陳 文

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

以科學(xué)態(tài)度在衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展中構(gòu)建與評價激勵約束機(jī)制
——兼評寧夏鹽池與海原兩縣支付制度改革與研究

陳 文*

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

本文結(jié)合寧夏回族自治區(qū)鹽池與海原兩縣支付制度改革與研究實(shí)踐，闡述了如下觀點(diǎn):構(gòu)建合理的激勵約束機(jī)制是衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展的支撐;合理激勵約束機(jī)制的設(shè)計(jì)應(yīng)以衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)改進(jìn)為導(dǎo)向，兼顧各方和短長期利益;機(jī)制切換重在實(shí)施過程中利益相關(guān)方的配合協(xié)調(diào)與改革主導(dǎo)部門的實(shí)施推進(jìn);沒有嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的研究為依據(jù)的機(jī)制創(chuàng)建與評價難以令人信服。

激勵約束機(jī)制;嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)評價;衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展

“建機(jī)制”是我國此輪醫(yī)改工作的重心之一。［1］然而，由于衛(wèi)生系統(tǒng)中“機(jī)制”形態(tài)的多樣性、作用范圍的廣泛性、作用效果的體系與環(huán)境依賴性等特點(diǎn)，基于科學(xué)論證的機(jī)制創(chuàng)建仍然是醫(yī)改工作的重要挑戰(zhàn)。本文將基于寧夏回族自治區(qū)鹽池與海原兩縣支付制度改革的實(shí)踐與研究［2-4］，圍繞“將有限的衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)換為有效的衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)，著眼于農(nóng)村基層門診醫(yī)療服務(wù)的可及性保障與供方內(nèi)在激勵，探討機(jī)制構(gòu)建的必要性、目標(biāo)導(dǎo)向、實(shí)施推進(jìn)與科學(xué)評價。

1 衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展需要以構(gòu)建合理的激勵約束機(jī)制為支撐

全民健康覆蓋(universal health coverage)是衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的近期目標(biāo)和重要里程碑。［5］然而，以衛(wèi)生服務(wù)覆蓋(包括服務(wù)的數(shù)量、分布和質(zhì)量)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)程度作為測量的全民健康覆蓋并不是衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展的全部。［6］可持續(xù)發(fā)展不僅在于衛(wèi)生系統(tǒng)的形態(tài)和能力建設(shè)，如衛(wèi)生人力、設(shè)施設(shè)備與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配備和經(jīng)費(fèi)保障，行為準(zhǔn)則、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)流程的設(shè)置，以至于服務(wù)能力、技術(shù)應(yīng)用與質(zhì)量水平的提升，而更在于聯(lián)接不同性質(zhì)衛(wèi)生資源，推動衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)換為有效衛(wèi)生服務(wù)，促使服務(wù)能力提升以達(dá)成更高效率與質(zhì)量結(jié)果的紐帶——激勵約束機(jī)制的構(gòu)建。這些激勵約束機(jī)制存在于衛(wèi)生系統(tǒng)外部并作用于整個衛(wèi)生系統(tǒng)及其服務(wù)對象、存在于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外部并作用于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其相互關(guān)系、存在于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部并作用于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的各個組成要素及其相互關(guān)系。它是基于市場法則內(nèi)生的驅(qū)動力或外部超越市場力量所賦予的干預(yù)和影響。它會具體形化為我們所熟知的競爭機(jī)制、市場準(zhǔn)入機(jī)制、資源投入機(jī)制、購買者支付機(jī)制和政府監(jiān)管機(jī)制等。

基于市場法則的激勵約束是客觀存在的，不以人的意志為轉(zhuǎn)移。而基于醫(yī)療服務(wù)市場特殊性而產(chǎn)生的政府干預(yù)修正了衛(wèi)生系統(tǒng)與其各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成及其服務(wù)對象的外部激勵與約束。單項(xiàng)政策干預(yù)有其特定的政策目標(biāo)，其所修正的市場機(jī)制或附加的激勵約束較易把握和評估。在復(fù)雜的衛(wèi)生系統(tǒng)已有的諸多政府干預(yù)下為實(shí)現(xiàn)改革發(fā)展或帕累托改進(jìn)，著眼于衛(wèi)生系統(tǒng)的形態(tài)和能力建設(shè)是常規(guī)的選擇，由此附帶的激勵約束機(jī)制改變所造成的影響往往很難做全局判斷，以主觀經(jīng)驗(yàn)或理論流派主導(dǎo)的改革建議也往往被事實(shí)證明是偏誤的或不是最優(yōu)方案。而基于良性激勵約束機(jī)制構(gòu)建的角度推動改革發(fā)展更有利于衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展，它聚焦于推動系統(tǒng)發(fā)展的內(nèi)在驅(qū)動力和目標(biāo)追求，借助于系統(tǒng)運(yùn)行的聚合力，而不是單靠外部力量的強(qiáng)力推動和規(guī)范性要求。

衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展面臨的問題與挑戰(zhàn)也往往表現(xiàn)為激勵約束機(jī)制的失衡或與系統(tǒng)目標(biāo)的失調(diào)。正如2009年的寧夏鹽池和海原兩縣［2］，雖經(jīng)長期的衛(wèi)生改革與發(fā)展，基層門診服務(wù)可及性不足、居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，服務(wù)流向不合理、資源配置效率低下，基層供方服務(wù)技術(shù)效率和質(zhì)量不佳等仍是突出的問題。造成這些問題的原因在于新農(nóng)合保障“輕門診重住院、輕基層重高層”促使需方服務(wù)利用的趨住院化和趨高層級化，以及對村醫(yī)經(jīng)濟(jì)激勵效力低下，按項(xiàng)目付費(fèi)對服務(wù)供方提供的不恰當(dāng)經(jīng)濟(jì)刺激，缺乏引導(dǎo)供方提高自身服務(wù)效率和質(zhì)量的激勵機(jī)制，欠缺促進(jìn)體系整合的激勵等。［2］而解決這些問題的對策就是調(diào)整和改變對供需雙方的激勵約束機(jī)制。

2 合理激勵約束機(jī)制的設(shè)計(jì)需要以衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)改進(jìn)為導(dǎo)向，兼顧各利益相關(guān)方和短長期利益

合理激勵約束機(jī)制的設(shè)計(jì)并不是單純的技術(shù)選擇問題，而是以衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)改進(jìn)為導(dǎo)向的不同備選方案的評判與抉擇。針對所要解決的衛(wèi)生系統(tǒng)問題的原因，理論推導(dǎo)和國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)借鑒作為機(jī)制設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)，慎重評判不同機(jī)制設(shè)計(jì)與現(xiàn)有體系和環(huán)境條件的相容性，關(guān)注主要利益相關(guān)方的利益得失與平衡并做出適宜調(diào)整。研究者往往基于對系統(tǒng)目標(biāo)的完美追求而使得機(jī)制設(shè)計(jì)過于復(fù)雜或帶有較高技術(shù)要求，而決策者出于解決問題和減少實(shí)施阻力的現(xiàn)實(shí)考慮會力求簡潔明了，雙方思路需要在機(jī)制設(shè)計(jì)中折中平衡，這是改革實(shí)踐中最難的環(huán)節(jié)之一?，F(xiàn)實(shí)情況往往是研究者提供了兼顧各方的備選方案，而決策者基于多方面考慮而采用了簡化策略，當(dāng)涉及多個部門的決策時情形則更為復(fù)雜，折中方案更易被接受而理論上已弱化了機(jī)制創(chuàng)建的效力。

機(jī)制創(chuàng)建以給予各利益相關(guān)方合理預(yù)期為內(nèi)容，以在各利益相關(guān)方追求自身利益最大化的內(nèi)動力下調(diào)整其行為方式或管理驅(qū)動，最終達(dá)成政策干預(yù)的目標(biāo)?，F(xiàn)實(shí)情況往往是出于機(jī)制設(shè)計(jì)的折中或技術(shù)細(xì)節(jié)的不透明而造成利益相關(guān)方的茫然與不能順從，理論上的機(jī)制傳導(dǎo)因而中斷，政策干預(yù)的效果就達(dá)不到改革初衷。

以衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)改進(jìn)為導(dǎo)向的機(jī)制創(chuàng)建有時又會被另一種傾向所左右。短期上以機(jī)制創(chuàng)建所帶來的效益社會化或單純的群眾受益為唯一的評判尺度，而忽略了機(jī)制創(chuàng)建與引入對利益相關(guān)方的利益讓渡與激勵，這種機(jī)械的以群眾短期受益為標(biāo)志的機(jī)制創(chuàng)建可能造成在長期上以犧牲機(jī)制轉(zhuǎn)換的實(shí)現(xiàn)和群眾利益的實(shí)際受損為代價。

