張成軍

農(nóng)墾九三管理局中心醫(yī)院，黑龍江 黑河 161441

27例肺栓塞臨床分析

張成軍

農(nóng)墾九三管理局中心醫(yī)院，黑龍江 黑河 161441

目的探討肺栓塞（PE）的抗凝溶栓治療。方法選取臨床27例肺栓塞患者臨床抗凝治療、溶栓治療資料方法進行分析。結(jié)果26例患者在綜合治療基礎(chǔ)上抗凝治療、溶栓治療治愈出院，1例主動出院。結(jié)論診斷確立后立即進行抗凝治療，防止新的血栓形成及新的肺栓塞的發(fā)生。早期的治療可明顯改善預(yù)后。

肺栓塞癥；抗凝治療；溶栓治療

肺栓塞（PE）是來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子脫落后，堵塞肺動脈或其分支引起的一組疾病或臨床綜合征。提高對本病的認識，給予足夠重視和及時進行相應(yīng)檢查，是減少PE漏診和誤診的關(guān)鍵。肺栓塞過程中應(yīng)積極搶救患者生命，穩(wěn)定病情，栓塞藥物治療策略：主要是抗凝和溶栓，使肺血管再通。選取2013年1月～2014年3月收治的肺栓塞患者臨床治療方法效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收治的27例肺栓塞患者，其中男15例，女12例，年齡30～70歲，平均年齡52歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、恐懼、出汗。均有肺部體征的改變，肺部濕啰音15例，胸膜摩擦音10例，呼吸減弱10例，心動過速12例。

1.3 方法

1.3.1 抗凝治療 肝素持續(xù)靜脈注射用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）。間歇靜脈注射法用量為5000 U，1 h/次，或7500 U，6 h/次，靜脈推注，每日總量為3萬U。間歇皮下注射法：用量為5000 U，4 h/次，或1萬U，8 h/次，或2萬U，12 h/次，皮下注射。肝素治療的第1～3 d加用華法林，初始劑量為3.0～5.0 mg，維持量為每日2.5～5 mg。

1.3.2 溶栓治療 常用溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和rt-PA，對加速肺栓塞的溶解有相似的作用。鏈激酶的好處是費用最低，但對有近期感染、有高水平抗鏈球菌抗體的患者可能無效。與單用肝素比較，溶栓治療導(dǎo)致大出血的危險性增加3倍以上。大出血是指致命性出血，腦出血，或需要外科處理或輸血的出血，3種溶栓藥物有相似的發(fā)生率，約為12%。

1.4 療效判斷標(biāo)準

顯效：血栓消失或大部分消失，肺動脈再通或大部分再通，呼吸困難等癥狀明顯改善或消失；有效：肺動脈小部份再通，呼吸困難等癥狀基本改善；無效：無肺動脈再通，呼吸困難等臨床癥狀無改善。

2 結(jié)果

抗凝治療19例，溶栓治療7例，其中顯效14例，顯效率51.85%，有效10例，有效率37.03%，無效3例，總有效率88.88%。26例患者在綜合治療基礎(chǔ)上抗凝治療、溶栓治療治愈出院，1例主動出院。

3 討論

PE的治療應(yīng)個體化，要考慮PE栓子的大小、患者病情嚴重程度、肺循環(huán)阻塞范圍和程度等因素。應(yīng)結(jié)合實驗室檢查結(jié)果并監(jiān)測這些指標(biāo)。但任何高-中度可疑PE患者，在實驗室檢查前即可給予肝素抗凝治療［1］。

抗凝治療可減少60%～70%的致命性PE發(fā)生率，減少反復(fù)發(fā)生的血栓栓塞率，防止已有血栓的局部擴展?？鼓慕^對禁忌證包括活動性內(nèi)出血，如顱內(nèi)病變、出血或腫瘤。常用抗凝藥物有肝素、低分子肝素和華法林。

