劉鴻運 白舒 丁國強 于四海 張大勇 袁井賀

遼寧省朝陽市中心醫(yī)院胸外科，遼寧朝陽122000

CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢262例臨床觀察

劉鴻運 白舒 丁國強 于四海 張大勇 袁井賀

遼寧省朝陽市中心醫(yī)院胸外科，遼寧朝陽122000

目的探討CT引導定位下經(jīng)皮穿刺肺活檢的操作技術、并發(fā)癥及應用價值。方法采用意大利普立塞18G(長度15cm)型彈簧切割式活檢針在CT引導定位下對262例患者行經(jīng)皮肺穿刺活檢術。結果262例均穿刺成功，穿刺成功率100%，肺癌陽性率為72.．5%，發(fā)生嚴重氣胸行胸腔閉式引流10例，大量咯血2例。結論CT引導下肺穿刺活檢對肺部病變確診率高、并發(fā)癥少，是一種簡便、安全有效、實用的檢查方法。

CT引導定位；經(jīng)皮穿刺；肺；活檢；臨床觀察

隨著吸煙及大氣污染的加重，肺癌發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅人類的健康，大部分病人發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)屬于晚期，失去手術治療的機會。對肺部周邊團塊狀、結節(jié)樣病變進行診斷的方法“CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢術”具有操作簡單、定位精確、取材準確、確診率高、并發(fā)癥少，具有很高的臨床應用價值。為臨床提供了可靠的組織學依據(jù)，已成為臨床上診斷肺癌的重要的檢查手段[1]。

l 資料與方法

1.1 一般資料

我院2012年5月—2014年5月行CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢262例。其中男168例，女94例，年齡21～84歲，平均55歲。穿刺前所有患者均行胸部CT檢查，其中單側肺內病灶258例，雙側病灶同期穿刺4例。所有的病灶均影像學檢查發(fā)現(xiàn)，不除外肺部惡性腫瘤，且因心肺功能差，或者因病變無法手術切除，或因其他器官發(fā)現(xiàn)腫瘤轉移征象，均為無剖胸手術指征的患者，對肺門病變首先行痰查脫落細胞及纖維支氣管鏡檢查，如無法獲取病理診斷，則進行肺穿刺活檢。所有患者均收入院，穿刺前檢查心電圖、血常規(guī)、血型，凝血象，生化、肺癌相關的腫瘤標志物，心肺功能差不能平臥，凝血機制障礙有出血傾向為手術禁忌。

1.2 儀器設備

美國GE公司生產的16排雙螺旋CT。穿刺針為意大利Hs公司生產的Preisal6～18G(長度15cm)型彈簧切割分體式活檢針。

1.3 穿刺方法

所有的操作均在CT室進行，根據(jù)穿刺前CT的影像學表現(xiàn)，根據(jù)病灶的位置，采取平臥、側臥或俯臥體位，所有病人均常規(guī)心電及血氧飽和度監(jiān)測，鼻塞吸氧。首先行CT掃描，再次確認病變存在，選取病灶距體表最近的穿刺進針點，注意避開肋骨及大血管，前胸靠近胸骨的進針點注意胸廓內動脈，確定進針的深度及角度。穿刺點區(qū)域皮膚行碘伏常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，1%利多卡因行皮膚、皮下、胸部肌肉及壁層胸膜分層浸潤麻醉，將麻醉針頭置于穿刺點，再次行CT掃描，確定穿刺進針點及進針角度準確無誤，將穿刺針針芯回拉至2檔或1檔，術者左手拇指及食指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，根據(jù)CT掃面確定的方向及深度刺入胸壁，當穿刺針有落空感時表明已經(jīng)刺入胸腔，繼續(xù)進針，遇到明顯阻力時表明刺入病灶，再次CT掃描確定穿刺針已經(jīng)刺入病灶，術者左手拇指及食指固定穿刺處局部皮膚，防止皮膚隨穿刺針外套管向下移動，右手食指及中指伸入穿刺針指環(huán)內，囑患者屏氣，拇指向下用力推穿刺針針芯，激發(fā)開關，使外套管瞬間快速向前移動，完成組織切割。在病灶的不同部位反復穿刺切割3～5次，獲得滿意組織標本后，做CT掃描，觀察有無氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，穿刺標本先行玻片涂片，后將組織置于75%酒精的標本瓶中固定，快速送病理科處理。術后24 h繼續(xù)監(jiān)測，如有呼吸困難給予氧氣吸入，嚴密觀察患者生命體征變化，術后常規(guī)復查胸片，注意胸腔積液、積氣情況。

