◆武新穎 張新慶 王世如

臨床溝通風(fēng)險分析及對策建議

◆武新穎 張新慶 王世如

臨床溝通逐漸成為醫(yī)療實踐的核心。通過分析臨床溝通的風(fēng)險因素，提出風(fēng)險控制對策：尊重患者，主動與患者溝通，鼓勵患者參與臨床決策，建立溝通評價體系等。風(fēng)險控制對策對改善醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，提高患者滿意度等有重要意義。

臨床溝通；風(fēng)險分析；對策

First_author′s addressBeijing Chuiyangliu Hospital,Beijing,100022,China

20世紀末,醫(yī)學(xué)模式從“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會醫(yī)學(xué)模式”,使臨床溝通逐漸成為醫(yī)療實踐的核心。臨床溝通是指在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)患之間,通過某種途徑將一定信息從發(fā)出者傳遞給接收者并獲得理解的過程。按照溝通主體的不同分為醫(yī)際溝通、醫(yī)患溝通兩類。溝通過程包括發(fā)送者、信息背景、信息、途徑、接收者、反饋等6個基本因素［1］。溝通過程任何一個環(huán)節(jié)的缺如、失誤或無效都會直接或間接造成溝通失敗,使患者及家屬受到精神、心理雙重打擊,最終導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。為此,分析臨床溝通的風(fēng)險因素,提出風(fēng)險管理對策,對防范和控制醫(yī)療糾紛有一定的借鑒作用。

1 臨床溝通風(fēng)險分析

1.1 未準(zhǔn)確傳達重要信息

醫(yī)際溝通方面,在醫(yī)療過程中由于尚未意識到、疏忽或故意,未把某種重要信息發(fā)送給另外一個人。例如,在患者轉(zhuǎn)科時,患者診療情況未詳細交接。醫(yī)患溝通方面,存在醫(yī)務(wù)人員未告知患者病情、診療情況,或者在有創(chuàng)操作、手術(shù)、輸血麻醉等特殊診療前未告知其目的及可能存在的風(fēng)險。患者未告知醫(yī)護人員所需要的信息,如隱瞞病情、不知道該向醫(yī)務(wù)人員報告什么或疏于報告病情變化。

1.2 溝通信息接收失誤

信息接收者感受或理解信息的過程稱為解碼。解碼過程受溝通雙方諸多因素影響,常見風(fēng)險因素有：(1）溝通環(huán)境噪雜,未接收到對方傳遞的信息；(2）醫(yī)務(wù)人員使用專業(yè)術(shù)語,導(dǎo)致患者理解困難；(3）誤解或誤讀對方傳出的信息；(4）信息傳遞方式錯誤。如交接患者時,醫(yī)務(wù)人員之間沒有書面交接記錄；(5）醫(yī)護人員忽視患者陳述,或醫(yī)際溝通中忽視對方提出的疑義；(6）溝通雙方因語言、文化、宗教、風(fēng)俗習(xí)慣等差異導(dǎo)致交流困難等。

1.3 信息反饋失誤

信息接收者未提供有效的反饋信息,導(dǎo)致發(fā)出者認為自己的表述已被對方完全理解。例如,護士在告知患者疾病的日常護理方法后,患者反饋信息并非準(zhǔn)確無誤。實際上,患者不能完全理解護士表達的專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語,因此這個信息反饋的效果是不可靠的。

2 對策建議

2.1 尊重患者

醫(yī)學(xué)先進技術(shù)應(yīng)用于臨床,提高了醫(yī)學(xué)對疾病的診療能力。醫(yī)療技術(shù)給患者帶來健康福音的同時,也使患者走向過度依賴醫(yī)療技術(shù)的誤區(qū)。新技術(shù)的出現(xiàn),使醫(yī)患直接接觸減少,病人與醫(yī)生心靈的溝通被現(xiàn)代化儀器分割,醫(yī)患關(guān)系演化成醫(yī)生-機器-患者的關(guān)系。

尊重患者不僅要求醫(yī)務(wù)人員要注意著裝禮儀,使用文明用語,更高要求是醫(yī)生能夠解決患者心理問題。要求醫(yī)生能從微小的舉動中,洞查內(nèi)心,讓患者有被理解的感覺,放松的表達出就診目的和希望預(yù)期達到的效果,使醫(yī)學(xué)變成一種“溫暖的科學(xué)”。

1999年,美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院發(fā)表的《犯錯誤的是人-建立一個更安全的保健系統(tǒng)》一文中指出,每年估計有98 000名患者死于可預(yù)防的醫(yī)療差錯,這個數(shù)字遠遠超過美國每年死于工傷、交通事故和艾滋病的人數(shù)。因此,任何時候都要讓患者及家屬了解所患疾病診斷、治療、發(fā)展、變化過程及預(yù)后情況,并且確保患者能夠理解醫(yī)務(wù)人員所講內(nèi)容。

