程度。另外，目前研究更多測(cè)量的是全民衛(wèi)生服務(wù)覆蓋或全面保障制度覆蓋，而不是全民健康覆蓋；相對(duì)于提高服務(wù)利用數(shù)量上的覆蓋，服務(wù)質(zhì)量的提高對(duì)健康改進(jìn)更重要；相對(duì)于保險(xiǎn)的人群覆蓋率，保險(xiǎn)的服務(wù)包覆蓋和報(bào)銷(xiāo)保障水平對(duì)健康和降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重要；在通過(guò)全民衛(wèi)生服務(wù)覆蓋如何實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋、以及全民健康覆蓋的測(cè)量這些方面仍然有很大研究空間。

3.2 研究質(zhì)量的改進(jìn)

要促進(jìn)研究結(jié)果向?qū)嶋H政策行動(dòng)的轉(zhuǎn)化，首先要保證研究本身的質(zhì)量，提高研究結(jié)果的有效性和可信性。全民健康覆蓋的相關(guān)問(wèn)題涉及到現(xiàn)狀分析、具體服務(wù)或干預(yù)措施實(shí)施后因果關(guān)系分析或是衛(wèi)生體系層面的功能和政策評(píng)價(jià)，因此其需要的研究設(shè)計(jì)也是多樣化的，例如現(xiàn)狀分析需要觀察性的研究設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)治療和干預(yù)方法需要試驗(yàn)性研究、衛(wèi)生政策與體系問(wèn)題可能需要定性研究；無(wú)論何種研究設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是要符合研究問(wèn)題的特點(diǎn)，并保證研究過(guò)程和方法是透明的、負(fù)責(zé)任的。其次，要推動(dòng)高質(zhì)量研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為政策或?qū)嵺`，從研究本身還可以做的改善包括：確立研究?jī)?yōu)先領(lǐng)域時(shí)將政策制定者納入討論中；將研究結(jié)果用更容易理解和可信的方式傳達(dá)給政策制定者；將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為政策推薦時(shí)要綜合考慮研究結(jié)果、價(jià)值觀、政策成本等多種因素，此方面可以借鑒證據(jù)分級(jí)和轉(zhuǎn)化為政策推薦的GRADE方法[22]；并且政策實(shí)施后要重視追蹤評(píng)價(jià)以利于政策的調(diào)整[1]。

3.3 更好地利用其它背景下的研究結(jié)果

在推進(jìn)全民健康覆蓋的過(guò)程中，特別是在政策制定初期很難找到本國(guó)相關(guān)研究進(jìn)行參考；而且，各國(guó)可能會(huì)遇到同樣類(lèi)型的問(wèn)題，在本國(guó)或本地區(qū)重復(fù)進(jìn)行研究來(lái)獲得政策依據(jù)可能需要更高成本和更多時(shí)間。因此，其它背景下的高質(zhì)量原始研究或綜合全球研究證據(jù)的系統(tǒng)綜述亦是可選的政策依據(jù)。但全民健康覆蓋中涉及的很多問(wèn)題，尤其是衛(wèi)生體系層面的問(wèn)題，受政策實(shí)施背景影響較大，在判斷其它背景下的原始研究或系統(tǒng)綜述結(jié)論對(duì)本國(guó)的適用性時(shí)，需要考慮以下因素[23]：該系統(tǒng)綜述納入的研究是否都發(fā)生在背景類(lèi)似的地區(qū)？這些研究的結(jié)果是否因?yàn)檠芯康貐^(qū)背景因素的不同而有所不同？本國(guó)是否存在某些資源或能力方面的限制使得無(wú)法推行研究所推薦的政策？本國(guó)的衛(wèi)生體系中是否存在重要的獨(dú)特因素，使得他國(guó)研究推薦的方案會(huì)產(chǎn)生不同的效果？在本國(guó)與研究發(fā)生國(guó)，所關(guān)注健康問(wèn)題的基線條件是否有明顯不同，會(huì)導(dǎo)致研究推薦的政策產(chǎn)生不同的效果？在適用性分析的過(guò)程中，要全面分析這些因素，將對(duì)各國(guó)衛(wèi)生體系都比較了解的資深研究人員和政策制定者納入到討論組中是非常重要的。

在全民健康覆蓋策略的設(shè)計(jì)、執(zhí)行和完善中，科學(xué)研究也許只是提供證據(jù)支持和可選方案，其最終決策還受到很多其它因素的影響，包括政策制定者的價(jià)值取向、各利益相關(guān)者的施壓、可用資源和專(zhuān)家觀點(diǎn)等。但是，隨著循證決策理念的推廣，在全民健康覆蓋推動(dòng)中，對(duì)研究證據(jù)的需求必將越來(lái)越大，研究機(jī)構(gòu)和研究人員應(yīng)該堅(jiān)持將關(guān)鍵政策問(wèn)題作為優(yōu)先研究領(lǐng)域，提高研究質(zhì)量，完善研究體系，以提供更高質(zhì)量、可靠和實(shí)用的政策建議。

[1]WHO.World Health report 2013: Research for Universal Coverage[R].Geneva: WHO, 2013.

[2]World Health Organization.Resolution WHA 58.33: Sustainable health financing, universal coverage and social health insurance[R].Geneva: WHO, 2005.

