祝菁菁 胡 敏 Winnie C-M Yip 陳 文

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.牛津大學(xué)布拉瓦尼克政府學(xué)院 英國牛津 OX1 4JJ

如何增強農(nóng)村基層門診服務(wù)的可及性
——寧夏新農(nóng)合福利包改革設(shè)計與效果

祝菁菁1*胡 敏1Winnie C-M Yip2陳 文1

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.牛津大學(xué)布拉瓦尼克政府學(xué)院 英國牛津 OX1 4JJ

在新醫(yī)改進程中，各地需要立足現(xiàn)實，探索細(xì)致的改革策略及機制，以實現(xiàn)“?；尽娀鶎?、建機制”的目標(biāo)。本文以寧夏回族自治區(qū)為案例，對新農(nóng)合保障范圍和水平進行改革設(shè)計，納入基層門診服務(wù)并予以較高報銷比例，隨后進行自然實驗設(shè)計，并利用2009—2012年入戶調(diào)查面板數(shù)據(jù)以及倍差法對實際干預(yù)效果進行評估。研究發(fā)現(xiàn)，實施趨向于基層門診服務(wù)的福利包增加了居民利用村衛(wèi)生室門診服務(wù)的可能性，但是這一影響隨著人們的教育水平、收入水平、住所與醫(yī)療機構(gòu)距離等的不同而不同。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療;福利包;門診;利用;可及性;異質(zhì)性

根據(jù)上一篇文章《農(nóng)村通向全民健康覆蓋的障礙及其原因分析:基于供需雙方經(jīng)濟激勵機制角度》分析，農(nóng)村基本醫(yī)療門診服務(wù)面臨利用率低、可及性差、服務(wù)質(zhì)量不佳、患者就診機構(gòu)流向不合理、服務(wù)效率及資源配置效率低下等問題，嚴(yán)重影響了全民健康覆蓋的進程。從需方角度來看，對居民不合理的經(jīng)濟激勵，即“輕門診重住院、輕基層重高層”的福利包設(shè)計是其原因之一。為改變這一情況，需要進行政策的干預(yù)。

1 改革政策設(shè)計

政策調(diào)整的目標(biāo)設(shè)定為通過對需方經(jīng)濟激勵機制的重塑，引導(dǎo)患者從利用住院服務(wù)轉(zhuǎn)向利用門診服務(wù)，從到高層級機構(gòu)治療變?yōu)樵诨鶎釉\治，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置。實施的路徑則是調(diào)整福利包的保障范圍與水平，即通過改變共付率調(diào)整患者在接受不同服務(wù)時的絕對價格以及與其他服務(wù)比較的相對價格，借助價格機制調(diào)控需方的就醫(yī)行為和服務(wù)利用，趨向于門診服務(wù)和基層服務(wù)。

近年來新農(nóng)合政府補貼不斷加大，人均保費快速上漲，同時中央政府也對各地提出了“推進新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，引導(dǎo)農(nóng)村居民到鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診”的要求。在本項目政策設(shè)計執(zhí)行期間，寧夏新農(nóng)合人均參合費也從2009年的100元上升到2010年的140元，之后參合費的政府補助不斷增加，為政策調(diào)整提供了空間。在此背景下，具體的策略包括將所有村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及縣級醫(yī)院的門診服務(wù)納入報銷范圍，加大門診服務(wù)的報銷比例(如村衛(wèi)生室從30%上升到65%)。在福利剛性、大幅降低住院報銷比例不可行的約束下，通過提高門診報銷比例調(diào)整門診與住院的相對價格，同時對基層醫(yī)療機構(gòu)門診和住院服務(wù)設(shè)置較高報銷比例(如村級、鄉(xiāng)級和縣級門診報銷比例分別為65%、50%和30%)，適當(dāng)調(diào)低上級機構(gòu)的住院報銷比例(如鹽池縣縣級住院從75%下降到65%)，以此加大不同層級機構(gòu)之間價格的落差。該政策2010年起在海原縣和鹽池縣施行，實施前后政策比較見表1。

2 資料與方法

2.1 研究假設(shè)及評價指標(biāo)

當(dāng)新農(nóng)合福利包根據(jù)上述設(shè)計進行改革后，預(yù)期的干預(yù)效果是農(nóng)村居民的門診服務(wù)利用率特別是村衛(wèi)生室服務(wù)的利用率增加，住院服務(wù)利用減少。