肝素治療的主要并發(fā)癥是出血，出血部位常見于皮膚、插管處、胃腸道、腹膜后間隙或顱內(nèi)。凡年齡＞60歲、異常凝血、尿毒癥、酒精性肝炎、舒張壓＞110 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）或嚴重肺動脈高壓癥易發(fā)生出血，使用肝素應(yīng)非常慎重。一般用肝素前，必須測定凝血時間、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間及血漿肝素水平等來調(diào)節(jié)劑量，以維持凝血時間延長1倍，或APTT延長至對照值的1.5～2.3倍為所需劑量。當(dāng)并發(fā)出血，APTT及凝血時間延長時應(yīng)中斷治療數(shù)小時［2］。如出血明顯可用等量魚精蛋白對抗肝素的作用。一旦達到抗凝的理想水平，可加服華法林來抗凝治療。對于口服抗凝治療仍反復(fù)發(fā)生血栓的患者或口服藥物不能防止復(fù)發(fā)性血栓癥的惡性腫瘤患者，偶爾也可考慮給予長期肝素治療，雖然常較好耐受，但老年患者長期應(yīng)用可發(fā)生或加重骨質(zhì)疏松，或使APTT升高。

口服華法林與注射肝素通常要有重疊時間，推薦在肝素治療的第1～3 d加用。華法林的代謝受多種藥物影響，如別嘌呤醇、胺碘酮、西咪替丁、奎尼丁，某些抗生素和口服降糖藥等。劑量反應(yīng)在個體之間也存在差異，故要密切監(jiān)測INR，對老年患者尤其必要。有效治療水平為INR達2～3，進一步提高INR并不能降低DVT或PE率，反增加出血率?？诜A法林的理想療程，取決于栓塞類型和危險因素。危險因素短期內(nèi)可消除者，療程3個月；栓子來源不明的首發(fā)PE病例，療程至少3～6個月；反復(fù)發(fā)生的特發(fā)性PE，療程取決于患者個體情況，需權(quán)衡出血和復(fù)發(fā)風(fēng)險，常需長期抗凝；如果栓塞危險因素持續(xù)存在，有家族性易栓癥者，推薦終生華法林治療。

溶栓治療適應(yīng)于急性大面積PE合并休克或低血壓者；大面積PE僅有右心功能不全而沒有循環(huán)障礙，或急性次大面積PE患者是否進行溶栓，尚有爭論；急性PE伴有難治性低氧血癥或嚴重呼吸衰竭，如無禁忌證也可進行溶栓治療。而非大面積PE，溶栓與肝素抗凝治療比較，生存率無明顯差異，死亡率均為5%。溶栓治療出血甚至死亡的危險明顯增加，其中顱內(nèi)出血占1.9%［3］。因此，對不存在右室超負荷的PE不提倡溶栓。與單用肝素比較，溶栓治療導(dǎo)致大出血的危險性增加3倍以上。大出血是指致命性出血，腦出血，或需要外科處理或輸血的出血，3種溶栓藥物有相似的發(fā)生率，約為12%。對于血壓和右室壁運動正常的非大面積PTE病人，不推薦溶栓；溶栓的時間窗在14 d之內(nèi)；主要并發(fā)癥為出血，用藥前應(yīng)充分評估出血的危險性，必要的準備包括查血型、備血、留置外周靜脈套管針等。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

［2］程顯聲.肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷［J］.中華心血管病雜志，2001，29（5）：262-263.

［3］王樂民，魏林.肺栓塞與深靜脈血栓形成［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2.

Clinical Treatment Analysis of 27 Cases of Patients with Pulmonary Embolism

ZHANG Chengjun Center Hospital of Agricultural Reclamation nine three Administrations in Heilongjiang， Heihe Heilongjiang 161441，China

ObjectiveThe anticoagulant and thrombolytic treatment of pulmonary embolism （PE） to be investigated.MethodsAnalyzing the clinical anticoagulant and thrombolytic treatment data selected from 27 cases of patients with pulmonary embolism （PE）.ResultsAll 27 cases of patients， there are 26 cases of patients cured and discharged from hospital with utilizing anticoagulant and thrombolytic treatment bases on comprehensive attendance， and the rest one case of patient is discharged from hospital on his own will.ConclusionTake anticoagulant and thrombolytic treatment immediately once the disease is diagnosed to prevent from new thrombosis as well as the pulmonary embolism. The early-phase treatment can ameliorate the prognosis obviously.

Pulmonary embolism，Anticoagulant treatment，Thrombolytic treatment

R563.5

B

1674-9316（2014）21-0155-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.21.095