張傳海，許戈良，梁偉，姚寒暉，王宇翔

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院普外科，合肥 230001）

腹腔鏡輔助完整結(jié)腸系膜切除術(shù)根治右半結(jié)腸癌的有效性評(píng)價(jià)

張傳海，許戈良，梁偉，姚寒暉，王宇翔

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院普外科，合肥 230001）

目的探討腹腔鏡輔助完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的安全性及近期療效。方法回顧性分析40例接受腹腔鏡輔助完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的右半結(jié)腸癌患者臨床資料。結(jié)果所有40例手術(shù)均順利完成。平均手術(shù)時(shí)間（153.7±21.6）min，術(shù)中清掃淋巴結(jié)（16.3±4.2）枚，平均失血量（131.8±40.5）mL，術(shù)后通氣時(shí)間（4.7±2.1）d，腫瘤平均大?。?.0±3.1）cm。40例患者術(shù)后出血1例，淋巴漏3例，切口感染2例，肺部并發(fā)癥1例。結(jié)論腹腔鏡輔助完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在右半結(jié)腸癌治療上安全可行。

結(jié)腸腫瘤；腹腔鏡檢查；結(jié)腸系膜；有效性研究

2009年開(kāi)始嘗試進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，在熟練掌握腹腔鏡操作，完成學(xué)習(xí)曲線后，連續(xù)行腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整系膜切除術(shù)40例，現(xiàn)就其相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年2月至2013年10月由安徽省立醫(yī)院胃腸外科醫(yī)師施行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌完整系膜切除術(shù)40例，其中男26例，女14例，年齡平均（57.6±11.3）歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡活檢、病理或相關(guān)影像學(xué)檢查證實(shí)為回盲部、升結(jié)腸或橫結(jié)腸肝曲腫瘤，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所有患者術(shù)前均未行放化療，術(shù)前3 d常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d清潔腸道。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，留置導(dǎo)尿。常規(guī)消毒鋪巾后，臍上方戳孔，建立氣腹，置入腔鏡器械，探查腹腔情況，找到腸系膜上動(dòng)靜脈起始部，將回結(jié)腸血管從其起始處分離開(kāi)，于回結(jié)腸血管下緣水平充分打開(kāi)升結(jié)腸系膜，進(jìn)入系膜后Toldt間隙，自此間隙無(wú)血管區(qū)向頭側(cè)解剖，于血管根部高位結(jié)扎中央血管，清掃其根部淋巴結(jié)與脂肪組織。臍孔下做與標(biāo)本相應(yīng)大小切口，腔鏡塑料套保護(hù)切口，體外切除右半結(jié)腸包括腫瘤、結(jié)腸系膜和足夠腸段。行回腸結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)，殘端加縫1圈，探查腸腔通暢無(wú)狹窄后，將腸管回納腹腔，關(guān)閉切口，重建氣腹，沖洗腹腔，查無(wú)活動(dòng)性出血后，置管引流，撤出腔鏡器械，關(guān)閉腹腔。

1.3 手術(shù)質(zhì)量分級(jí)［3］根據(jù)結(jié)腸系膜切除程度，將手術(shù)質(zhì)量分級(jí)分為3級(jí)，固有肌層面僅切除少量結(jié)腸系膜，并且軸向最近切緣達(dá)到腸壁固有肌層定義為差；結(jié)腸系膜內(nèi)層面不規(guī)則切除了部分結(jié)腸系膜，且軸向最近切緣超過(guò)腸壁固有肌層定義為中等；結(jié)腸系膜層面完整系膜切除，且腹膜壁層切面平滑為優(yōu)。

