◆姚紅梅 左 煌 邊永娜 任小燁 張鴻雁

FOCUS-PDCA在圍手術(shù)期患者安全管理中的應(yīng)用*

◆姚紅梅 左 煌 邊永娜 任小燁 張鴻雁

運用FOCUS-PDCA分析圍手術(shù)期醫(yī)療護理工作的各個環(huán)節(jié)，查找手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生原因和影響圍手術(shù)期患者安全的因素。通過完善和落實圍手術(shù)期相關(guān)管理制度，改進和優(yōu)化醫(yī)療護理流程，建立圍手術(shù)期專項質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)等，加強圍手術(shù)期患者安全管理。FOCUS-PDCA應(yīng)用后，圍手術(shù)期患者安全管理各項主要指標(biāo)均顯著提升，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率從0.16%下降到0.08%，有效改善了圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量，保障了患者安全。

FOCUS-PDCA；圍手術(shù)期管理；患者安全

First_author′s addressThe First Affiliated Hospital of Medical College,Xi′an Jiaotong University,Xi′an,Shaanxi, 710061,China

圍手術(shù)期患者安全是醫(yī)療安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故多出現(xiàn)于這一階段。FOCUS -PDCA是美國醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代提出的一種持續(xù)質(zhì)量改進模式［1］,它是PDCA循環(huán)的進一步延伸,旨在詳細(xì)了解和分析程序環(huán)節(jié),以提高醫(yī)療質(zhì)量［2］。A院將FOCUS-PDCA應(yīng)用于手術(shù)患者圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進中,取得了良好效果。

1 FOCUS-PDCA的應(yīng)用

A院為三級甲等醫(yī)院,2013年1月～8月手術(shù)總例數(shù)20 038例,發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥33例,并發(fā)癥發(fā)生率為0.16%。其中,術(shù)中并發(fā)癥4例(12. 12%）,術(shù)后并發(fā)癥29例(87.88%）。分別為腦血管疾病7例(21.21%）,周圍臟器損傷6例(18.18%）,心血管疾病5例(15.15%）,肺部疾病4例(12.12%）,傷口愈合不良3例 (9.09%）,傷口感染3例(9.09%）,術(shù)中/術(shù)后脫機困難2例(6.06%）,多臟器功能衰竭1例(3.03%）,盆腔積液1例(3.03%）,應(yīng)激性潰瘍1例(3.03%）。

按照FOCUS-PDCA的9個步驟［3］對圍手術(shù)期患者安全進行程序化管理。

1.1 F階段:發(fā)現(xiàn)問題

確立CQⅠ(Continuous QualityⅠmprovement）題目,即圍手術(shù)期患者安全管理。

1.2 O階段:成立圍手術(shù)期CQⅠ小組

小組由外科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護士長、護理骨干、質(zhì)控辦管理人員等組成。

1.3 C階段:明確流程和規(guī)范

影響圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量安全的主要環(huán)節(jié)為：術(shù)前準(zhǔn)備及評估；手術(shù)風(fēng)險評估；術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識；手術(shù)安全核查；術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物；術(shù)后并發(fā)癥防治及術(shù)后感染診治等。

1.4 U階段:問題的根本原因分析

對33例手術(shù)并發(fā)癥病例進行分析,查找圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的影響因素。

1.4.1 術(shù)前管理 (1）術(shù)前對患者全身情況了解不充分,病情評估不客觀或忽視合并癥。如1例膽囊切除病例,患者既往否認(rèn)糖尿病史,術(shù)前血糖8.1mmol/L、尿糖(+++）未及時處理,術(shù)后未復(fù)查血糖情況,出現(xiàn)傷口愈合不良。

(2）術(shù)前討論不認(rèn)真,對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題或可能發(fā)生意外估計不足,導(dǎo)致術(shù)中輸血、特殊器械、預(yù)防措施等準(zhǔn)備不充分［4］。如冠脈造影+介入治療病例中,因患者術(shù)前常規(guī)采用抗凝治療,術(shù)中和術(shù)后出血可能性增加,3例患者發(fā)生術(shù)后腦出血。

