賈俊峰，袁慧欣，趙建國，馬 冬，李小萍

急救臨床路徑應(yīng)用于戰(zhàn)傷早期救治的探討

賈俊峰1，袁慧欣1，趙建國1，馬 冬1，李小萍2

本文通過對戰(zhàn)傷急救臨床路徑與平時臨床路徑進(jìn)行分析比較，指出急救臨床路徑的應(yīng)用，可以充分利用有限的戰(zhàn)救資源，提高戰(zhàn)傷救治效率，指導(dǎo)戰(zhàn)救衛(wèi)勤分隊(duì)的技術(shù)培訓(xùn)及裝備配制，并可優(yōu)化重組戰(zhàn)傷急救的信息流程，對整個急救過程進(jìn)行監(jiān)控。而戰(zhàn)傷急救臨床路徑信息化系統(tǒng)的完善和應(yīng)用，將為真正做到全時空、全方位的無縫救援奠定基礎(chǔ)，進(jìn)一步提高部隊(duì)的衛(wèi)勤保障能力。

戰(zhàn)傷; 臨床路徑; 早期救治

臨床路徑( Clinical Pathway，CP) 是指通過標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的方法，對患者治療過程中所發(fā)生的關(guān)鍵事件依據(jù)發(fā)生的先后順序進(jìn)行規(guī)定，以在一定的時限內(nèi)實(shí)現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果[1]。該技術(shù)被國內(nèi)外實(shí)踐證明是提高醫(yī)療質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源的有效方法。而筆者指出在戰(zhàn)傷中應(yīng)用的急救臨床路徑(Emergency Clinical Pathway，ECP)是指在從戰(zhàn)傷急救到早期救治這一特殊階段，對于因戰(zhàn)受傷的部隊(duì)官兵這一特殊人群進(jìn)行規(guī)范化救治所制定的標(biāo)準(zhǔn)流程。其目的在于為進(jìn)一步專科治療奠定基礎(chǔ)，提高救治效率。本文就急救臨床路徑在戰(zhàn)傷早期救治中的應(yīng)用進(jìn)行如下探討。

1 戰(zhàn)傷急救臨床路徑相對于平時臨床路徑的區(qū)別

1.1 對象不同 平時臨床路徑是選擇一些發(fā)病率高、費(fèi)用多、臨床變異較少的病種, 由不同專業(yè)背景人員合作, 根據(jù)可獲得的最佳臨床證據(jù), 制定統(tǒng)一的、整合式的、前瞻性的診斷、治療及護(hù)理程序。其對象是患有某一種疾病的個體，并不是任何疾病都能適用臨床路徑。而戰(zhàn)傷急救臨床路徑的對象是因戰(zhàn)受傷的部隊(duì)官兵這一特殊人群，雖然戰(zhàn)傷并非某一特殊疾病，且傷型并不確定，似乎并不適合引入臨床路徑。然而戰(zhàn)時部隊(duì)傷病員大多為青壯年，罕有基礎(chǔ)疾病，個體差異較小，大多為外科創(chuàng)傷，而且由于急救并非最終治療，只是暫時性的前期治療，這些特點(diǎn)具備了臨床路徑應(yīng)用的一般條件。

1.2 醫(yī)療條件不同 平時臨床路徑是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的，醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療條件相對比較優(yōu)越。而戰(zhàn)場環(huán)境千差萬別，戰(zhàn)時醫(yī)療資源有限，醫(yī)務(wù)人員在野戰(zhàn)條件下，使用機(jī)動便攜的衛(wèi)生裝備，能夠?qū)嵤┑木戎渭夹g(shù)措施也是有限的。

1.3 時效性不同 平時臨床路徑的時間以“d”為單位，規(guī)定了患者在住院期間每天的診療項(xiàng)目，戰(zhàn)時傷員救治時間要求更加緊迫與精確化，《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》規(guī)定傷員宜在12 h 內(nèi)接受?？浦委煟馕吨?2 h 內(nèi)完成早期治療。因此其處置的時限應(yīng)以“h”和“min”為單位計(jì)算。

1.4 應(yīng)用的目的不同 最初應(yīng)用臨床路徑的目的在于控制醫(yī)療費(fèi)用的非正常增長，之后通過不斷地改進(jìn)、完善，逐步用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，形成既能節(jié)約資源又可提高醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化模式[2]。而戰(zhàn)傷急救臨床路徑的目的就是規(guī)范整個急救流程，防止傷情繼續(xù)惡化，為傷員接受確定性治療創(chuàng)造條件和贏得時間，提高救治成功率。

