唐榮華

德惠市福陽醫(yī)院內(nèi)一科，吉林 德惠 130301

β-受體阻滯劑在心力衰竭治療中的應(yīng)用

唐榮華

德惠市福陽醫(yī)院內(nèi)一科，吉林 德惠 130301

在對心力衰竭治療過程中β受體阻滯劑為基本的藥物。然而，在臨床上怎樣才能正確的應(yīng)用β受體阻滯劑是對臨床醫(yī)生造成困擾的一個問題。優(yōu)勢在于心力衰竭指南能夠依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為臨床治療提供大的治療方向。劣勢在于怎樣根據(jù)患者的具體情況實(shí)施有針對性的治療方案，這是一個非常棘手的問題。因而，臨床醫(yī)生對指南正確理解，同時以指南為依據(jù)結(jié)合患者臨床實(shí)際情況，對β受體阻滯劑的使用情況進(jìn)行有針對性的應(yīng)用，這樣能夠使藥物發(fā)揮更好的臨床效果。

β-受體阻滯劑；心力衰竭；臨床應(yīng)用

β-受體阻滯劑（β-B）已經(jīng)被列為治療心力衰竭的基本藥物，這是β-B應(yīng)用40多年來最明顯的進(jìn)步。大量臨床試驗表明，β-B能夠有效的提升心力衰竭患者的預(yù)后，明顯的降低患者的再住院率和死亡率，真正的逆轉(zhuǎn)心衰的發(fā)展［1］。然而，在臨床試驗中發(fā)現(xiàn)仍然存在很多問題，例如藥物合適的使用時間、最佳劑量、β-B的藥物種類以及怎樣有針對性的應(yīng)用等等。

1 應(yīng)用β受體阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

自90年代以來，對存在左心室收縮功能障礙NYHA分級為II～I(xiàn)V級的患者，在運(yùn)用利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療的基礎(chǔ)上，長時間運(yùn)用β-B進(jìn)行治療，能夠有效的緩解患者的左心室功能和臨床癥狀，此外還能很好的降低患者的死亡率。β-B的主要優(yōu)點(diǎn)是能夠很好的降低心衰患者的死亡率和再住院率。而且通過其他20項有關(guān)β-B的臨床試驗也說明，不同性別、年齡、LVEF、心功能分級以及心衰、病因等等，都發(fā)現(xiàn)β-B具有很好的臨床效果。

2 β受體阻滯劑治療心力衰竭的可能機(jī)制

過去因擔(dān)心β-B存在負(fù)性肌力藥理作用，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不適合用于治療心衰。但是，最近20年的研究指出，心衰患者的β1受體下調(diào)，降低了mRNA表達(dá)，參與β受體減敏的G蛋白偶聯(lián)受體激酶GRK2增加，使心功能嚴(yán)重惡化，然而β受體阻滯劑主要是對β1受體發(fā)揮阻滯作用，進(jìn)而使GRK2水平降低，對受體下調(diào)產(chǎn)生抑制，進(jìn)而對心功能產(chǎn)生保護(hù)作用。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的興奮能夠加速心肌重構(gòu)［2］。除了交感神經(jīng)系統(tǒng)以及RAAS系統(tǒng)外，白介素、內(nèi)皮素等細(xì)胞因子的不斷激活野能夠引起心肌細(xì)胞的功能異常、細(xì)胞凋亡以及損傷，使得心肌重構(gòu)，這為臨床應(yīng)用β-B對心衰的治療提供了一定的理論依據(jù)。而且β-B能夠?qū)⑿穆式档?，延緩心室所需充盈?/p>

時間，有助于灌裝動脈的灌注，降低心肌耗氧量，使釋放的游離脂肪酸減少，提升心臟能量代謝，同時降低心肌氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時對抗心率失常，以免患者出現(xiàn)猝死，有助于治療心衰。

3 β受體阻滯劑的選擇和劑量

3.1 β受體阻滯劑的類型和作用

依據(jù)藥物對β受體的選擇性可將其分為3類：（1）β受體的選擇；（2）藥物的脂/水溶解性；（3）有無內(nèi)源性擬交感神經(jīng)作用。從理論上說，親脂性好、無內(nèi)源性、β1選擇性強(qiáng)的擬交感神經(jīng)作用的β-B對患者的臨床效果更佳顯著。