1.4 標本處理

穿刺標本先行玻片涂片，后將組織置于75%酒精的標本瓶中固定，快速送病理科處理

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，組間計量數(shù)據(jù)t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組262例患者穿刺1～4次均獲得組織學標本，穿刺成功率為100%，經(jīng)病理學檢查188例獲得陽性結果，陽性率為72.5%。其中腺癌90例，鱗癌32例，小細胞癌40例，腺鱗癌8例，查到癌細胞未行病理分型8例，炎性假瘤4例，結核1例。74例未明確診斷，病理表現(xiàn)為少許炎性肺組織、纖維組織、壞死組織等非特征性結果。穿刺后主要并發(fā)癥有：氣胸68例，發(fā)生率25.9%，其中10例氣胸量大于40%的患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀，經(jīng)閉式引流后恢復良好，其他均為少量氣胸，無不適癥狀，未予特殊處理自愈；少量咯血26例，發(fā)生率9.9%，經(jīng)止血治療后咯血停止；咯血量在50 mL以上2例，靜脈注射止血藥物（白眉蛇毒血凝酶2支）后自行停止，無窒息出現(xiàn)。穿刺部位少量出血32例，發(fā)生率12.2%，經(jīng)止血治療后痊愈。未發(fā)生血胸、肺內大出血、針道轉移等。

3 討論

肺癌的發(fā)病率逐年上升，隨著影像學的發(fā)展，愈來愈多的肺部疾病能在早期發(fā)現(xiàn)，但是肺部疾病的定性診斷具有非常重要的臨床意義，細胞學及病理學是診斷肺癌的金標準，明確了病理診斷，才能進行下一步的繼續(xù)治療。臨床上肺部疾病的患者獲取病理學的方法主要有5種途徑：痰脫落細胞學檢查、纖支鏡檢查、經(jīng)皮穿刺肺活檢(CT或者B超引導)、胸腔鏡術及開胸肺活檢。痰脫落細胞學檢查陽性率偏低，纖維支氣管鏡僅適合位于段支氣管以上的大氣道腫瘤，陽性率亦偏低，不適合肺部周圍型病灶，經(jīng)胸腔鏡和剖胸活檢，創(chuàng)傷大，需要全身麻醉，費用昂貴[2]。CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢具有安全、并發(fā)癥少，診斷準確率高、操作簡單的特點。

3.1 CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢技術的優(yōu)點

①適應癥廣泛，對肺內周邊病灶及靠近肺門的病灶均適合，尤其適合肺部周圍性病灶，對于靠近肺門的病灶，經(jīng)脫落細胞及纖維支氣管鏡檢查未能獲取病理診斷的患者，仍適合行穿刺活檢明確病理。②穿刺定位準確。根據(jù)CT影像學確定穿刺位置，穿刺前行CT掃描確定穿刺點及深度角度，穿刺過程中實時進行CT掃描定位監(jiān)測。③診斷準確率較高。文獻報道活檢陽性率一般在80%～100%[3]，本組診斷陽性率為72.5%，略低于文獻報道的準確率，考慮適應癥較寬，對一些影像學考慮炎癥、或結核等良性疾病，為進一步除外肺部惡性腫瘤，納入穿刺活檢組，故有74例未查到癌細胞，病理表現(xiàn)為少許炎性肺組織、纖維組織、壞死組織等非特征性結果。④并發(fā)癥少。文獻報道氣胸發(fā)生率在24%以下，本組氣胸發(fā)生率為25.9%，有10例氣胸行閉式引流外，其余均能自行恢復。咯血發(fā)生率9.9%，穿刺部位少量出血發(fā)生率12.2%，經(jīng)止血治療后痊愈。未發(fā)生血胸、肺內大出血等嚴重并發(fā)癥，無一例需氣管插管、剖胸止血，無死亡病例。未發(fā)現(xiàn)針道種植轉移病例。⑤術后恢復快。經(jīng)CT引導實時監(jiān)控定位，避免了重要器官及血管的損傷，穿刺后皮膚無傷口，僅有一針眼，術后第二天即可接掉敷料，術中局部麻醉，無明顯疼痛，術后2 h即可正?；顒樱嬍乘呒岸憔皇苡绊?。

3.2 提高穿刺成功率的措施

①如病變較大，需行增強CT檢查，進一步明確病變中心的壞死區(qū)及周邊炎性反應區(qū)，穿刺時盡量避免壞死區(qū)及炎性反應區(qū)。②對每一個病灶，常規(guī)穿刺切割3～5針，應在不同部位多次取材。多發(fā)病灶，應分別穿刺留取標本。不同病灶，應該應用不同的穿刺針，避免假陽性的發(fā)生。③穿刺時，右手拇指一定抵住針芯，使針芯不能向回移動，左手拇指及食指一定要固定住皮膚，防止穿刺切割時皮膚隨穿刺針外套管同向運動，避免無效切割導致切取不到組織。④標本取出后立即涂片，組織以75%酒精固定，同時行細胞學與組織學檢查，以獲得更多病理學證據(jù)。