(3）術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估不充分,對可能發(fā)生風(fēng)險無預(yù)見性,不能及時分析判斷病情變化,引起嚴(yán)重后果。如1例冠狀動脈旁路移植病例,因醫(yī)務(wù)人員對術(shù)中發(fā)生心包填塞和體外循環(huán)機脫機困難的可能性估計不足,未做好充分準(zhǔn)備,導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

(4）術(shù)前與患者或家屬溝通不到位,病情告知不全面,導(dǎo)致患者對手術(shù)風(fēng)險缺乏正確認(rèn)識,期望值過高［5］。如1例擴大性子宮全切病例,因主管醫(yī)師對術(shù)后可能出現(xiàn)意外及擬采取防范措施告知不全面,術(shù)后發(fā)生盆腔積液,患者家屬不能接受。

1.4.2 術(shù)中管理 (1）手術(shù)安全核查執(zhí)行不到位。某些醫(yī)師認(rèn)為術(shù)前已核對患者身份、手術(shù)部位和手術(shù)方式,對術(shù)中三方核查不重視；有的麻醉醫(yī)師認(rèn)為已進行術(shù)前訪視、麻醉評估、麻醉前談話和簽字,核對重復(fù)性較多。

(2）預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范。常因主管醫(yī)師入室較晚,不能及時將預(yù)防用抗菌藥物攜帶入室或與麻醉誘導(dǎo)沖突,無法保證術(shù)前0.5h～2h給藥。

(3）缺乏突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和措施,當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜問題和發(fā)生病情變化時處理不當(dāng)。如1例膽腸吻合病例,術(shù)中患者突發(fā)煩躁、呼吸急促、呼之不應(yīng)等,考慮為心包填塞,立即終止手術(shù),施行搶救。但因缺乏術(shù)中應(yīng)急預(yù)案,處理不及時,患者經(jīng)搶救無效死亡。

(4）手術(shù)分級管理制度落實不到位。如1例肝癌切除病例,術(shù)中分離中下腔靜脈時處理方式欠妥,操作失誤導(dǎo)致大出血,致患者昏迷不醒。

1.4.3 術(shù)后管理 (1）術(shù)后病情觀察不嚴(yán)密,對病情變化未及時做出正確判斷,延誤處理時機。如1例胃癌切除病例,術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、嘔血時處理不及時,延誤治療時機,導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。

(2）對患者病情變化重視程度不夠,相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)。如1例食道癌根治病例,因醫(yī)務(wù)人員術(shù)后未及時查找患者多次出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的原因,導(dǎo)致患者并發(fā)手術(shù)切口瘺和胸腔感染。

(3）術(shù)后護理不到位,忽視了特殊群體(如新生兒、70歲以上老人等）護理的特殊性。如1例椎板減壓內(nèi)固定病例,因術(shù)后未充分考慮高齡患者護理特殊性,護理安全管理措施落實不到位,患者發(fā)生急性肺水腫和肺部感染。

1.5 S階段:選擇流程改進方案

CQⅠ小組召開全體會議,針對存在問題,運用頭腦風(fēng)暴法,選擇以下改進方法。

1.5.1 術(shù)前管理 (1）做好術(shù)前準(zhǔn)備工作,及時準(zhǔn)確判斷病情,盡早給予干預(yù)治療,提高患者耐受力。

(2）嚴(yán)格落實術(shù)前風(fēng)險評估制度,履行知情同意手續(xù),做好手術(shù)知情溝通,依法完成術(shù)前相關(guān)法律文書簽訂工作。

(3）對一、二類手術(shù)和合并其它重要疾病或有其它特殊情況者嚴(yán)格進行術(shù)前討論,對重大、疑難手術(shù)或開展新技術(shù)報醫(yī)務(wù)部術(shù)前審批。

(4）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉術(shù)前訪視制度,全面評估麻醉風(fēng)險,正確選擇麻醉方式,簽署麻醉知情同意書。

