邢麗媛，張紅梅，石志宜

(河南省人民醫(yī)院 護理部，河南 鄭州 450000)

2019年12月，我國武漢暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)，在疫情初期患者數(shù)量幾乎成指數(shù)增長。截至2020年4月20日24時，據(jù)31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告，累計死亡病例4 632例，累計報告確診病例82 758例[1]。此次新冠肺炎疫情的暴發(fā)給我國乃至全球公共衛(wèi)生事業(yè)帶來了巨大挑戰(zhàn)。雖然全球公共衛(wèi)生應(yīng)急能力較2003年應(yīng)對重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)時增強[2]，但此次新冠肺炎疫情仍暴露了各國衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問題，衛(wèi)生系統(tǒng)韌性建設(shè)重新得到了關(guān)注[3]。韌性來源于英文“Resilience”，起源于拉丁文“resillo”，大多翻譯為彈性、恢復(fù)力[4]。對韌性最早的學(xué)科定義來自于生態(tài)學(xué)，后來逐漸應(yīng)用到工程學(xué)和心理學(xué)等諸多領(lǐng)域。在不同學(xué)科中，韌性的主要概念體現(xiàn)了個人、群體或系統(tǒng)吸收沖擊的能力，同時仍然保持原始狀態(tài)的基本功能或特征[5]。衛(wèi)生系統(tǒng)韌性是一個新興概念。本文從衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的概念、特征和評價系統(tǒng)出發(fā)，著重梳理了衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的建設(shè)方法和思路，以期為政府制定相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的概念

2014年西非埃博拉疫情暴發(fā)后，衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱性得到了廣泛關(guān)注[6]。當(dāng)此類突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，如果醫(yī)療系統(tǒng)準(zhǔn)備不充分，會引起極高的疾病發(fā)病率和死亡率，導(dǎo)致人們的生活方式發(fā)生改變，甚至使基礎(chǔ)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)崩潰。因此，世界衛(wèi)生組織呼吁所有國家“建設(shè)有韌性的衛(wèi)生系統(tǒng)，以對未來的任何威脅做出主動反應(yīng)”[7]。在公共衛(wèi)生環(huán)境中，衛(wèi)生系統(tǒng)韌性被定義為醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)和人群應(yīng)急準(zhǔn)備和有效應(yīng)對危機的能力，在危機來襲時可維持其核心功能，在保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的情況下進行相應(yīng)的調(diào)整，并能從危機中吸取教訓(xùn)。如果在危機期間和災(zāi)后重建時，衛(wèi)生系統(tǒng)能夠挽救生命并為所有人帶來良好的健康結(jié)局，則認為該衛(wèi)生系統(tǒng)具有韌性[8]。Blanchet等[9]認為衛(wèi)生系統(tǒng)韌性指的是在面對不同強度的危機時，衛(wèi)生系統(tǒng)能表現(xiàn)出來吸收、適應(yīng)或變革的能力。張進等[10]提出公立醫(yī)院組織韌性的概念，定義為公立醫(yī)院在應(yīng)對短期內(nèi)影響醫(yī)院系統(tǒng)的脆弱性突發(fā)事件(突發(fā)公共衛(wèi)生事件、聲譽危機等)以及面對長期制約公立醫(yī)院系統(tǒng)潛在的事件(醫(yī)改政策、經(jīng)營風(fēng)險、經(jīng)濟風(fēng)險等) 時，表現(xiàn)出對干擾事件的適應(yīng)、對潛在危機的調(diào)試、對機遇的識別和對變革結(jié)果的處理能力。

