司慶燕，陳士福，潘洪偉

(泰山醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文研究所，山東 泰安 271016，sqylyg@163.com)

2013年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，提出到2020年，全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。當(dāng)前，我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會階段，2012年底，我國60周歲以上老年人口已達(dá)1.94億，2020年將達(dá)到2.43億。伴隨老齡化社會的步步緊逼，看病難成為老年人的主要困擾。積極應(yīng)對人口老齡化，需要研究、培養(yǎng)并充分發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，滿足老年人日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

1 當(dāng)前針對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的問題

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生保障體系不完善

我國的養(yǎng)老定位是以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系。但是在城市，醫(yī)療保險水平較低。例如群眾普遍認(rèn)為基本醫(yī)療保險規(guī)定的統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，而最高支付限額卻偏低，相對而言個人負(fù)擔(dān)仍然較重。在農(nóng)村，老年人大都沒有退休金，沒有能力外出打工，土地收入非常有限，大部分甚至已經(jīng)失去勞動能力。

1.2 衛(wèi)生資源分布不均勻，高齡慢性病老人成為看病最難的人群

我國衛(wèi)生資源總量不足，且在城鄉(xiāng)之間、不同人群之間分布不均。［1］例如:我國許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是西部地區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)存在缺醫(yī)少藥的情況;優(yōu)秀醫(yī)療人才和醫(yī)藥資源集中于城市醫(yī)院，基層高水平醫(yī)療人才缺乏;城市醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是床位和設(shè)備閑置等。總之，我國的衛(wèi)生資源分布基本上呈倒金字塔結(jié)構(gòu)，面對塔尖強(qiáng)大、塔體單薄、塔基薄弱等問題，優(yōu)化配置已經(jīng)刻不容緩。2013年年初，原衛(wèi)生部表示將在全國推行醫(yī)聯(lián)體模式，在這種模式下，城市三甲醫(yī)院的醫(yī)生可能去社區(qū)衛(wèi)生所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能將疑難患者轉(zhuǎn)診至城市醫(yī)院。但是老年人轉(zhuǎn)診并非易事，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般不愿意接收，三級醫(yī)院沒有充裕的床位進(jìn)行接收，敬老院沒有足夠的醫(yī)療力量接收，高齡慢性病老人便成了看病最難的人群。而且，在利益驅(qū)動下，醫(yī)聯(lián)體模式是否容易產(chǎn)生混亂，實踐效果還需要進(jìn)一步檢驗。

1.3 基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍缺乏老年人最需要的全科醫(yī)生

全科醫(yī)生工作在基層社區(qū)，是最接近老年人，能及時感受到老年人醫(yī)療保健需求變化，為老年人提供個體化、系統(tǒng)化幫助的醫(yī)療保健系統(tǒng)的最佳“守門人”。但是，目前我國各地的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍缺乏全科醫(yī)生，［2］尤其是中西部地區(qū)，數(shù)萬人社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心只有一兩個全科醫(yī)生，嚴(yán)重缺編而且素質(zhì)普遍不高，醫(yī)療技術(shù)水平不高，存在大病治不了、小病不會治、醫(yī)患關(guān)系緊張等現(xiàn)象。而且由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對落后，基層工資薪酬水平普遍落后于城市大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)療系統(tǒng)有水平的醫(yī)療人才主要集中在三甲醫(yī)院。在基層，醫(yī)藥名醫(yī)全科專家往往是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長，但是他們要負(fù)責(zé)管理、行政方面的工作，無法全身心投入醫(yī)療、保健、預(yù)防工作中。在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷普遍偏低，大專以上文憑的醫(yī)生比例非常小，正式在編醫(yī)生較少，大多數(shù)區(qū)縣以下社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生沒有取得執(zhí)業(yè)資格，而且醫(yī)療儀器設(shè)備陳舊落后或根本沒有，輔助治療檢查不能開展，引進(jìn)人才由于缺乏配套人才政策而留不住。

2 全科醫(yī)生在老齡化社會中的重要作用

2.1 宏觀作用

2.1.1 老齡化社會中全科醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)作用。

對于國家來講，全科醫(yī)生工作在社區(qū)可以用20%的衛(wèi)生資源解決80%左右的群眾健康問題;這是因為全科醫(yī)生廣泛利用了家庭資源、社區(qū)資源和社會資源，使有限的衛(wèi)生資源得到了最合理的利用;［3］基層社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上都是“獨立核算、自負(fù)盈虧”，因此全科醫(yī)生可以節(jié)省政府需要投入的經(jīng)費和資源。對社區(qū)來講，為了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生工作，政府必然會投入一定的全科醫(yī)學(xué)人才和啟動資金、發(fā)展資金以及多種形式的補助，節(jié)省了社區(qū)投入;全科醫(yī)生的投入使用也會提高社區(qū)門診的數(shù)量和水平，“政府補貼、節(jié)余留用”政策則最大限度的防止了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有較大虧損。結(jié)合全科醫(yī)生制度的社區(qū)養(yǎng)老在一定程度上也為社區(qū)外出務(wù)工人員緩解了后顧之憂，讓他們更安心。