2.2 研究設(shè)計

為科學(xué)評估新農(nóng)合保障政策在影響需方服務(wù)利用方面的干預(yù)效果，課題組進行了自然實驗的設(shè)計。在寧夏同屬于山區(qū)、社會經(jīng)濟情況和基線新農(nóng)合政策相似的五個縣中，以海原縣和鹽池縣(共28個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，266個村，13萬戶家庭，約60萬人口)為干預(yù)組，自2010年起執(zhí)行課題組設(shè)計的傾向于基層門診服務(wù)的福利包，而其余三個縣同心、彭陽、西吉(共50個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，651個村，約22萬戶家庭，110萬人口)則不執(zhí)行該項政策，保持自然狀態(tài)(即干預(yù)組如不執(zhí)行干預(yù)政策時可能發(fā)生的情況)，作為比較(表1)。

2.3 數(shù)據(jù)來源

表1 2009和2010年寧夏回族自治區(qū)樣本縣新農(nóng)合福利包

課題組通過收集入戶調(diào)查面板數(shù)據(jù)進行政策評估:于2009年2月在5個樣本縣進行了大規(guī)模入戶基線調(diào)查，調(diào)查采取多階段分層抽樣方法，在干預(yù)組的每一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)經(jīng)濟水平分層后隨機選取40%的村，每個村隨機選擇33戶家庭，在對照組用同樣方法納入25%的村，每個村納入20戶家庭。最終在干預(yù)組調(diào)查到28個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，123個村，3 828戶家庭及其所有家庭成員共16 865人，對照組38個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，144個村，2 873戶家庭共13 519人，了解其社會人口學(xué)特征、服務(wù)利用等信息;并在2011年2月(各縣仍保持2010年新農(nóng)合籌資水平和保障政策)再次對基線樣本家庭和個人進行同樣內(nèi)容的調(diào)查，追蹤其服務(wù)利用的變化，基線調(diào)查到的6 701戶家庭中共隨訪到5 407戶(隨訪率80.69%)。對于無法追蹤到的家庭，則在同村以隨機抽樣的方式予以替補，最終新增1 161戶家庭。

2.4 計量模型

在自然實驗設(shè)計下，課題組以計量經(jīng)濟學(xué)方法對福利包改革的效應(yīng)進行評估。利用倍差法(difference-in-difference)分析面板數(shù)據(jù)，即以干預(yù)組與對照組在干預(yù)前后服務(wù)利用變化的差值來反映干預(yù)政策的效應(yīng)。并選用固定效應(yīng)回歸模型，以公式1估計新農(nóng)合保障政策對個人服務(wù)利用情況的影響。

其中，yiht代表第t年第h個家庭第i個成員利用門診服務(wù)概率的Logit變換;Tct(啞變量)代表第t年第c個縣新農(nóng)合政策，1代表實施干預(yù)政策，0代表未實施干預(yù)政策;γh和δt分別代表家庭和時間的固定效應(yīng)，Xiht是一組第t年第h個家庭第i個成員的人口學(xué)特征的向量，包括個人兩周內(nèi)是否患病、是否患有慢性病、年齡、年齡平方、性別、戶主性別、家庭人數(shù)、家庭財富、教育水平、與離家最近的衛(wèi)生機構(gòu)的距離、民族、是否戶主、是否在外打工，以此作為協(xié)變量控制。模型以最小二乘法估計干預(yù)效應(yīng)。

3 結(jié)果

改革干預(yù)政策增加了人群兩周門診就診率，干預(yù)效應(yīng)為0.5%，意味著干預(yù)政策對促進居民門診服務(wù)利用有正向作用，盡管上述差異還不具有統(tǒng)計學(xué)意義。分析居民兩周內(nèi)對各層級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)利用的變化后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)政策顯著提高了居民利用村衛(wèi)生室門診服務(wù)的概率，增加了0.7個百分點(P＜0.01);但干預(yù)政策對在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院以及縣級以上醫(yī)院就診的影響都不具有顯著性(表2)。［1］