3.3 減少并發(fā)癥發(fā)生的辦法

①盡量選取距離病灶最近的皮膚作為進針點，盡量減少針道在肺內的距離，減少對肺組織的損傷。②穿刺前根據(jù)CT定位圖像，測量皮膚距離胸膜的距離，穿刺針刺入胸膜時囑患者屏氣，迅速穿過胸膜進入肺組織，減少穿刺針對肺組織的撕裂傷，使肺表面是一針眼而不是撕裂口。③避免胸廓內動脈及肋間動脈、肋間神經(jīng)的損傷，從CT圖像可以清晰的分辨出胸廓內動脈，避免損傷。在肋角后部穿刺，進針點選在下一位肋骨上緣，在前胸壁穿刺，應在肋間隙中間進針，避免損傷肋間血管及神經(jīng)。④對靠近肺門的中心型病灶，穿刺前應行肺部增強CT掃描檢查，準確判斷心臟、出入心臟的大血管，避免損傷導致大出血的嚴重后果。⑤穿刺爭取一次成功，避免同一部位反復穿刺調針，要求術者熟練掌握胸部CT斷層解剖，對穿刺針操作熟練，操作過程中手法輕柔迅速。⑥選擇合適型號的穿刺針，常用的為18G，過細則陽性率低，過粗則氣胸、血胸、咯血的并發(fā)癥增加。⑦如胸肺組織實變及胸腔粘連，則經(jīng)該處進針可以明顯減少氣胸的發(fā)生。⑧術后患者注意休息，如有咳嗽，給予口服止咳藥物。

總之，應用CT引導定位技術進行穿刺活檢的價值已經(jīng)得到國內外學者的一致公認[4]。該技術是一種微創(chuàng)介入技術，對肺部腫塊的定性診斷具有重要的臨床價值。是一種安全有效、準確率高、并發(fā)癥少、經(jīng)濟適用的診斷方法。但是，在臨床工作中，我們仍主張首選痰查脫落細胞、氣管鏡等無創(chuàng)檢查，當上述無創(chuàng)檢查無法獲取病理學診斷無法確定診斷時，結合影像學檢查，又高度懷疑惡性腫瘤時，方能考慮CT引導定位經(jīng)皮穿刺肺活檢術。本組肺癌陽性率為72.5%，略低于文獻報道的陽性率80%[5]，我們認為，在穿刺時，盡量避免瘤體壞死區(qū)域[6]，避免瘤體邊緣反應區(qū)，可以提高陽性率。穿刺后要及時復查胸片等影像學檢查，密切觀察患者的癥狀及體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，通過本組資料發(fā)現(xiàn)，氣胸及咯血示最常見，雖無因氣胸及咯血出現(xiàn)嚴重后果的病例，但是要高度重視，要及時處理。通過獲取病理診斷，對患者制定下一步治療計劃非常重要。只要嚴格掌握適應癥，重視并及時處理并發(fā)癥，CT引導定位技術進行穿刺活檢對肺癌的診斷具有極其重要的臨床應用價值。

[1]陳立軍.CT引導經(jīng)皮肺穿刺活檢142例臨床分析[J].實用心腦肺血管雜志，2009，17（11）：978-979.

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[3]陳冬.CT引導下肺活檢和并發(fā)癥的預防探討[J].中國醫(yī)藥指南，2014,10（2）：69-71.

[4]張瑩，劉暉，王在義.110例CT引導下經(jīng)皮肺活檢的臨床分析[J].醫(yī)學信息，2013,26（4）：345.

[5]陳光，張志學.B超引導下經(jīng)皮穿刺肺活檢臨床分析[J].按摩與康復醫(yī)學（中旬刊），2012,3（11）：414-415.

[6]鄧鍛煉，向杰.CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術在周圍型肺癌診斷中的臨床價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014,11（16）：111-112.

R814.42

A

1672-5654（2014）10（c）-0152-02

2014-09-20）

劉鴻運（1981-），男，遼寧省朝陽市喀左縣，本科，主治醫(yī)師，主要從事工作：肺部良惡性疾病的診斷及治療，胸部外傷的診斷及治療，食管良惡性疾病的診斷及治療，縱隔疾病的診斷及治療。