一旦出現(xiàn)病情惡化、并發(fā)癥或非預(yù)期結(jié)果時,患者的震驚、失望和憤怒往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛,因此除了事先告知患者可能出現(xiàn)的問題外,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)學(xué)會道歉。道歉的關(guān)鍵是要展現(xiàn)道歉者對患者的尊重、理解及使患者滿意的承諾。另外,惡性刺激會引起患者強烈的精神反應(yīng),醫(yī)生應(yīng)盡量降低壞消息對其產(chǎn)生的負面影響。要有步驟、有計劃的將壞消息傳遞給病人,對患者家屬要直言相告,使其協(xié)助醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)患者配合治療。

2.2 主動與患者溝通

主動、及時、有效的臨床溝通猶如醫(yī)療效果的催化劑,可以把患者的期望和預(yù)計結(jié)果最大化,收到比單純藥物和手術(shù)好的多的效果,從而降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率和嚴重程度。

很多患者患病后往往是在緊張、焦慮的情況下等待結(jié)果,希望盡快知道病情、治療方法、預(yù)后等。然而,臨床實踐中,大多數(shù)患者覺得醫(yī)生給出的信息比較簡單,并不能清晰了解自身狀況。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視患者需求,通過落實三級醫(yī)師查房制度或定期/不定期醫(yī)患溝通會等,盡快向患者和家屬報告檢查結(jié)果、治療進展及費用情況,避免患者對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不滿。

醫(yī)生在診治過程中,要積極主動傾聽患者訴說。不但要知道對方說了什么,還要用自己的話將理解的信息表達出來,同時在交流過程中表達對患者的理解和寬容。通過這種方式,一方面可使醫(yī)生獲得更多、更準(zhǔn)確的信息；另一方面醫(yī)務(wù)人員及時給予患者精神情感支持,讓患者感受到醫(yī)生的重視。心病不去,大病不愈,去其心病需要適宜的氛圍、語言、榜樣,更需要醫(yī)生掏心、交心。

2.3 鼓勵患者參與臨床決策

鼓勵患者參與臨床決策是醫(yī)患溝通最重要的環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)知識的普及,醫(yī)患關(guān)系需要從主動-被動型或指導(dǎo)-合作型轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c型。有些學(xué)者認為醫(yī)學(xué)是個很特別的領(lǐng)域,因為它是一個技術(shù)能力與倫理道德敏銳度的結(jié)合體［2］。雖然醫(yī)生對醫(yī)療知識的掌握在患者之上,但從醫(yī)療倫理道德出發(fā),病人的意見和決定也應(yīng)納入診療決策中,而不是對病人的要求置之不理。一項針對亞洲國家的調(diào)查顯示,即便發(fā)展中國家的患者,也非常愿意參加到醫(yī)療決策中［3］。

患者就診前,通常會對自己有一個“診斷”,如果醫(yī)生的診斷不同于這個診斷,可能會對下一步診療產(chǎn)生不良影響。醫(yī)生在接診時要鼓勵患者全面描述病情,向患者提供多種診療選擇,解釋可能存在的不良后果及預(yù)期治療效果,引導(dǎo)患者選擇最適宜的方案,不要機械的遵守指南或治療原則。這樣醫(yī)療活動才能在良好的氛圍下進行,才能增加患者依從性［4］。

2.4 及時記錄診療過程

為患者提供服務(wù)時,醫(yī)務(wù)人員要對其進行仔細觀察。不透過表面觀察事物本質(zhì),很可能把簡單的事實復(fù)雜化,或者忽略病情惡化的早期信號。史卓敏等［5］認為,對病情變化的觀察、監(jiān)護、處理不到位,對其嚴重性、復(fù)雜性估計不足或估計錯誤,對非本專科的基礎(chǔ)疾病不重視等,造成醫(yī)療事故的比率達到59.7%。病歷作為醫(yī)療活動的載體,無論醫(yī)生還是護士都要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范記錄患者診療過程,特別要注意記錄與患方溝通的情況。

2.5 及時與同事溝通患者情況

醫(yī)學(xué)分科越來越細,診療實踐的條塊分割也越來越多,造成信息中斷的風(fēng)險增加。患者入院后要在幾個甚至十幾個部門間接受治療,為保證安全、可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù),要求醫(yī)院制定標(biāo)準(zhǔn)化患者信息交接流程及內(nèi)容,醫(yī)務(wù)人員之間要及時、準(zhǔn)確溝通患者情況。如果溝通不暢,患者及家屬有可能接收到互相矛盾的信息,引起醫(yī)療糾紛。

2.6 醫(yī)務(wù)人員溝通能力培訓(xùn)

隨著醫(yī)療實踐變遷,溝通能力與基礎(chǔ)知識、體格檢查、解決問題的能力成為臨床能力的4大要素［6］。多數(shù)有關(guān)醫(yī)患溝通交流的研究都寄希望于醫(yī)療工作者,醫(yī)生要帶頭掃除交流障礙。