住院方面，干預(yù)政策使得居民對住院服務(wù)的利用減少，年住院率降低了0.4%，但這一變化不具有統(tǒng)計學(xué)意義。如根據(jù)住院的醫(yī)療機構(gòu)層級對住院情況進行分解，結(jié)果顯示，無論在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院還是縣級以上醫(yī)院，干預(yù)效應(yīng)都接近于0，且無顯著性。在公式1中，當(dāng)因變量為被調(diào)查者過去一年的住院次數(shù)時，得到的結(jié)果也基本一致，即干預(yù)政策對住院服務(wù)利用未有顯著影響。由此提示，村衛(wèi)生室門診服務(wù)利用的增加并非由住院服務(wù)的轉(zhuǎn)換而引起，而是原來受到抑制的基本醫(yī)療門診需求在新的福利包政策下得以釋放。［1］

表2 2009和2011年干預(yù)組、對照組服務(wù)利用比較及時間和福利包干預(yù)的影響

課題組還檢驗了改革干預(yù)政策對不同人群的效果(表3)，以此反映新的方案對醫(yī)療服務(wù)可及性分布和公平性的影響。主要分析在戶主受教育程度、家庭經(jīng)濟狀況、住所與村衛(wèi)生室距離、被調(diào)查者性別、被調(diào)查者是否外出務(wù)工等分層的情況下，擴大后的福利包政策對兩周村衛(wèi)生室就診率的影響。研究顯示，干預(yù)政策對戶主未受過教育的家庭中的個人的影響更大，但是這種影響不具有統(tǒng)計學(xué)意義。把被調(diào)查者按家庭收入分為高收入、中等收入和低收入三組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中等收入家庭的居民對干預(yù)政策的反應(yīng)最為明顯，實施新的保障政策后到村衛(wèi)生室就醫(yī)的概率提高了1.5個百分點，且結(jié)果具有顯著性，低收入組這一概率略微增加，而在高收入組則沒有增加甚至有所下降。研究還發(fā)現(xiàn)，住所與村衛(wèi)生室的距離對干預(yù)效應(yīng)有重要影響，當(dāng)兩者距離不超過1公里時，居民赴村衛(wèi)生室就診的概率顯著上升，但當(dāng)兩者距離增大時，干預(yù)的效應(yīng)則有所減弱。在性別方面，干預(yù)對男性和女性的作用幾乎相同，對女性的影響略明顯一些。最后，無論人群外出打工與否，干預(yù)政策對其服務(wù)利用都有正向作用，且外打工者就診可能性增加更多。［1］

表3 新農(nóng)合福利包干預(yù)對不同人群兩周內(nèi)村衛(wèi)生室就診率的影響(%)

4 結(jié)論及政策含義

大量研究顯示，中國的新農(nóng)合乃至其他中低收入國家的社會醫(yī)療保險的實施可促進居民對醫(yī)療服務(wù)的利用［2-4］，但截至目前，有關(guān)居民就醫(yī)行為在新農(nóng)合不同福利包設(shè)計下差異性的研究相對較少，且呈現(xiàn)不同的結(jié)果:有分析認(rèn)為不同的保障范圍和水平會對就醫(yī)行為產(chǎn)生影響［5-6］，但也有研究未觀察到不同福利包對服務(wù)利用產(chǎn)生不同的效果［7-8］。本文通過自然實驗設(shè)計，利用2009年新醫(yī)改后的最新數(shù)據(jù)為這一研究問題提供實證支持。

根據(jù)上述分析結(jié)果可以得到以下初步結(jié)論:在新農(nóng)合保障范圍從住院服務(wù)向門診服務(wù)擴大，門診特別是村衛(wèi)生室門診服務(wù)的報銷比例大幅提高的情況下，農(nóng)村居民門診服務(wù)需求得以釋放，村衛(wèi)生室門診服務(wù)的可及性增加，即實施趨向于基層門診服務(wù)的福利包對居民在基層醫(yī)療機構(gòu)接受門診服務(wù)確有正向促進作用。由于以大病保障為主的福利包設(shè)計通常引起住院率的快速增長，而門急診治療特別是慢性病門診治療費用也會對居民造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至影響服務(wù)的可及性［9］，從而影響全民健康覆蓋的進程，因此建議進一步擴大新農(nóng)合門診保障范圍，特別要提高基層門診的保障水平，以此引導(dǎo)居民利用成本較低的服務(wù)，實現(xiàn)更優(yōu)的資源配置。

但是，干預(yù)并未顯著減少居民對住院服務(wù)的利用，主要是因為受制于客觀原因，課題組未能對住院福利包進行大幅度調(diào)整，住院報銷比例仍較大程度高于門診，因而難以實現(xiàn)門診服務(wù)對住院服務(wù)的替代。這提示在有條件的情況下，不僅要擴大和提高門診保障范圍和水平，也要進一步調(diào)整門診和住院的相對價格，從而提高基金的使用效率。