2.1.2 老齡化社會中全科醫(yī)生的社會作用。

對國家來說，全科醫(yī)生可以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，保障和改善城鄉(xiāng)居民健康，提高政府公信力;對社區(qū)群眾來講，受過專業(yè)培訓(xùn)的全科醫(yī)生入駐社區(qū)，擔(dān)當(dāng)社區(qū)民眾的健康“守門人”，帶來了方便、快捷、綜合、持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有利于家庭和諧、社會穩(wěn)定，必然產(chǎn)生顯而易見的社會影響;［4］對高等醫(yī)學(xué)院校來講，全科醫(yī)生制度及相關(guān)政策提供了高等醫(yī)學(xué)院校科學(xué)發(fā)展的途徑和機(jī)會，高等醫(yī)學(xué)院校可以借機(jī)轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育模式和學(xué)校發(fā)展模式，提高辦學(xué)層次和水平，促使醫(yī)學(xué)生樹立整體醫(yī)學(xué)觀，提高基本素質(zhì)，為國家培養(yǎng)提供更多的人才?？傊?，面對老齡化社會的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，全科醫(yī)生肩負(fù)著重要使命，必將產(chǎn)生廣泛而又深刻的社會影響。［5］

2.2 微觀作用

2.2.1 全科醫(yī)生可以促使家庭醫(yī)療資源的有效利用。

在老齡化社會，老年人常見病、慢性病的日常護(hù)理和治療主要以社區(qū)和家庭為主。越來越多的病人群體需要在出院后回家進(jìn)行持續(xù)性治療，電子血壓計、血糖測試儀、電子熱磁理療儀、家用頸椎腰椎牽引器等以保健、調(diào)理、輔助治療為主要功能的家庭常用醫(yī)療器械需要在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下正確使用，家庭醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防等工作需要在全科醫(yī)生指導(dǎo)下開展。全科醫(yī)生可以和老年人的家庭成員建立熟悉且密切的人際關(guān)系，為家庭醫(yī)療提供新的思路和選擇，發(fā)掘和擴(kuò)展家庭的內(nèi)在資源。

2.2.2 方便老年人就醫(yī)。

老年人具有患病率高、慢性病患者多、多病共存并發(fā)、病情變化快等特點，“站不住、擠不動、等不及”成為公認(rèn)的老年人看病就醫(yī)三大難。尤其是70歲以上的老人，身體狀況伴隨季節(jié)變化而不穩(wěn)定，常常反復(fù)住院，而大醫(yī)院急診室又常常人滿為患或床位不足。全科醫(yī)生常駐社區(qū)可以通過服務(wù)網(wǎng)絡(luò)“隨叫隨到”、上門服務(wù)。全科醫(yī)生還可以傳授給老年人及其家人一些醫(yī)療常識，通過“預(yù)防”這道過濾網(wǎng)，降低發(fā)病率。此外，全科醫(yī)生還可以接洽和指導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生實習(xí)并義診，免費為老年人測體溫、量血壓、查血糖等，讓老年人不出社區(qū)就能享受到方便快捷的衛(wèi)生服務(wù)。

2.2.3 開展老年人健康教育，緩解城市大醫(yī)院的醫(yī)療壓力。

防病重于治病，基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以全科醫(yī)生為核心開展健康教育非常重要。全科醫(yī)生可以深入社區(qū)和街道，開展科普知識講座，義務(wù)為廣大老年人群及其家屬講解常見病、多發(fā)病的預(yù)防與治療，使科學(xué)防治疾病意識深入人心。全科醫(yī)生對一些常見小病及早治療，對疑難雜癥和重大疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷，使大醫(yī)院有更多的時間和精力投入到醫(yī)療、科研以及醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)之中，使城市和社區(qū)的醫(yī)療資源都能得到充分的利用。

