李鋒，范波，范志江，王競

（江蘇常熟市第一人民醫(yī)院泌尿外科，215500）

腔內(nèi)手術(shù)同期治療良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石的療效觀察

李鋒，范波，范志江，王競

（江蘇常熟市第一人民醫(yī)院泌尿外科，215500）

運(yùn)用開放手術(shù)治療良性前列腺增生（BPH）合并膀胱結(jié)石，創(chuàng)傷大、療程長、恢復(fù)慢，故不易被患者接受。為探討B(tài)PH合并膀胱結(jié)石安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，我科運(yùn)用經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)（PKRP）聯(lián)合鈥激光碎石治療BPH合并膀胱結(jié)石患者36例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年8月至2012年3月間我院泌尿外科收治的能夠隨訪到術(shù)后3個月的BPH合并膀胱結(jié)石患者共36例，平均年齡（68±8）歲，單發(fā)結(jié)石28例，多發(fā)結(jié)石8例，結(jié)石大小為（1.8 ±0.8）cm，合并腎積水4例，其中輕度2例、中度1例、重度1例。合并基礎(chǔ)疾病高血壓10例、糖尿病3例、慢性支氣管炎1例。泌尿系感染16例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)為：⑴經(jīng)直腸指診和B超、腹部平片（KUB）檢查，前列腺體積在30～80 cm3范圍；B超或KUB確定患有膀胱結(jié)石；⑵常規(guī)行前列腺特異抗原（PSA）測定，PSA＜4μg／L，或PSA＞4μg／L，但前列腺穿刺活檢證實(shí)為良性前列腺增生；⑶存在下尿路梗阻，膀胱殘余尿量＞50 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)為：⑴前列腺癌或上皮內(nèi)瘤變者；⑵有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心力衰竭、心房顫動、肺氣腫等；⑶有嚴(yán)重尿路感染者。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前對患者的心肺功能、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)評估，對高血壓、糖尿病患者控制血壓、血糖；尿潴留并腎功能不全者留置導(dǎo)尿管，待血肌酐降至正常范圍；心肺疾病患者先改善心肺功能，并維持穩(wěn)定；尿路感染者控制感染后再行手術(shù)。

在硬膜外麻醉或在腰硬聯(lián)合麻醉下，取截石位，F(xiàn)21 Storz膀胱鏡直視下進(jìn)入膀胱，用科以人鈥激光碎石，碎石功率為18～25 W，將膀胱結(jié)石碎成細(xì)顆粒，用ELICK吸出碎石末。然后，采用英國佳樂等離子雙極電切鏡F27循環(huán)沖洗式鏡鞘，環(huán)狀切割電極，切割功率為160 W，電凝功率80 W，灌洗液為0.9%氯化鈉注射溶液。直視下進(jìn)鏡，依次觀察尿道、精阜、前列腺，了解膀胱內(nèi)有無病變，雙側(cè)輸尿管口位置及膀胱頸至精阜距離。以精阜、膀胱頸為前后標(biāo)志，先于5、7點(diǎn)處開始深切兩條溝達(dá)包膜，并以此為標(biāo)志切除中葉。再于12點(diǎn)處打溝，將腺體分割成兩葉。分別于11點(diǎn)及1點(diǎn)處，沿逆時針及順時針方向，依次切除左、右側(cè)葉達(dá)外科包膜，并注意對5、7點(diǎn)處前列腺動脈的止血。修剪前列腺尖部。用EILLK從尿道沖出切除的前列腺組織碎塊，檢查創(chuàng)面并做修整和止血。留置三腔導(dǎo)尿管，妥善固定，0.9%氯化鈉注射溶液持續(xù)膀胱沖洗。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后復(fù)查KUB，B超；術(shù)后3個月復(fù)查I-PSS（國際前列腺癥狀評分）、QOL（生活質(zhì)量）、Qmax（最大尿流率）、剩余尿量（RUV），并記錄并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 在Stata 8.0軟件中建立數(shù)據(jù)庫

并計(jì)算分析，各組手術(shù)前后資料用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

36例患者均一次手術(shù)成功，手術(shù)時間（82±28）min；其中前列腺切除時間（60±15）min，碎石時間（16±12）min。術(shù)中所有患者均無電切綜合征、膀胱穿孔、前列腺包膜穿孔及閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。1例患者術(shù)后第1天小便色紅，有血凝塊，予大氣囊牽引，膀胱沖洗后好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查B超及KUB示無結(jié)石殘留。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗（5.2±2.5）d。術(shù)后留置導(dǎo)尿時間（7.5±1.6）d，拔除尿管后患者自行排尿通暢。36例隨訪6個月至5年，平均48個月，膀胱結(jié)石無復(fù)發(fā)。術(shù)后3個月，I-PSS由術(shù)前（26.5± 4.6）分降至（7.5±4.1）分，QOL評分由術(shù)前（6.2±1.5）分降至（1.7±0.7）分，RUV由術(shù)前（152.1± 42.1）mL降至（37.3±16.3）mL，Qmax由術(shù)前（7.1± 3.1）mL／s提高至（17.1±3.9）mL／s。上述結(jié)果均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

本研究中36例患者膀胱結(jié)石均一次性碎石成功，碎石后顆粒碎小，術(shù)后全部排凈，且術(shù)中無一例膀胱穿孔發(fā)生，充分驗(yàn)證了鈥激光治療膀胱結(jié)石的安全性和有效性。

PKRP與傳統(tǒng)的單極電切不同，等離子體的汽化層高度集中在電極的工作端，便于準(zhǔn)確控制切割位置［1-3］，能迅速汽化切除靶組織，并可在術(shù)中重復(fù)獲得有效的組織效應(yīng)［4-5］。本研究采用PKRP治療36例BPH患者，較之于術(shù)前、術(shù)后Qmax顯著提高，IPSS、QOL及RUV顯著降低。術(shù)中無一例發(fā)生電切綜合征，術(shù)后無一例發(fā)生尿道并發(fā)癥，僅1例術(shù)后有出血，通過導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血，加快膀胱沖洗后得以好轉(zhuǎn)。充分證明了PKRP術(shù)治療BPH的有效性和安全性。

綜上所述，PKRP聯(lián)合鈥激光碎石治療BPH合并膀胱結(jié)石是一種安全有效的方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.031

李鋒，主治醫(yī)師，Email：kage1991＠sina.cn

王競，主任醫(yī)師，Email：csyyjingwang＠gmail.com