1.5.2 術(shù)中管理 (1）認(rèn)真履行手術(shù)安全核查制度、手術(shù)及麻醉分級授權(quán)管理制度,杜絕越級手術(shù)。遇到問題,及時請上級醫(yī)師或相關(guān)高年資醫(yī)師共同決策或手術(shù),必要時請相關(guān)專家共同討論決策［5］。

(2）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用選擇與使用符合規(guī)范,術(shù)中輸血嚴(yán)格遵循臨床用血管理制度。

(3）變更手術(shù)方案及時向家屬說明,遇危及患者生命的緊急情況由手術(shù)科室主任與醫(yī)務(wù)部相關(guān)人員共同決定。

(4）麻醉人員認(rèn)真處置并詳細(xì)記錄術(shù)中用藥、生命指標(biāo)監(jiān)測、手術(shù)進展、有無應(yīng)急處置、患者反應(yīng)等。

1.5.3 術(shù)后管理 (1）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)和流程,術(shù)后患者轉(zhuǎn)運、交接、監(jiān)護、治療等落實到位,確保各環(huán)節(jié)銜接緊密,各項醫(yī)療文書記錄及時、準(zhǔn)確。

(2）密切注意術(shù)后治療和護理,嚴(yán)密觀察患者生命指標(biāo)、病情變化,做好病情監(jiān)測,及時完善相關(guān)檢查。特別注重新生兒、70歲以上老年患者等特殊群體的病情變化和護理安全管理［6］。

(3）術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估和預(yù)防措施落實到位,出現(xiàn)問題及時查找原因,必要時請相關(guān)科室會診。對于特別危重病人請相關(guān)科室高年資醫(yī)師會診,組織討論,積極救治。

1.6 P階段:計劃階段

(1）修訂和下發(fā)《手術(shù)管理制度》、《手術(shù)安全核查制度》和《加強圍手術(shù)期專項管理活動方案》等文件,明確圍手術(shù)期各級各類人員崗位職責(zé)、各環(huán)節(jié)責(zé)任人、執(zhí)行時間及要求等。梳理和制訂手術(shù)流程圖、預(yù)防用抗菌藥物實施流程圖、手術(shù)安全核查制度執(zhí)行流程圖及細(xì)則等。

(2）通過醫(yī)院HⅠS系統(tǒng)、OA系統(tǒng)辦公平臺,及時向各科室發(fā)送圍手術(shù)期患者安全管理相關(guān)規(guī)范與流程,督促醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)與學(xué)習(xí),確保制度落實。

(3）派專人在手術(shù)室進行術(shù)前、術(shù)中醫(yī)療安全督查,對手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士進行現(xiàn)場培訓(xùn)。定期組織專家對術(shù)后患者手術(shù)記錄、交接班、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行、傷口愈合、有無并發(fā)癥及病情討論等進行檢查,加強術(shù)后管理。

(4）建立圍手術(shù)期專項質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),形成個人-科室-醫(yī)院三級質(zhì)量監(jiān)控模式,進行實時監(jiān)控和全程監(jiān)管。定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對非計劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥進行監(jiān)測和分析。

1.7 D階段:實施階段

針對影響圍手術(shù)期患者安全的原因,結(jié)合擬定計劃,加強對圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的監(jiān)管。自2013年10月起,上述措施在全院手術(shù)科室逐步推進、落實。

1.8 C階段:檢查階段

截止2014年4月,圍手術(shù)期患者安全管理各項主要指標(biāo)均顯著提升。手術(shù)部位標(biāo)識率由2013年10月的67%上升為2014年4月的100%,手術(shù)開臺時間合格率由36.40%上升為72.70%,手術(shù)安全核查合格率由68.20%上升為91%,手術(shù)風(fēng)險評估合格率由51%上升為78.40%,術(shù)前準(zhǔn)備合格率由59%上升為79.10%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。2013年10月～2014年5月醫(yī)院手術(shù)總例數(shù)28 756例,發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥23例,并發(fā)癥發(fā)生率為0.08%,有力地保障了圍手術(shù)期患者安全,促進了醫(yī)療質(zhì)量提升。

