張 錦

大連市婦產(chǎn)醫(yī)院暨婦幼保健院，遼寧 大連 116033

23例胎盤滯留的臨床處理

張 錦

大連市婦產(chǎn)醫(yī)院暨婦幼保健院，遼寧 大連 116033

目的探討對胎盤滯留的處理減少產(chǎn)后出血及感染。方法對23例發(fā)生胎盤滯留患者的處理資料進(jìn)行分析。結(jié)果所有患者經(jīng)處理均痊愈，預(yù)后良好。結(jié)論根據(jù)不同病因進(jìn)行處理，絕不能盲目等待。盡早使胎盤娩出，結(jié)束分娩，制止出血。

胎盤滯留；人工剝離胎盤術(shù)；處理措施

胎盤滯留是產(chǎn)后出血的主要原因之一，胎盤滯留可影響子宮收縮，導(dǎo)致血竇不能及時閉合而易出血。胎盤尚未娩出前即有陰道出血，子宮松軟或子宮下段有狹窄環(huán)或徒手剝離有困難。盡早使胎盤娩出，結(jié)束分娩，制止出血［1］。對我院產(chǎn)科收治的發(fā)生胎盤滯留患者23例臨床處理資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為2013年3月～2014年3月收治的發(fā)生胎盤滯留患者23例，初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。年齡23～42歲，平均28歲。有人工流產(chǎn)史6例，中晚期引產(chǎn)7例，宮內(nèi)節(jié)育史8例，無明顯原因2例。發(fā)生胎盤粘17例，胎盤嵌頓2，胎盤全剝離后滯留3例，胎盤部分殘留1例。發(fā)生胎盤滯留在胎兒娩出血10～18 min胎盤不出21例。出血量50～800 ml。

1.2 方法

1.2.1 人工胎盤剝離術(shù) 壓出法失敗可以采用人工胎盤剝離法。術(shù)者以一手進(jìn)入子宮腔內(nèi)，循臍帶找到胎盤附著部位，如胎盤已經(jīng)剝離但被回縮的宮頸嵌頓，可以牽拉胎盤，將胎盤娩出。如果胎盤尚未剝離，術(shù)者可以手掌掌面或并攏的五指，用手背緊貼子宮壁，從胎盤的邊緣，像裁紙樣將胎盤從宮壁慢慢剝離，在剝離過程中以左手扶持子宮體部以利于子宮腔內(nèi)的操作。剝離時如果胎盤與子宮壁之間無明顯界限，應(yīng)考慮有胎盤植入的可能，切勿強(qiáng)行剝離，以免可能造成子宮腔內(nèi)的損傷或子宮內(nèi)翻。對剝出的胎盤應(yīng)檢查胎盤小葉是否完整，如有缺陷應(yīng)及時刮宮，避免胎盤殘留。術(shù)后給予子宮收縮劑促進(jìn)子宮收縮。

1.2.2 胎盤已剝離未排出 用手按摩子宮使之收縮，觀察胎盤剝離征兆。輕壓子宮底，輕輕牽拉臍帶，用正確手法協(xié)助娩出胎盤。膀胱膨脹時先導(dǎo)尿排空膀胱，再行上述處理。不可在無宮縮時壓逼子宮或用力牽拉臍帶。

1.2.3 胎兒娩出后15 min胎盤未剝離，而陰道出血不多 可用縮宮素20 U加生理鹽水20 ml從臍靜脈注入，可促進(jìn)胎盤剝離，自然娩出，這樣可使70%的產(chǎn)婦免于手取胎盤。如經(jīng)過上述處理，等待10 min胎盤仍未娩出，應(yīng)警惕胎盤粘連或植入，可試用手取胎盤。

1.2.4 胎盤嵌頓 靜脈注射地西泮，或阿托品皮下注射，或哌替啶肌內(nèi)注射，可使狹窄環(huán)放松，如不成功可行全麻，用手指擴(kuò)張，使狹窄環(huán)松解，然后取出胎盤。

