孫蘊(yùn)慧

肇源縣人民醫(yī)院，黑龍江 肇源 166500

24例胎盤早剝臨床處理分析

孫蘊(yùn)慧

肇源縣人民醫(yī)院，黑龍江 肇源 166500

目的探討胎盤早剝的臨床處理方法及效果。方法選取2013年3月～2014年3月收治的24例臨床處理方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果24例發(fā)生胎盤早剝的產(chǎn)婦中行剖宮產(chǎn)10例，行臀位助產(chǎn)術(shù)1例，自然分娩13例。發(fā)生產(chǎn)后出血3例，新生兒輕度窒息7例，重度窒息2例。發(fā)生胎死亡2例，無孕婦死亡。結(jié)論對胎盤早剝患者的治療應(yīng)迅速糾正貧血及休克，確診后及時(shí)終止妊娠，治療并發(fā)癥。

胎盤早剝；緊急處理；分娩

胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，起病急，進(jìn)展快特點(diǎn)，處理不及時(shí)，可危及母兒生命，早期及時(shí)的處理預(yù)后較好，一旦發(fā)展成DIC后，預(yù)后較差。胎盤早剝患者及其胎兒的預(yù)后與診斷的遲早、處理是否及時(shí)有密切關(guān)系。一旦確診后，應(yīng)及時(shí)終止妊娠［1］。選取2013年3月～2014年3月收治的24例臨床處理方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的24例胎盤早剝患者，年齡23～35歲，孕周28～41周，初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。均在產(chǎn)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)血塊和壓跡而確診。

1.2 臨床表現(xiàn)

出現(xiàn)腹痛10例，陰道出血12例，有腹部外傷1例，有妊高征4例，無癥狀3例。Ⅰ度5例，Ⅱ度8例，Ⅲ度12例。B超檢查協(xié)助了解胎盤種植部位及胎盤早剝的程度，明確胎兒宮內(nèi)狀況，并可排除前置胎盤。但超聲檢查結(jié)果陰性不能完全排除胎盤早剝。

1.3 方法

1.3.1 糾正休克 出血過多，入院時(shí)情況危急已處于休克狀態(tài)的病人，應(yīng)立即給面罩吸氧、輸血，建立靜脈通道，快速補(bǔ)足血容量，主要輸入新鮮血液和電解質(zhì)溶液，使血細(xì)胞比容達(dá)30%或稍高，尿量至少30 ml／h，以糾正休克，改善全身狀況。主要輸入新鮮血，可補(bǔ)充凝血因子，積極制止出血，預(yù)防致命的腎功能衰竭。

1.3.2 終止妊娠

1.3.2.1 經(jīng)陰道分娩 初產(chǎn)婦一般情況好，或產(chǎn)婦Ⅰ度胎盤早剝Ⅰ度，子宮頸口已開大，估計(jì)分娩在短時(shí)間內(nèi)可以迅速陰道分娩。首先破膜，使羊水緩慢流出，減少子宮體積。用腹帶包裹腹部后，壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離。如果有必要給催產(chǎn)素靜脈滴注，以縮短產(chǎn)程的第二階段，促進(jìn)子宮收縮，誘發(fā)或加速分娩。同時(shí)，患者應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，脈搏，宮底高度，宮壓痛，陰道出血及胎兒心臟音等改變。發(fā)現(xiàn)異常，立即改行剖宮產(chǎn)。如果胎兒較小或死胎，可爭取經(jīng)陰道分娩。在緊急情況下，徒手?jǐn)U張宮頸，準(zhǔn)確，快速的用手取胎盤和胎兒。在15～30 min內(nèi)結(jié)束手術(shù)治療，預(yù)后良好。

1.3.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù) Ⅱ度胎盤早剝：尤其是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎兒已死，但產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中，不能立即分娩者。Ⅰ度胎盤早剝，但有胎兒宮內(nèi)窘迫，需要搶救胎兒者。Ⅲ度胎盤早剝，病情逐漸加重者，胎兒已死，不能立即分娩者。破膜引產(chǎn)后產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，多數(shù)不影響宮縮。若取出胎兒、胎盤后宮縮不佳，應(yīng)用大量宮縮藥，按摩子宮，大多數(shù)經(jīng)過積極處理宮縮好轉(zhuǎn)，流血自止。若子宮仍不收縮或出血多，血不凝，且出血不能控制者，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時(shí)行子宮動(dòng)脈上行支或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，必要時(shí)行次全子宮或全子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