此外，值得注意的是政策影響隨著人們的教育水平、收入水平、住所的地理位置等的不同而不同，即干預(yù)的效果受到人群異質(zhì)性的影響。研究顯示，課題組設(shè)計的新農(nóng)合保障政策的改革對中等收入、戶主未接受過教育、離村衛(wèi)生室不超過1公里的居民有更為積極的影響。因此，在政策設(shè)計時需要全面考慮人群的特征。當(dāng)然，本研究所關(guān)注的居民求醫(yī)行為(care-seeking behavior)的變化只是福利包改革影響的中間環(huán)節(jié)之一，今后需要更加深入地評價居民就醫(yī)經(jīng)濟風(fēng)險和健康結(jié)果的改變，以此建立政策干預(yù)與居民福利結(jié)果之間的聯(lián)系。

［1］Powell-Jackson T，Yip W，Han W.Realigning demand and supply side incentives to improve primary health care seeking in rural China［J］.Health Economics，2014 May 8.doi: 10.1002/hec.3060.［Epub ahead of print］

［2］Wagstaff A，Yip W，Lindelow M，et al.China's health system and its reform:a review of recentstudies［J］.Health E-conomics，2009，18:S7-S23.

［3］LeiX，LinW.The New Cooperative Medical Scheme in rural China:does more coverage mean more service and better health?［J］.Health Economics，2009，18:S25-S46.

［4］Acharya A，Vellakkal S，Taylor F，et al.The impact of health insurance schemes for the informal sector in low-and middle-income countries:A systematic review［R］.The World Bank Research Observer，2012.

［5］譚曉婷，鐘甫寧.新型農(nóng)村合作醫(yī)療不同補償模式的收入分配效應(yīng)［J］.中國農(nóng)村經(jīng)濟，2010，10(3):87-96.

［6］侯志遠(yuǎn).新型農(nóng)村合作醫(yī)療福利效應(yīng)研究——基于山東和寧夏六縣實證分析［D］.山東:山東大學(xué)，2012.

［7］Wagstaff A，Lindelow M，Jun G，et al.Extending health insurance to the rural population:An impact evaluation of China's new cooperative medical scheme［J］.Journal of Health Economics，2009，28(1):1-19.

［8］Babiarz K S，Miller G，YiH，etal.China's New Cooperative Medical Scheme improved finances Of township health centers but not the number of patients served［J］.Health Affairs，2012，31(5):1065-1074.

［9］Yip W，Hsiao W.Non-evidence-based policy:how effective is China's new cooperativemedical scheme in reducingmedical impoverishment?［J］.Social Science＆ Medicine，2009，68(2):201-209.

(編輯 薛 云)

How to enhance access to basic outpatient services in rural areas:Design and outcomes of the benefit package reform of NRCMS in Ningxia

ZHUJing-jing1，HUMin1，WinnieC-MYip2，CHENWen1
1.SchoolofPublicHealth，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai200032，China
2.BlavatnikSchoolofGovernment，UniversityofOxford，OxfordOX14JJ，UK

Every local government is required to explore specific strategies and mechanisms based on local conditions tomeet the overall goals of health system reforms in China.This article introduces the case of Ningxia Hui Autonomous Region in which the benefit packages of the New Rural Cooperative Medical Scheme(NRCMS)were redesigned in pilot counties to include basic outpatient care and providemuch higher reimbursement rates.The effects of the policy intervention on healthcare utilization were then evaluated based on a natural experiment design and a difference-in-difference approach using 2009-2012 household panel data.The findings suggested that the expansion of the NRCMS benefit package increased the likelihood of people using outpatient care at village clinics.However，heterogeneity in the impact of the benefit package policy change was detected with regards to educational level，household wealth and geographical access to the facility.

New Rural Cooperative Medical Scheme;Benefit package;Outpatient;Utilization;Accessibility; Heterogeneity

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.003

蓋茨基金會項目(OPPGH5252);國家社會科學(xué)基金重大項目(11＆ZD176)

祝菁菁，女(1988年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)。E-mail:jingcpu@hotmail.com

胡敏。E-mail:humin@fudan.edu.cn

2014-06-25

2014-07-23］

·專題研究·