3 完善“全科醫(yī)生－老年人”服務(wù)模式的建議

3.1 進(jìn)一步完善老年人醫(yī)療服務(wù)體系和保障體系

目前，我國覆蓋城鄉(xiāng)的居民醫(yī)療保障體系已經(jīng)基本形成，下一步可以重點考慮以下幾個方面:一是建立城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療救助制度，對城鎮(zhèn)居民中享受低保的老年人患急危重病時產(chǎn)生的醫(yī)療費用進(jìn)行醫(yī)療救助;對農(nóng)村低保對象在救助標(biāo)準(zhǔn)上給予照顧。二是建立臨時救助機(jī)制，對家庭整體經(jīng)濟(jì)條件差、個人負(fù)擔(dān)仍有困難的老年人從臨時救助中予以照顧。三是完善城鄉(xiāng)老年醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建起以老年保健及疾病預(yù)防中心為技術(shù)依托、老年病醫(yī)院為骨干、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，全科醫(yī)生為主力的老年醫(yī)療服務(wù)體系。四是進(jìn)一步完善急救醫(yī)療制度，根據(jù)各地區(qū)的實際情況規(guī)定合理的急救范圍、急救半徑、急救反應(yīng)時間等。

3.2 充分發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，必須大力提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件

基層社區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件普遍較差，全科醫(yī)生受醫(yī)療條件限制難以充分發(fā)揮自己的才識，導(dǎo)致大量患者涌向城市。因此，首先應(yīng)加大政府財政投資，建設(shè)設(shè)施齊全的標(biāo)準(zhǔn)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站;其次要保證藥品供應(yīng)并降低藥品價格，政府可以對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常用藥品實行集中采購、統(tǒng)一配送、零差價銷售，減輕老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);第三，積極探索家庭醫(yī)生服務(wù)模式，建立以全科醫(yī)師為核心，社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健人員為成員，組成服務(wù)團(tuán)隊，覆蓋千家萬戶，開設(shè)家庭病床等。

3.3 根據(jù)老年人的需要培養(yǎng)專門的全科醫(yī)學(xué)人才

老年人大都年老體衰、多病共存、智能障礙、功能低下、肢體殘疾等。因此為老年人提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)是老年病多學(xué)科組成的團(tuán)隊服務(wù)。處于團(tuán)隊核心地位的全科醫(yī)生需要熟練掌握老年病學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、中醫(yī)學(xué)、老年社會學(xué)、老年心理學(xué)和老年預(yù)防醫(yī)學(xué)及營養(yǎng)學(xué)等。但是目前的老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師多為普通醫(yī)師，大多沒有經(jīng)過系統(tǒng)的老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，難以滿足老年醫(yī)療服務(wù)的需求。除了在學(xué)科上根據(jù)老年人的醫(yī)療需要進(jìn)行以上課程設(shè)置外，在時間上應(yīng)抓緊對社區(qū)在職醫(yī)生的轉(zhuǎn)型教育工作，政府出資安排社區(qū)醫(yī)生到各地市的全科醫(yī)生培訓(xùn)基地進(jìn)行老年病課程和理論培訓(xùn)、老年人臨床培訓(xùn)、基層實踐培訓(xùn)等，緩解當(dāng)前全科醫(yī)生緊缺的局面。

3.4 提倡全科醫(yī)生與老年人建立契約服務(wù)關(guān)系

推行全科醫(yī)生與老年人簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，通過互相協(xié)商建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，使服務(wù)責(zé)任落實到全科醫(yī)生本人。參保老年人可在本縣(市、區(qū))的醫(yī)保定點社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇簽約的全科醫(yī)生，期滿后可續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督功能，根據(jù)參保老年人的自主選擇引導(dǎo)他們與定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生簽訂協(xié)議，并確保全科醫(yī)生與老年人服務(wù)協(xié)議的落實。由于目前我國的全科醫(yī)生在數(shù)量上還相對偏少，所以還需要適當(dāng)規(guī)定控制全科醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)，以保證全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。隨著我國全科醫(yī)生制度的逐步完善和全科醫(yī)生的逐年增多，以后可以逐步放開一定比例。衛(wèi)生部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)契約服務(wù)關(guān)系建立以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、老年患者滿意度等為主要指標(biāo)的考核體系，對全科醫(yī)生進(jìn)行考核，考核結(jié)果定期公布并與醫(yī)保支付、衛(wèi)生經(jīng)費撥付掛鉤。

［1］孟慶平，汪崇金.實現(xiàn)醫(yī)療資源配置均等化之財政政策探討［J］.現(xiàn)代財經(jīng)，2011，31(5):25－28，86.

［2］任偉，張亮，馮友梅.基層社區(qū)全科醫(yī)生注冊情況及其影響因素分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(3):16－18.

［3］方建新.加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)的宣傳，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展［J］.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，15(9):386－387.

［4］趙大海，張智若.我國社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的效果評估研究［J］.西北人口，2013，34(3):121－125.

［5］中國全科醫(yī)學(xué)編輯部.中國和澳大利亞的健康老齡化:挑戰(zhàn)和機(jī)遇以及全科醫(yī)學(xué)和初級保健的作用——第二屆中澳 (2012.6·鄭州)全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流論壇暨全國全科醫(yī)學(xué)師資 (骨干)培訓(xùn)班內(nèi)容摘登［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(28):3209－3210.