溝通培訓(xùn)應(yīng)是一個長期、反復(fù)的過程,短期培訓(xùn)不能帶來明顯的效果。在制定培訓(xùn)計劃時應(yīng)當(dāng)看到短期培訓(xùn)的不足,把溝通培訓(xùn)作為一種常態(tài)化管理。培訓(xùn)內(nèi)容以技巧學(xué)習(xí)為主,認識與態(tài)度問題學(xué)習(xí)為輔,還應(yīng)包括一些與患者密切相關(guān)的制度、流程知曉培訓(xùn)。例如,病歷復(fù)印、開具診斷證明、退費流程等,以便出現(xiàn)此類問題時,醫(yī)務(wù)人員能給予及時有效的指導(dǎo)。

2.7 落實患者培訓(xùn)

對患者培訓(xùn)本身就是醫(yī)患溝通的方式之一,適宜的培訓(xùn)也會改進醫(yī)患之間的溝通效果［7］。盡管電視、網(wǎng)絡(luò)、報紙等媒體大量宣傳健康知識,但公眾對醫(yī)療衛(wèi)生知識的了解甚微。防病重于治病,對患者進行健康知識普及是最有效的預(yù)防方法。醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任擔(dān)當(dāng)起教育者的角色。另外,開展關(guān)于患者權(quán)利與義務(wù)以及就診技巧的培訓(xùn),幫助患者理解在醫(yī)患溝通中應(yīng)承擔(dān)的角色,充分尊重醫(yī)生,可以促進醫(yī)患關(guān)系良性運轉(zhuǎn)。

具體培訓(xùn)方式可考慮在患者候診時進行宣教,也可以社區(qū)為著力點采取健康教育大課堂的形式。醫(yī)學(xué)團體或其它社會公益組織可以編寫、發(fā)放醫(yī)學(xué)知識宣傳冊。通過這些途徑減少醫(yī)患認知差異,引導(dǎo)民眾理解醫(yī)生,倡導(dǎo)醫(yī)患互信和諧關(guān)系。

2.8 建立臨床溝通評價體系

臨床溝通能力涉及臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)、行為學(xué)等多學(xué)科知識,評價難度較大。國外針對不同的溝通主體,采用多種評價方法對溝通能力進行評價,評價內(nèi)容貫穿整個醫(yī)療活動,比較系統(tǒng)［8］。我國這方面的的評價主要是對問診技能的評價,尚未形成完整評價體系。我們應(yīng)當(dāng)借鑒國外經(jīng)驗,采用調(diào)查、觀察、考試等方法,通過自我評價、患者評價、同行評價、專家評價等,發(fā)現(xiàn)溝通能力培養(yǎng)存在的問題,制定針對性培訓(xùn)計劃。

［1］ 姜學(xué)林.醫(yī)患溝通學(xué)［M］.北京：高等教育出版社,2008：6.

［2］ Siegler MA.Professional values in modern clinical practice［J］.Hastings Cent Rep,2000,30(4）：19-22.

［3］ Bhatia M,Rannan-Eliya R,Somanathan A,etal.Public viewsof health system issues in four Asian countries［J］.Health Aff (Millwood）,2009,28(4）：1067-1077.

［4］ 李佳佳,孫惠強,邵 琦,等.三大國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)患溝通教育的啟示［J］.上?？谇会t(yī)學(xué),2010,19(6）：663-666.

［5］ 史卓敏,李麗軍,郭 遐,等.北京地區(qū)200例再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案例分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(1）：41-44.

［6］ 西爾弗曼(英）,庫爾茨(加）,德雷伯(英）.楊雪松等譯.醫(yī)患溝通技巧［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社,2009：7.

［7］ 王芙蓉,張 云,苗志敏,等.醫(yī)患溝通現(xiàn)況調(diào)查及改進對策［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(1）：49-52.

［8］ 胡笑甜,劉 英,姚小康,等.國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生臨床溝通技能評價的比較研究［J］.醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(6）：792-794.

修回日期:2014-04-22

責(zé)任編輯:張盼盼

Risk Analysis and Countermeasures of Clinical Comm unication

WU Xinying,ZHANG Xinqing,WANG Shiru.

Clinical communication plays an important role inmedical practice.The paperanalyzed the risk factors in clinical communication,and raised feasible countermeasures,including respectingpatients,active communicatingwith patients,encouraging patients participatingmedical decision,construction of communication system,etc.,which had importantmeaning on improvement ofmedical quality,ensuring of patients safety and increasing patients satisfaction level.

Clinical Communication；Risk Analysis；Countermeasures

2014-03-06

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.08

武新穎 張新慶 王世如

北京市垂楊柳醫(yī)院 北京 100022

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:24-26

武新穎:北京市垂楊柳醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主治醫(yī)師

E-mail:wuxinying2008@gmail.com