高連鳳

泰來(lái)縣人民醫(yī)院，黑龍江 泰來(lái) 162400

臨床觀察■麻醉管理

脊髓損傷手術(shù)的麻醉分析

高連鳳

泰來(lái)縣人民醫(yī)院，黑龍江 泰來(lái) 162400

目的探討脊髓損傷患者手術(shù)治療的麻醉管理。方法對(duì)20例脊髓損傷手術(shù)患者全麻下實(shí)施，氣管插管時(shí)應(yīng)注意減少脊髓損傷。結(jié)果20例全麻后30 min內(nèi)無(wú)血壓波動(dòng)超過(guò)30 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），心率波動(dòng)穩(wěn)定，術(shù)中沒(méi)有發(fā)生缺氧癥狀。結(jié)論全麻適用于所有脊柱創(chuàng)傷手術(shù)治療，一般全麻誘導(dǎo)藥均可用于脊柱創(chuàng)傷患者，無(wú)神經(jīng)損傷和禁忌證時(shí)，可用琥珀酰膽堿輔助氣管內(nèi)插管。

脊髓損傷；手術(shù)治療；麻醉

脊髓損傷是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，脊髓損傷后需要進(jìn)行手術(shù)以解除脊髓受壓和穩(wěn)定脊柱。急性脊髓損傷最初的治療目的是防止脊髓繼發(fā)性損傷。通過(guò)穩(wěn)定脊柱和糾正可加重原發(fā)性損傷的呼吸循環(huán)異常來(lái)達(dá)到此目的［1］。頸髓損傷的患者應(yīng)懷疑并發(fā)頭、面部或氣管損傷，胸椎和腰椎損傷常伴有胸內(nèi)或腹內(nèi)創(chuàng)傷。選取2011年2月至2013年12月收治的20例脊髓損傷患者手術(shù)麻醉處理方法分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的脊髓損傷患者20例，其中男15例，女5例，年齡23～60歲，平均年齡42歲。致傷原因：交通傷15例，重物砸傷6例，高處墜落傷3例。損傷部位：頸椎損傷11例，胸要段損傷9例。多椎體骨折15例，均有椎脊髓壓迫或損傷癥狀，均表現(xiàn)為不全癱或截癱。

1.2 方法

吸入異氟烷或恩氟烷加氧化亞氮，輔以麻醉性鎮(zhèn)痛藥，若要避免吸入麻醉藥對(duì)神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)的影響，也可嚴(yán)格應(yīng)用氧化亞氮一麻醉性鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)維持良好的脊髓供血，維持足夠血壓及血容量以保證脊髓灌注壓，因持續(xù)低血壓可進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損害。應(yīng)避免過(guò)度通氣，因PaCO2嚴(yán)重降低可減少脊髓血流。應(yīng)用神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)，有助于及時(shí)了解神經(jīng)功能改變及早期治療。

1.3 麻醉效果

20例全麻后30 min內(nèi)無(wú)血壓波動(dòng)超過(guò)30 mmHg，心率波動(dòng)穩(wěn)定，術(shù)中沒(méi)有發(fā)生缺O(jiān)2癥狀。

2 術(shù)中麻醉處理

脊髓損傷患者需制動(dòng)，安置體位時(shí)注意減少脊柱的活動(dòng)以防加重?fù)p傷，體位變動(dòng)時(shí)要注意保持脊柱水平位。對(duì)于術(shù)前四肢能夠自主運(yùn)動(dòng)的患者，安置體位后應(yīng)注意檢查四肢隨意運(yùn)動(dòng)是否存在，確認(rèn)后進(jìn)行防誘導(dǎo)。脊髓損傷患者若手術(shù)區(qū)域位于感覺(jué)喪失區(qū)內(nèi)，僅給予安定鎮(zhèn)痛藥即可，但要注意通氣管理和血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控。椎管內(nèi)阻滯因穿刺及維持麻醉平面方面有一定困難，加之脊髓損傷造成呼吸功能受累，應(yīng)用受到限制。脊柱的手術(shù)大部分需在全麻下實(shí)施，氣管插管時(shí)應(yīng)注意減少脊髓損傷。脊髓損傷患者腸麻痹、胃擴(kuò)張和咳嗽反射弱，導(dǎo)致誤吸的危險(xiǎn)性增加，術(shù)前置入鼻胃管吸引減壓可減少其發(fā)生［2］。誘導(dǎo)前的液體復(fù)蘇、外周動(dòng)脈有創(chuàng)測(cè)壓等有利于維持誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)有利于指導(dǎo)手術(shù)治療。常用的誘導(dǎo)藥物有阿片類藥物、安定類藥物、依托咪酯、氯胺酮和丙泊酚（異丙酚）等。急性脊髓損傷后48～72 h，失神經(jīng)支配的肌肉反應(yīng)性產(chǎn)生外周乙酰膽堿受體，沿肌細(xì)胞膜增生，琥珀膽堿去極化反應(yīng)不僅作用于神經(jīng)肌肉接頭，而且作用于接頭以外的受體，大量釋放的鉀可能導(dǎo)致室顫和心臟驟停。預(yù)先給予非去極化肌松劑不能降低鉀的釋放，損傷后2周琥珀膽堿的鉀釋放作用最強(qiáng)，持續(xù)約3～8個(gè)月，故損傷后2 d以上禁忌使用琥珀膽堿。