2 臨床路徑應(yīng)用于戰(zhàn)傷早期救治的可行性及其優(yōu)勢

2.1 將臨床路徑引入戰(zhàn)傷早期救治的可行性 眾所周知，臨床路徑對于病種的選擇有其特殊要求，并不是任何疾病都能適用臨床路徑。由于戰(zhàn)場環(huán)境復(fù)雜，千差萬別，戰(zhàn)傷也非某一特定疾病，其傷情、傷型等并不確定，因而從某種程度上說，戰(zhàn)傷急救中并不適合引入臨床路徑。但筆者認(rèn)為，首先，戰(zhàn)時部隊(duì)傷病員以青壯年為主體的，身體狀況良好，個體差異較小，幾乎沒有基礎(chǔ)疾病，因而臨床變異少，在急救過程中出現(xiàn)意外的機(jī)率就小得多；其次，傷因較為單一，以外科創(chuàng)傷為主，因此急救原則及救治程序相近；最后，急救并非最終治療，只是暫時性的前期治療，目的相對單一，以搶救維持生命為主，防止病情進(jìn)一步惡化，為下一步?？浦委煚幦r間。以上這些特點(diǎn)恰恰具備了臨床路徑應(yīng)用的一般條件。另外，戰(zhàn)場醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療條件無法與醫(yī)院相比，存在諸多弊端，如環(huán)境惡劣、醫(yī)療資源有限、急救人員不足、情況多變且時間急迫等。因此，戰(zhàn)傷早期救治才更需要引入急救臨床路徑，規(guī)范簡化救治流程，以適應(yīng)瞬息萬變的戰(zhàn)場環(huán)境，彌補(bǔ)人力、物力的不足，為傷員贏得時間。

2.2 將急救臨床路徑引入戰(zhàn)傷早期救治的優(yōu)勢

2.2.1 充分利用戰(zhàn)救資源，提高救治效率 早期救治只是針對戰(zhàn)傷的“有限”處置，為?？凭戎蔚於ɑA(chǔ)，尤其是在產(chǎn)生大批量傷員時把握這一原則顯得尤為重要[3]。既要保證為傷病員提供必須的救治，又要避免資源浪費(fèi)，充分合理地利用有限的戰(zhàn)救資源，使盡可能多的傷員獲得有效的早期救治，以免錯失接受?？浦委煹淖罴褧r機(jī)。如何精確把握早期救治的“度”，急救臨床路徑提供了一個科學(xué)的、切實(shí)可行的方法。而且臨床路徑可使戰(zhàn)傷急救流程規(guī)范化，處置標(biāo)準(zhǔn)化，利用專家制訂的最佳救治方案，可以有效地減少急救過程中因傷員個體差異以及救治人員知識水平差異而產(chǎn)生的變異情況，避免救治失當(dāng)。 急救人員可以按照急救時效要求，根據(jù)規(guī)范化的流程各司其職，有條不紊地開展工作，做到統(tǒng)籌兼顧、忙而不亂、快速高效，在最佳救治時機(jī)采取適宜的救治措施，以達(dá)到最佳救治效果。

2.2.2 指導(dǎo)戰(zhàn)傷衛(wèi)勤分隊(duì)的技術(shù)培訓(xùn)及裝備配制 現(xiàn)階段機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)訓(xùn)練重勤務(wù)輕技術(shù)的現(xiàn)象十分普遍，對編組、機(jī)動、展開訓(xùn)練比較多，而對傷員救治訓(xùn)練流于形式，日常訓(xùn)練層次低，停留在包扎、止血等簡單戰(zhàn)救技術(shù)，缺少臨床實(shí)踐的機(jī)會，遠(yuǎn)達(dá)不到早期治療技術(shù)的要求，而且醫(yī)務(wù)人員如果根據(jù)平時在醫(yī)院工作中形成的知識經(jīng)驗(yàn)來處理戰(zhàn)傷，可能會犯錯誤，影響傷員救治質(zhì)量。而急救臨床路徑提供的早期救治的規(guī)范化流程，可指導(dǎo)急救人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的戰(zhàn)傷早期救治訓(xùn)練，增強(qiáng)個人救治技能和綜合處置能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員的協(xié)作能力。另外，臨床路徑可作為衛(wèi)勤分隊(duì)裝備配制的依據(jù)，從整體上提高衛(wèi)勤分隊(duì)早期救治的效率與質(zhì)量。

2.2.3 優(yōu)化重組戰(zhàn)傷急救的信息流程 急救臨床路徑的應(yīng)用可以建立起科學(xué)合理的戰(zhàn)傷救治流程。信息的優(yōu)化重組可用于監(jiān)控整個急救過程，方便及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，減少救治中繁瑣重復(fù)的環(huán)節(jié)，在一定程度上避免因傷情復(fù)雜或救治水平有限可能導(dǎo)致的救治差錯，確保傷員能在第一時間得到恰當(dāng)處置，最大限度提高戰(zhàn)場救治能力。