但仍存在以下問題：(1）術(shù)前病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)知情同意等內(nèi)涵質(zhì)量不高；(2）緊急情況或意外情況的應(yīng)急處置、術(shù)式改變或使用醫(yī)療植入器材的溝通有待加強；(3）術(shù)后并發(fā)癥控制仍存在不足,需進一步加強術(shù)前病情討論和評估,優(yōu)化診療方案,規(guī)范診療行為。

1.9 A階段:處理階段

將上述未解決問題作為下一循環(huán)工作重點,針對問題制定解決措施并認(rèn)真執(zhí)行,落實檢查。如此反復(fù)循環(huán),達到持續(xù)改進圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全的目的。

2 小結(jié)

圍手術(shù)期患者安全管理是一項系統(tǒng)工程。圍手術(shù)期涉及醫(yī)療、護理工作范圍廣、環(huán)節(jié)多,牽扯醫(yī)生、麻醉師、病房護士、手術(shù)護士、手術(shù)輔助人員、臨床服務(wù)中心外勤人員,以及醫(yī)學(xué)影像科、輸血科、病理科等醫(yī)技科室人員。在圍手術(shù)期管理中,應(yīng)用FOCUS-PDCA,認(rèn)真分析影響圍手術(shù)期患者安全的環(huán)節(jié)因素,結(jié)合實際,規(guī)范術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理,優(yōu)化手術(shù)流程,強化環(huán)節(jié)質(zhì)量并加強監(jiān)督,及時發(fā)現(xiàn)問題并解決,有效預(yù)防了圍手術(shù)期醫(yī)療及護理缺陷發(fā)生,實現(xiàn)了圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目的［7］。

［1］ 李西希,曾登芬,楊文群,等.ⅠCU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險管理［J］.中國護理管理,2013,13(5）：81-83.

［2］ 黃麗麗,王衛(wèi)芬,李玉玲,等.FOCUS-PDCA及5S在基層醫(yī)院急診搶救室環(huán)境現(xiàn)場管理中的應(yīng)用［J］.浙江醫(yī)學(xué)教育, 2013,12(6）：15-18.

［3］ 梁屏好,夢 萍.FOCUS-PDCA模式在乳腺微創(chuàng)手術(shù)患者護理中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程,2014,21(5）：651-652.

［4］ 鄭勇.某區(qū)三家二級醫(yī)院圍手術(shù)期管理情況分析［J］.中國病案,2010,11 (10）：35-36.

［5］ 趙繼順,張 曉.圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理策略［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2008,20(12）：56-57.

［6］ 周 謙,徐 路,牛文化,等.提高醫(yī)療安全意識注重老年患者圍手術(shù)期質(zhì)量管理［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,19(5）：33-35.

［7］ 韓晨光,孟祥濤,程 彬.采用JCⅠ標(biāo)準(zhǔn) 加強圍手術(shù)期安全管理［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(3）：43-45.

Application of FOCUS-PDCA in Perioperative Patients Safety M anagement

YAO Hongmei,ZUO Huang,BIAN >Yongna,et al.

The perioperativemedicaland nursing care processwasanalyzed by using FOCUS-PDCA to identify the causes of operation complications and influencing factors on perioperative patient safety.The patient safetymanagement during perioperative period was carry out through improvement of the perioperative period management rules and regulations,optimization of the perioperativemedical and nursing process,and establishmentof the perioperative qualitymonitoring network etc.Major indicators of the perioperativemanagementhad all risen,and operation complication rate dropped from 0.16%to 0.08%,which effectively improved perioperativemedical quality and ensured patients safety.

FOCUS-PDCA；Perioperative Management；Patient′s Safety

2014-07-07

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.28

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理平臺模型構(gòu)建（2013YK3）

姚紅梅 左 煌 邊永娜 任小燁 張鴻雁

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 陜西 西安 710061

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:86-88

姚紅梅:西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院學(xué)科辦講師

E-mail:yhm2002@126.com

修回日期:2014-08-29

責(zé)任編輯:吳小紅