陳頤磊聽(tīng)了不語(yǔ)，他知道，現(xiàn)在一六三師正承受著前所未有的壓力，金蘭至衢州一線，脆弱的國(guó)軍防線早已支離破碎，日軍鐵蹄不時(shí)將兵臨城下。且不說(shuō)這個(gè)叫孔志浩的中尉現(xiàn)在是不是還活著，就說(shuō)那報(bào)喪的小子，能不能活著走到蘭溪都是一個(gè)問(wèn)題。

[3]Praditsitthikorn N, Teerawattananon Y, Tantivess S, et al.Economic evaluation of policy options for prevention and control of cervical cancer in Thailand[J].Pharmaco Economics, 2011, 29(9):781-806.

[4]Knaul F M, González-Pier E, Gómez-Dantés O, et al.The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico[J].Lancet, 2012, 380(9849): 1259-1279.

[5]Frenk J.Bridging the divide: global lessons from evidence-based health policy in Mexico[J].Lancet, 2006, 368(9539): 954-961.

[6]Frenk J, González-Pier E, Gómez-Dantés O, et al.Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico[J].Lancet, 2006, 368(9546): 1525-1534.

[7]González-Pier E, Gutiérrez-Delgado C, Stevens G, et al.Priority setting for health interventions in Mexico’s System for Social Protection in Health[J].Lancet, 2006, 368(9547): 1608-1618.

[8]Lozano R, Soliz P, Gakidou E, et al.Benchmarking of performance of Mexican states with eff ective coverage[J].Lancet, 2006, 368(9548): 1729-1741.

[9]Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Méndez-Carniado O, et al.Evidence is good for your health system: policy reform to remedy catastrophic and impoverishing health spending in Mexico[J].Lancet, 2006, 368(9549): 1828-1841.

[11]Sepúlveda J, Bustreo F, Tapia R, et al.Improvement of child survival in Mexico: the diagonal approach[J].Lancet, 2006, 368(9551): 2017-2027.

[12]Giedion U, Alfonso EA, Díaz Y.The Impact of Universal Coverage Schemes in the Developing World: A Review of the Existing Evidence[R].UNICO Studies Series 25.Washington DC： The World Bank, 2013.

[13]Yip W, Wang H, Hsiao W.The Impact of Rural Mutual Health Care on Access to Care: Evaluation of a Social Experiment in Rural China[R].2008.

[14]Wagstaff A, Lindelow M, Gao J, et al.Extending Health Insurance to the Rural Population: An Impact Evaluation of China’s New Cooperative Medical Scheme[J].Journal of Health Economics, 2009, 28 (1): 1-19.

[15]King G, Gakidou E, Imai K, et al.Public Policy for the Poor? A R andomised Assessment of the Mexican Universal Health Insurance Programme[J].The Lancet, 2009, 373 (9673) : 1447-1454.

[16]Galarraga O, Sosa -Rubi SG, Salinas -Rodriguez A, et al.Health Insurance for the Poor: Impact on Catastrophic and Out-of-pocket Health Expenditures in Mexico[J].Eur J Health Econ, 2010, 11 (5): 437-447.

[17]Bauhoff S, Hotchkiss D, and Smith O.The Impact of Medical Insurance for the Poor in Georgia: A Regression Discontinuity Approach[J].Health Economics, 2010, 20(11): 1362-1378.

[18]Meng Q, Xu L, Zhang Y G, et al.Trends in access to health services and financial protection in China between 2003 and 2011: a cross-sectional study[J].Lancet, 2012, 379(9818): 805-814.

[19]Quimbo S A, Peabody J W, Shimkhada R, et al.Evidence of a Causal Link between Health Outcomes, Insurance Coverage, and a Policy to Expand Access: Experimental Data from Children in the Philippines[J].Health Economics, 2010, 20 (5): 620-630.

[20]Gertler P J, Martinez S, Celhay P.Impact Evaluation of Maternal Child Provincial Health Investment Project in Argentina - Plan Nacer[R].2011.

[21]Hamid S A, Roberts J, and Mosley P.Evaluating the Health Effects of Micro Health Insurance Placement: Evidence from Bangladesh[J].World Development, 2011, 39(3): 399-411.

[22]GRADE Working Group.Grading quality of evidence and strength of recommendations[J].BMJ, 2004, 328(7454): 1490.

[23]Lavis J N, Oxman A D, Souza N M, et al.SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 9: Assessing the applicability of the findings of a systematic review[J].Health Res Policy Syst, 2009, 7(1): S9.

(編輯 劉 博)

Universalhealthcoverage:Aglobalactivityrequiringfurtherresearch

YUANBei-bei

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

Universal health coverage(UHC) is the goal of health system development and health policy in many countries, but it cannot be achieved without specific policies and measures.Research plays an important role in the design and evaluation of health polices and has been emphasized more and more.This article analyzes how research has contributed to UHC strategies and how research is used to evaluate the impact of these strategies on services access, financial risk protection and health promotion.Based on the role of research during the development of UHC and existing problems, this paper proposes that in order to achieve UHC in China, researchers should improve the quality of the research, synthesize and make use of existing high-quality research, and transfer research outcomes to policy.

Universal health coverage; Evidence-based policy making; Health service access; Financial risk protection; Health promotion

袁蓓蓓，女(1983年—)，博士，講師，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生循證決策。E-mail: ybb5231@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.002

2013-12-20

2014-01-20