寧夏鹽池和海原兩縣支付制度改革與研究由國內(nèi)外知名專家領(lǐng)銜設(shè)計(jì)，與當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)決策部門協(xié)商討論，針對醫(yī)療服務(wù)供需雙方激勵約束機(jī)制失衡的根源問題，技術(shù)上以提高新農(nóng)合對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診報銷比例以及以鄉(xiāng)村為整體對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室提供的門診服務(wù)實(shí)施基于績效的按人頭預(yù)付為主要內(nèi)容［3-4］，妥善平衡村醫(yī)收入的提高、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基于績效的經(jīng)濟(jì)激勵、基層服務(wù)的可及性與能力改善、群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的減輕以及新農(nóng)合基金的承受能力等各方關(guān)切，形成了以支付制度改革為核心內(nèi)容的機(jī)制創(chuàng)新方案。

3 機(jī)制切換重在利益相關(guān)方的配合協(xié)調(diào)與改革主導(dǎo)部門的實(shí)施推進(jìn)

改革實(shí)踐較為重視機(jī)制創(chuàng)建的政策制定，而往往忽略機(jī)制切換的實(shí)施環(huán)節(jié)。實(shí)踐中由于利益相關(guān)方的不理解或不配合，原有的管理體系也面臨機(jī)制切換的巨大挑戰(zhàn)，因而實(shí)施階段常遭遇重重困難。為順利落實(shí)改革要求，地方上可能對政策方案做出調(diào)整甚至形式上實(shí)施沒有實(shí)質(zhì)意義上的機(jī)制切換，結(jié)果不僅原定的政策目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)，原有機(jī)制沒有得以扭轉(zhuǎn)，甚至由于新政策沒有有效推進(jìn)而造成進(jìn)一步的機(jī)制扭曲。機(jī)制切換的實(shí)施全在于改革主導(dǎo)部門或主要負(fù)責(zé)人的強(qiáng)力推動，克服改革重重障礙，謀求利益相關(guān)方配合和部門協(xié)調(diào)，在政策實(shí)施中邊解決問題邊推進(jìn)機(jī)制切換。以循證為基礎(chǔ)的實(shí)施科學(xué)(implementation science)正方興未艾［7］，然尚難以對機(jī)制切換的改革實(shí)施提供有力的指導(dǎo)。

寧夏鹽池和海原兩縣支付制度改革采取了以下措施以推進(jìn)機(jī)制切換:(1)通過培訓(xùn)以提高各利益相關(guān)方對支付制度改革方案的理解，以更好地實(shí)現(xiàn)機(jī)制傳導(dǎo);(2)通過培訓(xùn)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長管理能力，以應(yīng)對外部經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制的轉(zhuǎn)變，更有效地管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并指導(dǎo)其轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室;(3)加強(qiáng)對村醫(yī)的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)能力;(4)規(guī)范村醫(yī)醫(yī)療/處方記錄，建設(shè)信息系統(tǒng)，基于原始信息的收集與分析實(shí)施按績效支付;(5)轉(zhuǎn)變醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能，從原先的合規(guī)性審核轉(zhuǎn)向預(yù)算管理、醫(yī)療合理性審核和績效評估;(6)避免或減少其它機(jī)制沖突的政策干擾，如次均費(fèi)用控制、收支兩條線管理、診療費(fèi)收取、按人頭付費(fèi)的結(jié)余留用政策障礙等;(7)開展定期與非定期的實(shí)施督導(dǎo)，以盡快發(fā)現(xiàn)并解決實(shí)施中產(chǎn)生的問題與矛盾。

4 機(jī)制創(chuàng)建與評價應(yīng)以嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的研究為依據(jù)