24例發(fā)生胎盤早剝的產(chǎn)婦中，早剝面積小于1/3者17例，1/3～1/2者4例，剝離大于一半3例。失血量80～3000 ml，平均1000 ml例。行剖宮產(chǎn)10例，行臀位助產(chǎn)術(shù)1例，自然分娩13例。發(fā)生產(chǎn)后出血3例，新生兒輕度窒息7例，重度窒息2例。發(fā)生胎死亡2例，無孕婦死亡。

3 討論

胎盤隱性剝離發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，胎盤后血腫增大，局部壓力升高，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂及變性，當(dāng)血液經(jīng)肌層浸入漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，以胎盤附著處最明顯，此現(xiàn)象稱為子宮胎盤卒中。卒中后的子宮收縮力減弱，易致產(chǎn)后出血［2］。胎盤早剝嚴(yán)重時(shí)，剝離處的胎盤絨毛及蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血液循環(huán)，相繼激活凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，從而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和嚴(yán)重的凝血功能障礙。出現(xiàn)比較嚴(yán)重的胎盤早剝時(shí)，往往會(huì)伴有胎心的變化。胎心減慢到60～80次/min時(shí)，如果能夠在很短的時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，新生兒還有存活的機(jī)會(huì)；如果處理不及時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致做了剖宮產(chǎn)，仍然不能有存活孩子的情況。究竟在這種情況下應(yīng)該是做手術(shù)，還是放棄治療，需要患者和家屬在短時(shí)間內(nèi)做出決定并簽署治療方案的知情同意書。

分娩結(jié)束后，仍存在晚期產(chǎn)科出血的危險(xiǎn)，需密切觀察病人的血壓、子宮縮復(fù)及陰道出血等情況。在分娩后應(yīng)及時(shí)使用子宮收縮藥，如縮宮素、麥角新堿、卡孕栓及欣母沛等，注意預(yù)防感染，糾正貧血。若仍有不能控制的子宮出血，或血液不凝固，凝血塊較軟，則應(yīng)快速輸入新鮮血補(bǔ)充凝血因子，同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。并發(fā)癥的防治，DIC、產(chǎn)后出血、腎衰竭及羊水栓塞是胎盤早剝的重要并發(fā)癥［3］。應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極進(jìn)行防治。

積極防治妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾??；行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔；在B超引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺；妊娠晚期或分娩期，鼓勵(lì)孕婦做適量的活動(dòng)，避免長時(shí)間仰臥；避免腹部外傷等均能對胎盤早剝的預(yù)防起到較好效果［4］。與胎盤早剝的發(fā)生有關(guān)的因素包括：內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮合酶的 Glu298Asp基因的突變；高同型半胱氨酸血癥；葉酸、維生素BI12缺失或蛋氨酸Hcys的代謝紊亂；部分血栓形成因子的改變；AFP的異常增高；亞硝酸鹽過氧化物的生成；血栓調(diào)節(jié)素的產(chǎn)生等，對上述物質(zhì)變化的檢測對胎盤早剝的預(yù)測均有一定的價(jià)值。其中對葉酸、AFP、亞硝酸鹽過氧化物的檢測，因其簡便易行，可能更適用于臨床應(yīng)用，在高危病例中有一定的參考價(jià)值。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：134-141.

［2］ 周新華，劉啟瑞.胎盤早剝的早期診斷［J］.中國婦幼保健，2004，19（22）：79.

［3］ 黃彩艷.胎盤早剝98例臨床分析［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，（9）3：197-198.

［4］王謝桐，李樑.前置胎盤與胎盤早剝的診斷及鑒別診斷［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，27（2）：65-67.

The Clinical Treatment Analysis of 20 Cases of Patients with Abruption

SUN Yunhui People’s Hospital in Zhao Yuan County，Zhaoyuan Heilongjiang 166500，China

ObjectiveThe treatment methods and effect of abruption to be investigated.MethodsMaking an analysis of clinicaltreatment data selected from 24 cases of patients with abruption who are treated in hospital from March 2013 to March 2014.ResultsOf all 24 cases，there are 10 cases of pregnant patients operated with cesarean section，one case operated with breech midwifery，13 cases deliver naturally. 3 cases of patients have symptom of postpartum hemorrhage，and 7 cases of little babies have symptom of mild suffocation and 2 cases have sever suffocation. And 2 cases of fetus are dead，but no pregnant patients died.ConclusionAs for the patients with abruption，it is suggested that anemia and shock be cured promptly，pregnancy be stopped since the illness is confirmed，and the complications be treated and cured.

Abruption，Cure promptly，Childbirth

R714.2

B

1674-9316（2014）21-0108-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.21.068