楊海秋

12例羊水栓塞臨床分析

楊海秋

目的探討羊水栓塞(AFE)臨床特點(diǎn)及防治措施。方法對(duì)2010年1月～2013年10月收治的12例羊水栓塞的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果12例羊水栓塞(AFE)搶救成功11例, 死亡1例。結(jié)論積極抗休克、抗過(guò)敏、解除肺動(dòng)脈高壓, 糾正缺氧及心力衰竭；糾正DIC；預(yù)防及治療腎衰竭。

羊水栓塞；診斷；預(yù)防

羊水栓塞是一種發(fā)病率低、死亡率高、但又難以預(yù)料、極其兇險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥?？蓪?dǎo)致孕產(chǎn)婦猝死、為孕產(chǎn)婦死亡原因之一, 作好早期預(yù)防、正確診斷、及時(shí)搶救, 是降低圍生期死亡率的關(guān)鍵［1］。對(duì)2010年1月～2013年10月收治的12例羊水栓塞的臨床救治效果滿意現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 本組收治的發(fā)生羊水栓塞患者12例, 年齡22～35歲, 平均年齡29歲。初產(chǎn)婦4例, 經(jīng)產(chǎn)婦8例, 孕周38～41周, 合并妊高征4例, 產(chǎn)前高熱2例。血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等DIC各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)陽(yáng)性。

1. 2方法 正壓給氧(100%濃度氧氣)必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)?？惯^(guò)敏藥可用地塞米松或氫化可的松靜脈推注。解痙藥改善肺血流灌注, 有效緩解肺動(dòng)脈高壓, 預(yù)防右心衰竭。鹽酸罌粟堿與阿托品合用效果更佳, 一般心率慢時(shí)應(yīng)用?？剐菘藬U(kuò)容首先選擇低分子右旋糖酐, 并應(yīng)補(bǔ)充新鮮血液和血漿, 其補(bǔ)充所需量及速度依據(jù)測(cè)定的中心靜脈壓決定。升壓藥物在擴(kuò)容的同時(shí), 配合升壓藥物升高血壓, 常用多巴胺。糾正酸中毒用5%碳酸氫鈉, 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否繼續(xù)用藥。糾正心力衰竭常用去乙酰毛花苷。防治DIC一般認(rèn)為在早期階段應(yīng)抗凝, 并補(bǔ)充凝血因子,在產(chǎn)后、晚期階段一般不用肝素, 晚期需在抗纖溶的同時(shí)補(bǔ)充凝血因子。防治急性腎衰竭選取利尿劑時(shí)選用呋塞米。盡快結(jié)束分娩, 宮口未開(kāi)全者立即剖宮產(chǎn),宮口開(kāi)全無(wú)頭盆不稱者產(chǎn)鉗助產(chǎn), 產(chǎn)后子宮出血不能控制者行子宮全切術(shù)。

2 結(jié)果

發(fā)病時(shí)間0.5～2 h, 抽取右心或下腔靜脈血液沉淀后, 取沉淀物作涂片染色鏡檢, 如能找到羊水中有形成分如鱗狀上皮細(xì)胞、黏液毳毛、角質(zhì)蛋白、脂肪細(xì)胞等, 即可確診。發(fā)病誘因：剖宮產(chǎn)5例, 宮縮過(guò)強(qiáng)2例, 胎膜早破2例, 過(guò)期妊娠3例, 產(chǎn)后肌內(nèi)注射催產(chǎn)素3例, 產(chǎn)前靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)1例。12例羊水栓塞(AFE)搶救成功11例, 死亡1例。

3 討論

羊水栓塞多發(fā)生于胎膜早破、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程短及高年初產(chǎn)婦、多胎經(jīng)產(chǎn)婦, 尤其是胎兒即將娩出前或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi), 極少數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)前、產(chǎn)后32 h以后或妊娠中期手術(shù)時(shí), 剖宮產(chǎn)術(shù)者多發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)中［2］。典型癥狀發(fā)病急劇而兇險(xiǎn), 主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭、腦缺氧及凝血功能障礙。羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高, 臨產(chǎn)后特別是第二產(chǎn)程子宮收縮時(shí)羊水有可能被擠入破損的微血管而進(jìn)入母體血循環(huán)。分娩過(guò)程中各種原因引起的宮頸裂傷可使羊水通過(guò)損傷的血管進(jìn)入母體血循環(huán)。羊水可從子宮蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管進(jìn)入母體血循環(huán)中。羊水栓塞可發(fā)生在胎膜破裂后的任何時(shí)間, 但多數(shù)發(fā)生在第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時(shí)或發(fā)生在胎兒娩出后的短時(shí)間內(nèi)。多數(shù)發(fā)病急, 病情兇險(xiǎn), 稱為暴發(fā)型, 少數(shù)發(fā)病緩慢, 病情較輕, 稱為緩發(fā)型。典型臨床經(jīng)過(guò)分為：休克期、DIC期和急性腎衰竭期三個(gè)階段。

應(yīng)積極預(yù)防羊水栓塞的發(fā)生, 一旦發(fā)現(xiàn)羊水栓塞應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行急救處理, 以減少對(duì)母兒的危害。由于羊水栓塞發(fā)病突然, 發(fā)展迅猛而兇險(xiǎn), 故其搶救當(dāng)全力以赴, 分秒必爭(zhēng)地進(jìn)行。處理原則是在盡早阻斷羊水進(jìn)入母血來(lái)源的同時(shí), 積極、迅速地克服其過(guò)敏、心肺功能紊亂、缺血缺氧與酸中毒,制止休克與凝血功能異常的發(fā)展, 促進(jìn)各重要臟器功能的恢復(fù)。

羊水栓塞大多發(fā)生在分娩時(shí), 偶爾發(fā)生于中期引產(chǎn), 由于中期妊娠時(shí)羊水中有形成分較少, 因此癥狀往往很輕。羊水栓塞常在胎膜破裂后有較強(qiáng)宮縮, 使羊水從破裂的宮頸管內(nèi)膜靜脈進(jìn)入母血循環(huán)。為預(yù)防此癥發(fā)生, 避免在強(qiáng)宮縮下自然破膜, 可選擇在潛伏后期或活躍早期進(jìn)行人工破膜, 破膜應(yīng)選在兩次陣縮間期進(jìn)行。人工破膜引產(chǎn)時(shí)不要行剝膜術(shù), 因?yàn)閯兡び锌赡軗p傷頸管內(nèi)及子宮下段的血管, 破膜后羊水直接接觸受損之靜脈, 在宮縮增強(qiáng)時(shí)容易使羊水進(jìn)入母血循環(huán)。嚴(yán)格掌握縮宮素引產(chǎn)、催產(chǎn)的指征, 強(qiáng)調(diào)采用低濃度, 需有專人看管。掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的施行指征,手術(shù)切開(kāi)子宮后及時(shí)吸出羊水, 特別要避免羊水進(jìn)入創(chuàng)口內(nèi)開(kāi)放的血竇內(nèi), 放棄高、中位產(chǎn)鉗及創(chuàng)傷性陰道手術(shù)產(chǎn), 避免宮頸及產(chǎn)道裂傷。

［1］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué). 第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003: 227-230.

［2］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生版社, 2004:847.

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1674-9316(2014)02-0013-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.02.008

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