3 應(yīng)當(dāng)注意的問題

3.1 急救臨床路徑的制定 戰(zhàn)傷急救臨床路徑并非針對某一種疾病，而是以外傷為主，涉及多個專業(yè)。根據(jù)戰(zhàn)時傷員救治的流程，劃分要經(jīng)過分類、檢查、處置、留觀、后送等多個階段。每個階段都有一些特殊要求，比如后送環(huán)節(jié)就需要明確后送工具、體位、搬運(yùn)方法、途中監(jiān)護(hù)治療措施以及注意事項(xiàng)等。因此，組建臨床路徑設(shè)計(jì)小組時一定要注意參加成員的廣泛性和多專業(yè)性。臨床路徑設(shè)計(jì)小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等，而且要全面考慮到戰(zhàn)傷救治流程中的各個階段，這樣才能保證其科學(xué)性和可操作性。另外，戰(zhàn)傷早期救治也為后續(xù)?？浦委煹於嘶A(chǔ)，贏得了時間。因此，在戰(zhàn)傷急救臨床路徑的制定過程中必須考慮到與后續(xù)?？浦委煹你暯訂栴}，應(yīng)與相對應(yīng)的?？浦委熍R床路徑相結(jié)合，避免重復(fù)，力求從急救到早期治療再到?？浦委煹恼w性、連續(xù)性，真正做到整個救治過程的無縫連接。最后，路徑的設(shè)計(jì)必須做好充分論證、集思廣益，完成后一定要在臨床路徑設(shè)計(jì)小組內(nèi)反復(fù)推敲討論，出臺前必須經(jīng)專門組織進(jìn)行審核認(rèn)可，不能有原則性的缺陷和不足，否則就是錯誤路徑?？傊?，臨床路徑的制定是一項(xiàng)牽涉學(xué)科廣、細(xì)節(jié)繁多的巨大工程。從初始分類到路徑中的各環(huán)節(jié)、各步驟需要大量相關(guān)專家的參與、梳理、整合才能實(shí)現(xiàn)。

3.2 急救臨床路徑的實(shí)施與管理

3.2.1 避免導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員思維固化，阻礙創(chuàng)新 臨床路徑的應(yīng)用雖然可以規(guī)范操作流程，但也容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員思維固化，這樣會阻礙創(chuàng)新性思維的產(chǎn)生，降低了面對突發(fā)事件的處理能力，這對于在瞬息萬變的戰(zhàn)場尤為不利。因此，急救臨床路徑應(yīng)當(dāng)有其特有的靈活性，采用模塊化管理，不同情況下有不同的模塊選擇，各模塊可自由組合，以發(fā)揮急救人員的主觀能動性，適應(yīng)復(fù)雜多變的情況；而且實(shí)施過程全程監(jiān)控，急救人員可隨時與后方取得聯(lián)系，交流目前狀況，這就要求對于臨床路徑實(shí)施保障要到位，包適患者信息資料采集系統(tǒng)、可靠的通訊系統(tǒng)等，以確保圖像、聲音、數(shù)據(jù)等信息無縫即時傳輸。另外，臨床路徑也有一個不斷改進(jìn)的過程，應(yīng)該說沒有一個臨床路徑是十全十美的，一成不變的，它必須在具體的實(shí)施過程中，隨時進(jìn)行評估，逐步發(fā)現(xiàn)其存在的不足，吸取現(xiàn)場急救人員的建議，組織專家不斷進(jìn)行修訂、改進(jìn)及更新，使其進(jìn)一步完善。而且隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，路徑是否最優(yōu)化需要醫(yī)務(wù)人員不斷去研究和探索。因此，在提倡臨床路徑的同時，必須強(qiáng)調(diào)臨床路徑實(shí)施過程中對變異反饋的及時性，定期組織分析變異，發(fā)現(xiàn)問題并及時處理，并將創(chuàng)新意識及醫(yī)學(xué)新進(jìn)展融于其中，使其完善。