1.2.5 胎盤植入 切忌勉強(qiáng)剝離或強(qiáng)行牽拉臍帶，試圖強(qiáng)行娩出，否則可導(dǎo)致子宮穿孔、致命的出血或子宮內(nèi)翻。須根據(jù)病變范圍及有無出血來確定處理方案。對完全性植入胎盤，尤其是并發(fā)前置胎盤時須行子宮切除術(shù)。對部分植入胎盤，少數(shù)要求保留生育功能的產(chǎn)婦，近年來亦有非手術(shù)治療的報道。特別在剖宮產(chǎn)時，可行局部病灶切除、氬氣刀燒灼等，陰道分娩者，用宮紗壓迫止血后可用化療等非手術(shù)療法。

1.2.6 防治休克與感染 胎盤滯留常因內(nèi)、外大出血引起休克，多次陰道檢查或手術(shù)，極易導(dǎo)致感染，故在進(jìn)行病因治療的同時，應(yīng)注意觀察病情，積極治療休克。出血多時，盡早輸血，以利微循環(huán)的改善。一切操作均應(yīng)嚴(yán)格注意無菌技術(shù)，同時給予廣譜抗生素，尤應(yīng)注意抗厭氧菌的治療，防治感染。

1.2.7 后繼治療 胎盤滯留經(jīng)處理，在產(chǎn)程結(jié)束后，常可因子宮收縮乏力，軟產(chǎn)道損傷及凝血機(jī)制障礙等繼續(xù)引起子宮出血，或出現(xiàn)感染，因而在處理后仍應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察治療，不可疏忽。

2 結(jié)果

對23例胎盤滯留患者經(jīng)處理均痊愈，預(yù)后良好。

3 討論

胎盤滯留指胎兒娩出后30 min，胎盤尚未娩出者。膀胱過度充盈壓迫，致使已剝離的胎盤滯留于宮腔。胎盤嵌頓為已剝離的胎盤受阻于子宮痙攣性縮窄環(huán)上，不能排出，多為縮宮藥使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮，致使子宮收縮不協(xié)調(diào)所致。胎盤剝離不全多見于胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，強(qiáng)行促使未剝離的胎盤娩出，致使胎盤部分剝離，影響宮縮，剝離面血竇開放而出血不止。胎盤粘連往往因附著處的子宮內(nèi)膜或肌肉發(fā)育較差而不易自行剝離。胎盤植入因絨毛植入的深度不同而程度不一［2］。淺者，絨毛組織僅與子宮肌層接觸，其病理特征為蛻膜缺乏，有一層致密的纖維蛋白層居于二者之間，子宮肌層有透明性變；深者，絨毛組織可達(dá)深部肌層；更深者，絨毛組織可達(dá)漿膜層，甚至穿透子宮壁，進(jìn)入腹腔。胎盤滯留宮腔，第三產(chǎn)程延長，有活動性出血，應(yīng)立即行陰道檢查，將已剝離或部分剝離的胎盤取出，若分離困難切不可強(qiáng)行剝離，警惕胎盤植入。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：119.

［2］溫蘭玲，李娜.56例胎盤早剝的臨床分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，14（5）：424-425.

Clinical Procedures for 23 Cases of Mazischesises

ZHANG Jin Maternal and Child Care Hospital in Dalian City，Dalian Liaoning 116033，China

ObjectiveReducing postpartum hemorrhage and infection through clinical procedures for mazischesises are to be discussed.MethodsClinical procedure data for 23 patients with mazischesis are to be analyzed.ResultsAll patients are healed after treatment and recovered well.ConclusionTreatment should be in accordance with different pathogeny.Wait aimlessly is not allowed.Make delivery of placenta as soon as possible and end delivery to stop bleeding.

Mazischesises，Manual removal of placenta，Treatment measures

R714.46

B

1674-9316（2014）22-0041-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.22.026