2 衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的特征

國內(nèi)外不同研究對衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的特征描述不同。Kruk等[11]描述了衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的五大特征，即警覺性、多樣性、自我調(diào)節(jié)、整合性、適應(yīng)性。警覺性，即在危機發(fā)生前能察覺其所面臨的各種危機和風(fēng)險。多樣性，即提供滿足人口和支持需求的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，通過重點關(guān)注初級保健或全民健康來解決廣泛的健康問題。自我調(diào)節(jié)，即遏制健康威脅，最大限度地減少對基本醫(yī)療秩序的干擾，同時保持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的穩(wěn)定性，在壓力下維持其核心功能。整合性，即多部門協(xié)調(diào)、溝通，針對危機做好準(zhǔn)備和應(yīng)對工作。適應(yīng)性，即為適應(yīng)特殊情況做出靈活反應(yīng)，能夠迅速有效地適應(yīng)不斷變化的情況，可應(yīng)對流行病學(xué)、人口統(tǒng)計學(xué)、自然災(zāi)害等其他不利條件帶來的新的健康挑戰(zhàn)。這五個特征是相互關(guān)聯(lián)和相互依存的，為加強衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)急管理奠定了良好的基礎(chǔ)[12]。Fridell等[13]基于文獻綜述，總結(jié)了衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的七個特征，分別是適應(yīng)、維持、吸收、響應(yīng)、變革、學(xué)習(xí)和承受。衛(wèi)生系統(tǒng)韌性表現(xiàn)為：在危機來臨時或環(huán)境長期變化期間表現(xiàn)出良好的適應(yīng)能力，能對危機作出迅速響應(yīng)，防止危機持續(xù)存在或擴大；能調(diào)動、整合所有資源，吸收危機以減少衛(wèi)生系統(tǒng)所受的影響；承受危機的同時仍能提供日常護理，維持其核心功能。如當(dāng)前政策或策略不可行，可及時進行變革。強調(diào)具有韌性的衛(wèi)生系統(tǒng)能夠?qū)W習(xí)并吸取以往的經(jīng)驗從而加強自身發(fā)展。張進等[10]針對公立醫(yī)院的組織韌性，提出了具有組織韌性的公立醫(yī)院應(yīng)該具備的四類核心能力，即吸收能力、適應(yīng)能力、變革能力和創(chuàng)新能力。吸收能力是指公立醫(yī)院在危機發(fā)生前盡可能地降低暴露于沖擊和壓力事件中的概率，或當(dāng)危機暴露時能夠利用醫(yī)院既往積累的資源化解危機帶來的不利影響，使公立醫(yī)院自身結(jié)構(gòu)和功能不發(fā)生變化的能力。適應(yīng)能力是指危機發(fā)生時，公立醫(yī)院能在不確定的環(huán)境中合理使用自身資源對替代生計策略進行戰(zhàn)略性的謀劃和選擇，使其在結(jié)構(gòu)特征和功能狀態(tài)不發(fā)生改變的情況下恢復(fù)到正常狀態(tài)的能力。變革能力是指公立醫(yī)院在應(yīng)對危機時適當(dāng)改變醫(yī)院的結(jié)構(gòu)和功能的能力。創(chuàng)新能力是在公立醫(yī)院恢復(fù)到原有結(jié)構(gòu)和功能時，還應(yīng)及時尋求新的發(fā)展機遇，這是更為高級的維度。

吸收、適應(yīng)和變革是衛(wèi)生系統(tǒng)韌性突出的關(guān)鍵特征，國內(nèi)外不同研究對其有一致的描述。值得注意的是，警覺性、學(xué)習(xí)、創(chuàng)新能力等并不在衛(wèi)生系統(tǒng)遭受危機時有所體現(xiàn)，而是存在于危機來臨前和災(zāi)后重建階段。這表明具有韌性的衛(wèi)生系統(tǒng)在平靜期也能帶來積極結(jié)果。這種在不同時期都能提高衛(wèi)生系統(tǒng)性能的特點，被稱為韌性紅利[14]。

3 衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評價體系

對衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評價指標(biāo)體系進行構(gòu)建有助于客觀評價衛(wèi)生系統(tǒng)在遭遇危機后的快速恢復(fù)能力，為衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部管理和外部治理提供有價值的參考依據(jù)，也為管理者提供相應(yīng)的管理策略。Kruk等[11]以衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的特征為核心，提出了25條國家衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的評價指標(biāo)體系，分別評價衛(wèi)生系統(tǒng)的警覺性、適應(yīng)性、多樣性、自我調(diào)節(jié)和整合性。此指標(biāo)體系多反映衛(wèi)生系統(tǒng)日常韌性特征，故此評價體系在幫助提升衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的同時還可以主動降低系統(tǒng)暴露在危機中的可能性。

4 衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的建設(shè)

4.1 建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)力領(lǐng)導(dǎo)力是建立衛(wèi)生系統(tǒng)韌性最重要的基礎(chǔ)，包括明確所有利益相關(guān)者的角色和職責(zé)，制定強有力的政策，提供有效的監(jiān)督等[15-17]。在領(lǐng)導(dǎo)力建設(shè)中需注重公平性。在危機來臨制定新策略時容易忽略公平性，如不同人群獲取醫(yī)療資源的機會不同，而領(lǐng)導(dǎo)力的建設(shè)應(yīng)重點放在衛(wèi)生系統(tǒng)的穩(wěn)定期[8-9,13]。