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管和經(jīng)食管超聲多普勒有益于術(shù)中心血管功能的監(jiān)測(cè)，便于分析病因及時(shí)處理。脊髓損傷患者血管張力低，容易散熱，導(dǎo)致體溫隨外周環(huán)境溫度而變化，正常體溫有利于保持正常的凝血功能和心血管穩(wěn)定性，注意人工調(diào)節(jié)體溫，血液加溫裝置有利于保持正常的體溫，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)可快速診斷神經(jīng)學(xué)改變并早期治療可能存在的缺血損傷。術(shù)中呼吸管理注意避免過(guò)度通氣，維持適當(dāng)?shù)亩趸挤謮海?.67～5.33 kPa）（35～40 mmHg），過(guò)低有可能導(dǎo)致血管痙攣影響脊髓和心臟灌注，適當(dāng)?shù)乃釅A度有利于維持循環(huán)穩(wěn)定，改善脊髓血流。脊髓損傷患者應(yīng)注意術(shù)中氣道阻力等改變，謹(jǐn)防肺水腫的出現(xiàn)。

3 討論

脊髓損傷病人圍術(shù)期處理有其特殊性，如體位、呼吸肌麻痹、低血容量、心功能不全及電解質(zhì)紊亂等，都可使麻醉處理變得更為復(fù)雜。維持好氣體交換、血壓，生物化學(xué)及體溫是必不可缺的。區(qū)域阻滯較合適，因?yàn)榭梢越档妥灾魃窠?jīng)過(guò)度反射的危象。不論區(qū)域阻滯還是全身麻醉下手術(shù)，常需要心血管支持?？赡苓€需要有創(chuàng)心血管監(jiān)測(cè)。為了防止脊髓反射，要用肌松劑，環(huán)狀軟骨壓迫應(yīng)經(jīng)常采用，病人體位很重要。脊椎有損傷的病人，雖無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，脊髓功能監(jiān)測(cè)仍有必要［3］。應(yīng)該對(duì)脊柱骨折水平以上的脊髓功能作出檢查和評(píng)估第5頸椎節(jié)段情況可對(duì)臨床評(píng)估提供最重要證據(jù)，這一節(jié)段的脊髓功能為控制三角肌、肱二頭肌、肱橈肌的運(yùn)動(dòng)，如果這些肌肉松弛，表明第5頸椎受損，還可有部分膈肌麻痹。第4頸椎完全損傷可危及生命，需行呼吸支持。此類手術(shù)均需采用全麻。

［1］夏建華.脊髓損傷病人的麻醉處理［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2001，22（5）：281-283.

［2］金大地，王健，瞿東濱.頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥原因分析及對(duì)策［J］.中華骨科雜志，2005，25（2）：102-106

［3］李正，朱濤，紀(jì)鍵，等.慢性脊髓損傷患者無(wú)麻醉下行損傷平面以下手術(shù)時(shí)應(yīng)激變化［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2008，15（3）：413-415.

Anesthesia Analysis of Spinal Cord Injury Surgery

GAO Lianfeng People’s Hospital in Tai Lai County，Tailai Heilongjiang Province 162400，China

ObjectiveThe anesthesia treatment of patients operated with spinal cord injury surgery.MethodsHaving 20 cases of spinal cord injury patients operated surgeries with general anesthesia，and spinal injury should be in reduction when giving an intubation.ResultsAll of 20 cases of patients’ blood pressure fluctuations are no more than 30mmHg within 30 minutes of being given anesthesia，and the heart rate fluctuations stably with no intraoperative hypoxia.ConclusionGeneral anesthesia is applicable to all spinal cord injury surgery and its induced drugs are be used by patients with spinal cord injury，if the patients without neurological damage and contradictions，the succinylcholine assisted endotracheal intubation is available.

Spinal cord injury，Surgical treatment，Anesthesia

R614

B

1674-9316（2014）21-0116-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.21.073