3.2.2 信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用 隨著信息技術(shù)的迅速發(fā)展和廣泛普及，電子傷票和野戰(zhàn)病歷已為我軍目前最重要的戰(zhàn)時醫(yī)療文書。完整的戰(zhàn)時醫(yī)療文書可彌補(bǔ)傷員在救治過程中信息共享程度的不足[4]，并且貫穿戰(zhàn)傷救治及后送全過程。因此，急救臨床路徑必須與之相適應(yīng)，建立一整套完善的信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)應(yīng)包含傷員信息、時間、傷員狀態(tài)、處置措施等要素，而且要依據(jù)傷員救治流程的各個階段分別建立模塊，這些模塊既可以按照原預(yù)定序列形成救治流程，又可以根據(jù)傷員傷情、傷勢來自由組合調(diào)整處置方案，制定一條最適合救治的臨床路徑。另外該系統(tǒng)要有預(yù)警、提示以及記錄功能，例如傷員某項(xiàng)生命體征到達(dá)預(yù)設(shè)值時，系統(tǒng)會發(fā)聲警示，并提示下一步如何處置。而實(shí)施的每一步過程完畢后，系統(tǒng)也會自動提醒下一步應(yīng)處置的內(nèi)容，并在到達(dá)時間節(jié)點(diǎn)時再次發(fā)聲提醒，并對于可能出現(xiàn)的意外情況予以提示。在完成上一模塊處置后，系統(tǒng)會按預(yù)定序列提示下一模塊操作，急救人員可通過傷員目前狀態(tài)選擇繼續(xù)該臨床路徑或跳轉(zhuǎn)至其它模塊，進(jìn)行其它臨床路徑的救治，整個過程都會按時間順序進(jìn)行完整記錄。若在救治過程中出現(xiàn)突發(fā)情況，按原有臨床路徑無法解決時，可啟動即時遠(yuǎn)程會診模塊，之前所有信息可立即傳至在線專家，由專家協(xié)助進(jìn)入下一步的處置。這種模塊化、多分支、多出口的系統(tǒng)更益于急救人員進(jìn)行靈活操作，達(dá)到化繁為簡的目的。然而該系統(tǒng)中諸多細(xì)節(jié)如何在軟件系統(tǒng)中完美實(shí)現(xiàn)，對軟件設(shè)計(jì)工程師來說是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。

戰(zhàn)傷的早期救治是進(jìn)行后續(xù)?？浦委煹幕A(chǔ)，是挽救戰(zhàn)士生命的黃金時間。戰(zhàn)傷急救臨床路徑的制定，以及其信息化系統(tǒng)的完善和應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了對現(xiàn)有戰(zhàn)傷救治信息流程的重組和優(yōu)化，確保了戰(zhàn)傷早期救治和處置更加規(guī)范有效，使傷員能在第一時間得到恰當(dāng)救治，為真正做到全時空、全方位的無縫救援奠定基礎(chǔ)，進(jìn)一步提高部隊(duì)的衛(wèi)勤保障能力。

[1] 劉磊漢,田文華,萬任華,等.臨床路徑及其信息化在戰(zhàn)傷早期治療中的應(yīng)用前景[J].東南國防醫(yī)藥,2011,13(1)：8-10.

[2] 梁翠翠,蘇汝好,陳俊虎,等.臨床路徑實(shí)施及效果評價的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2011(2):108-109.

[3] 王 強(qiáng)，祝麗華.關(guān)于大批量傷員快速分類后送組織與實(shí)施的思考[J]. 人民軍醫(yī)，2013，56(4):476-477.

[4] 林亞忠，林村河，林錦標(biāo)，等.基于數(shù)字化衛(wèi)生分隊(duì)(營)的關(guān)鍵技術(shù)研究與應(yīng)用[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34(3)：26-28.

(2014-01-22收稿 2014-03-08修回)

(責(zé)任編輯 羅發(fā)菊)

The Study on Application of Emergency Clinical Pathway in Early Treatment for War Wounds

JIAJunfeng1,YUANHuixin1,ZHAOJianguo1,MADong1,andLIXiaoping2.

1.ShanxiProvincialCropsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Taiyuan030006,China; 2.EditorialBoard,MedicalJournalofChinesePeople’sArmedPoliceForce,Beijing100039,China

MADong,E-mail:madong68360206@163.com

Through the analysis and comparison of the emergency clinical pathway(ECP) for war wounds and the usual clinical pathways(CP), this paper shows the application of ECP can take advantage of a limited medical resources and improve the efficiency of treatment for war wounds, and guide war injuries and medical service technical training of medical service unit and preparation of equipments, and monitor the entire aid process through the optimization and reorganization of war wounds first aid information flow. Improvement and application of the information systems of emergency clinical pathway for war wounds will lay the foundation for the truly full-time and entire space-time, a full range of seamless relief, and further improve the military medical service support capabilities.

war wounds; clinical pathway; early treatment

賈俊峰，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail: jiajunfeng94@sohu.com

1.030006 太原，武警山西總隊(duì)醫(yī)院； 2.100039 北京，武警醫(yī)學(xué)編輯部

馬 冬，E-mail:madong68360206@163.com

R826.1；R129