用數(shù)據(jù)說話僅是科學(xué)決策與政策效果評價的第一步。欠缺科學(xué)設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)不僅不能反映問題實(shí)際，也不能驗(yàn)證機(jī)制切換的凈效果，甚至可能會誤導(dǎo)決策和政策評價。機(jī)制創(chuàng)建與評價不能純粹依賴經(jīng)驗(yàn)或相關(guān)指標(biāo)的前后比較，基于科學(xué)的評價才能產(chǎn)生令人信服的政策評價結(jié)果?；诳茖W(xué)評價的結(jié)果也不一定能驗(yàn)證機(jī)制切換的所有效果假設(shè)，從中恰恰能反映問題解決的程度以及沒有驗(yàn)證效果假設(shè)情況下可能的干擾因素。機(jī)制切換的效果假設(shè)驗(yàn)證不是研究的結(jié)束，而是新研究的開端。

寧夏鹽池和海原兩縣支付制度改革與研究基于準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，對新農(nóng)合門診保障范圍和支付制度的調(diào)整均設(shè)立了干預(yù)組與對照組，通過倍差法(difference in difference)驗(yàn)證了提高基層門診服務(wù)的報銷比例會增加居民利用村衛(wèi)生室門診服務(wù)的可能性，而且這一影響會因居民的受教育水平、收入水平、住所與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離等因素的不同而不同［3］;對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室提供的門診服務(wù)實(shí)施基于績效的按人頭預(yù)付有效降低了基本醫(yī)療服務(wù)中抗生素的使用率，對降低村衛(wèi)生室的單次門診費(fèi)用有一定作用，并促進(jìn)服務(wù)向村衛(wèi)生室下沉［4］。這一研究具有示范意義，研究結(jié)果令人信服。

總之，構(gòu)建合理的激勵約束機(jī)制是衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展的支撐;合理激勵約束機(jī)制的設(shè)計(jì)應(yīng)以衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)改進(jìn)為導(dǎo)向，兼顧各利益相關(guān)方和短長期利益;機(jī)制切換重在實(shí)施過程中利益相關(guān)方的配合協(xié)調(diào)與改革主導(dǎo)部門的實(shí)施推進(jìn)，沒有嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的研究為依據(jù)的機(jī)制創(chuàng)建與評價難以令人信服。

［1］李克強(qiáng):?；緩?qiáng)基層建機(jī)制為醫(yī)改重心［EB/OL］.(2010-05-23)［2014-08-05］.http://news.xinhuanet.com/ video/2010-05/23/c_12132292.htm

［2］胡敏，Winnie Yip，陳文.農(nóng)村通向全民健康覆蓋的障礙及其原因分析——基于供需雙方經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制角度［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2014，7(8):4-8.

［3］祝菁菁，胡敏，Winnie Yip，等.如何增強(qiáng)農(nóng)村基層門診服務(wù)的可及性——寧夏新農(nóng)合福利包改革設(shè)計(jì)與效果［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2014，7(8):9-13.

［4］胡敏，Winnie Yip，陳文，等.如何提高農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量——寧夏門診按人頭預(yù)付制改革設(shè)計(jì)與效果［J］.中國衛(wèi)生政策研究2014，7(8):14-18.

［5］WHO.World health report2010:the path to universal coverage［R］.Geneva:WHO，2010.

［6］WHO.World health report 2013:Research for universal health coverage［R］.Geneva:WHO，2013.

［7］Eccles M P，Mittman B S.Welcome to Implementation Science［J］.Implementation Science，2006，1:1.

(編輯 薛 云)

Establishing and evaluating incentive and restraintmechanisms in the development of healthcare system sw ith scientific attitude

CHENWen
SchoolofPublicHealth，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai200032，China

Based upon the reforms and research practices of the provider payment system used in Yanchi and Haiyuan county of the Ningxia Hui Autonomous Region，this paper illustrates the following points:the establishment of appropriate incentive and restraintmechanisms is the core support to healthcare system development;the design of appropriate incentive and restraintmechanisms should be oriented according to improvements in healthcare system goals，taking into account the interests of all stakeholders and balancing them between the short-term and long-term;incentive transfers should be focused on the coordination of stakeholderswith the departments responsible formechanism implementation and promotion;incentive development and evaluations in absence of rigorous scientific research are unconvincing.

Incentive and restraintmechanisms;Rigorous scientific evaluation;Healthcare system development

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.001

國家社科基金重大項(xiàng)目(11＆ZD176)

陳文，男(1969年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生政策評價。E-mail:wenchen@fudan.edu.cn

2014-08-05

2014-08-10］

?基層衛(wèi)生?