3.2 把握好藥物應(yīng)用的對象、時機(jī)和時間

依據(jù)相關(guān)的指南，在結(jié)合臨床醫(yī)師的豐富經(jīng)驗，對β-B藥物合理使用，這樣能夠讓心衰患者發(fā)揮最好的臨床效果。指南明確指出β-B治療心衰的適應(yīng)癥主要有：（1）任何存在慢性收縮性心衰、NYHAI～I(xiàn)V級病情穩(wěn)定以及處于B階段但無任何癥狀的心衰患者均必須運(yùn)用β-B進(jìn)行治療，并且需要終身用藥，除非患者無法耐受或者存在禁忌癥。NYHA IV的患者應(yīng)在醫(yī)師的密切監(jiān)護(hù)下服藥；（2）β-B應(yīng)早期服藥，不可服用其他藥物無效后在選擇這類藥物，由于患者會在延遲用藥期間出現(xiàn)死亡。如能早期應(yīng)用β-B，可以有效降低患者的死亡率；（3）需要告知患者，臨床癥狀多在用藥治療2～3個月后才會有所緩解，即便癥狀未見緩解，也能一直病情的進(jìn)一步發(fā)展。而且不良反應(yīng)多出現(xiàn)在早期治療過程中，但多不影響長時間藥物治療；（4）大多數(shù)患者都是在運(yùn)用ACEI和利尿劑治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用β-B。主要禁忌癥為：a心動過緩、支氣管痙攣性疾病以及二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；b心衰患者當(dāng)存在大量液體潴留時，需要快速利尿時暫時不可應(yīng)用，應(yīng)利尿達(dá)到干體重后才可應(yīng)用。

3.3 合理的藥物劑量和劑量調(diào)整

β-B治療心衰的劑量滴定：使用β-B合理性的關(guān)鍵是用藥的滴定和用藥的時機(jī)，要進(jìn)行有針對性的治療，尤其是危重癥患者要特別注意。多從小劑量開始，假如患者能夠耐受原始劑量，每隔2～4周可增加1倍的劑量，假如原始劑量即表現(xiàn)出不良反應(yīng)，應(yīng)保持原劑量直到不良反應(yīng)消失。開始應(yīng)用β-B進(jìn)行治療時，會導(dǎo)致液體潴留，應(yīng)每天對體重進(jìn)行測量，如出現(xiàn)體重增加，影增加利尿劑的劑量，直至恢復(fù)到治療前的體重才能夠增加劑量。

3.4 病情和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測

指南指出：（1）低血壓運(yùn)用包含a受體組織作用的β-B最容易出現(xiàn)；（2）液體潴留和心衰惡化開始治療時應(yīng)觀察患者是否達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)；（3）心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯這與β-B劑量有一定相關(guān)性，低劑量一般不出現(xiàn)，增加劑量時容易發(fā)生；（4）無力，這種藥物在應(yīng)用過程中容易出現(xiàn)無力癥狀，一般無需特殊處理，數(shù)周之后可自行緩解。

［1］鐘文木.β-受體阻滯劑治療心力衰竭的療效分析［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（13）：1548-1549.

［2］紀(jì)宇鴻，史海中，王思露.小劑量卡維地洛治療重度慢性心力衰竭臨床觀察［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23（12）：1450-1450.

Application of Beta Blockers in the Treatment of Heart Failure

TANG Ronghua Yang Fu Dehui City Hospital of internal medicine，Dehui Jilin 130301，China

In the treatment of heart failure of beta blockers in the process of basic drugs.However，in clinical on how to correctly use of beta blockers is a problem caused problems for clinicians.Advantage of heart failure guidelines can according to evidence based medicine treatment direction for the clinical treatment of.The disadvantage is that how to according to the specific circumstances of patients implement targeted treatment programs，this is a very difficult problem.Thus，clinicians to guide correct understanding，at the same time to guide as the basis and combining with the actual situation of patients，the use of beta blockers for targeted applications，such clinical effects can make medicines work better.

Beta blockers，Heart failure，Clinical application

R541.6

B

1674-9316（2014）21-0150-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.21.092