4.2 提升基本醫(yī)療產(chǎn)品和技術(shù)建設(shè)衛(wèi)生系統(tǒng)韌性時，強調(diào)危機來臨時衛(wèi)生系統(tǒng)仍能提供日常醫(yī)療服務(wù)。在危機發(fā)生后，充足的藥物和物資供應(yīng)系統(tǒng)以及足夠數(shù)量的受過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員可確保醫(yī)療服務(wù)的正常供應(yīng)[12]。如果缺少基本藥物的供應(yīng)或新產(chǎn)品的開發(fā)，衛(wèi)生系統(tǒng)不可能具有充分的韌性。

4.3 保證衛(wèi)生系統(tǒng)人力資源除了保證衛(wèi)生工作者的數(shù)量，還應(yīng)對其進行持續(xù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高衛(wèi)生工作者的適應(yīng)能力，確保在資源稀缺的情況下仍能為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[18]。韌性建設(shè)還需要不同級別的衛(wèi)生工作者的參與，其中社區(qū)衛(wèi)生工作者是衛(wèi)生人力資源的基礎(chǔ)[19-21]。社區(qū)衛(wèi)生工作者的參與可加快減少危機帶來的負面影響[20]。在危機時期，社區(qū)衛(wèi)生工作者可迅速傳播可用的信息，增強公眾的應(yīng)對能力[22]和社會凝聚力[9,23-24]。

4.4 加強衛(wèi)生系統(tǒng)信息技術(shù)建設(shè)如果無法及時獲得準(zhǔn)確的健康信息，衛(wèi)生系統(tǒng)就無法有效地監(jiān)測、預(yù)防及應(yīng)對危機。具有韌性的衛(wèi)生系統(tǒng)必須配備強大的、可操作的信息系統(tǒng)[17]。王青蘭等[25]提出利用區(qū)塊鏈、互聯(lián)網(wǎng)與人工智能等新一代信息技術(shù)建設(shè)國家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，從而提高系統(tǒng)韌性。

4.5 多學(xué)科多層面合作衛(wèi)生系統(tǒng)韌性建設(shè)還需多學(xué)科、多層面通力合作[24,26-28]。多部門、多學(xué)科間橫向合作和居民、社區(qū)、城市、國家多層面間縱向聯(lián)動對于衛(wèi)生系統(tǒng)韌性建設(shè)至關(guān)重要[6,29]。衛(wèi)生系統(tǒng)是動態(tài)的復(fù)雜系統(tǒng)，受環(huán)境、系統(tǒng)以及參與者與系統(tǒng)間相互作用的影響。建立有效的合作機制，確保各部門在協(xié)調(diào)下做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作，提高衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對衛(wèi)生安全威脅的能力，從而提高衛(wèi)生系統(tǒng)韌性。

5 小結(jié)

新冠肺炎疫情的暴發(fā)讓全球衛(wèi)生領(lǐng)域更加關(guān)注衛(wèi)生系統(tǒng)韌性建設(shè)，但衛(wèi)生系統(tǒng)的復(fù)雜適應(yīng)性和韌性概念的抽象性導(dǎo)致對衛(wèi)生系統(tǒng)的韌性研究仍處于探索階段[30]。許多國家已基于近年來發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件投入了資源，以加強衛(wèi)生系統(tǒng)韌性建設(shè)，但具體的可行計劃和方法尚未達成共識[6]。不同國家的衛(wèi)生系統(tǒng)存在差異，所面臨的健康問題和社會環(huán)境也有差異。因此，應(yīng)在各國內(nèi)部進行韌性理論研究，形成理論框架，并利用框架制定切實可行、可操作的具體政策[6,31]。衛(wèi)生系統(tǒng)的參與者可以采用這些步驟來加強衛(wèi)生系統(tǒng)對傳染病和自然災(zāi)害的適應(yīng)能力。根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)韌性框架制定評價指標(biāo)，定期進行風(fēng)險評估，確定脆弱環(huán)節(jié)，了解衛(wèi)生系統(tǒng)韌性情況。雖然目前全球并沒有對衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的概念和評價體系有一致的描述，但認為具有韌性的衛(wèi)生系統(tǒng)能夠有效地為危機后果做準(zhǔn)備、承受壓力并進行響應(yīng)。衛(wèi)生系統(tǒng)韌性建設(shè)應(yīng)被納入長期衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展計劃中，為加強危機風(fēng)險管理提供良好的基礎(chǔ)。目前關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的研究過于碎片化，在今后的研究中，應(yīng)加快完善其理論研究并構(gòu)建適合我國國情的評價體系，進而指導(dǎo)衛(wèi)生工作者和衛(wèi)生組織的具體工作，實現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)的韌性建設(shè)。