2 結(jié)果

2.1 總體療效評(píng)價(jià) 全部手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)中途轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)情況。手術(shù)質(zhì)量分級(jí)：40例患者中達(dá)到優(yōu)水平切除患者32例，良7例，差1例。術(shù)中清掃淋巴結(jié)（16.3±4.2）枚，平均手術(shù)時(shí)間（153.7±21.6）min，平均失血量（131.8±40.5）mL，術(shù)后通氣時(shí)間（4.7±2.1）d，腫瘤平均大小（5.0± 3.1）cm，總住院時(shí)間平均（17.0±5.3）d，術(shù)后住院時(shí)間平均（10.3±3.7）d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià) 40例患者中1例術(shù)后第2天出現(xiàn)大出血，急診行2次手術(shù)止血后病情好轉(zhuǎn)，術(shù)后住院15 d出院，另有3例患者術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏，經(jīng)保守治療后自動(dòng)好轉(zhuǎn)，其余切口感染2例，肺部并發(fā)癥1例，經(jīng)積極抗感染治療后，均順利出院，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

CME與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比能夠徹底切除病灶和更多腸系膜，并可以清掃更多淋巴結(jié)，這表明按照CME方式進(jìn)行手術(shù)有可能提高結(jié)腸腫瘤患者術(shù)后5年生存率［4-6］。另一方面，近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)在腹部外科中逐漸占據(jù)重要地位，腹腔鏡結(jié)腸癌CME切除術(shù)能否與開(kāi)腹組達(dá)到相同效果也成為各家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)［7-10］，我院行40例腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸完整系膜切除均順利完成，手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)達(dá)到優(yōu)水平切除患者32例，良7例，差1例，可見(jiàn)腹腔鏡右半結(jié)腸CME切除可達(dá)到較好質(zhì)量。孫艷武等［11］研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開(kāi)腹組接受CME手術(shù)的患者局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后5年總生存率與無(wú)瘤生存率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Storli等［12］研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡與開(kāi)放組患者接受CME手術(shù)后的5年總生存率及無(wú)瘤生存率上無(wú)明顯差異。因此我們有理由相信，腹腔鏡與開(kāi)腹組CME在腫瘤療效上是一致的。

腫瘤的規(guī)范化治療能提高患者術(shù)后效果，如何確定手術(shù)方式需要根據(jù)醫(yī)院的條件和患者情況來(lái)確定，我們的研究顯示，腹腔鏡CME手術(shù)安全可行，但本組樣本量較小，遠(yuǎn)期療效未經(jīng)證實(shí)，我們?nèi)孕枰M(jìn)一步研究。

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The feasibility of laparoscopy-assisted completemesocolic excision for right colon cancer

ZHANG Chuanhai，XU Geliang，LIANGWei，YAO Hanhui，WANG Yuχiang（Department of General Surgery，the Affiliated Provincial Hospital of AnhuiMedical University，Hefei230001）

ObjectiveTo evaluate the safety and short-term effects of laparoscopy-assisted completemesocolic excision（CME）for right colon cancer.MethodsThe clinical data of 40 cases underwent laparoscopy-assisted CME for right colon cancer from February 2011 to October 2013 were collected and analyzed retrospectively.ResultsAll the operations were successfully completed.Themean operative time was（153.7±21.6）mins，the number of cleared lymph nodeswas 16.3±4.2，the mean blood loss was（131.8±40.5）mL，time to first flatus was（4.7± 2.1）days，and themean size of tumorwas（5.0±3.1）cm.In these 40 patients，therewas one case ofbleeding，three cases of lymphatic leakage，two cases ofwound infection and one of lung infection.ConclusionLaparoscopy-assisted CME for right colon cancer is safe and feasible，itwasworth popularizing.

Colonic neoplasms；Laparoscopy；Mesocolon；Validation studies隨著直腸癌規(guī)范化手術(shù)-全直腸系膜切除理念的提出［1］，直腸癌患者的預(yù)后療效已接近結(jié)腸癌，因此結(jié)腸癌的規(guī)范化手術(shù)治療越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家重視。Hohenberger等［2］在2009年將完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的概念提出后，國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)院開(kāi)始嘗試進(jìn)行該術(shù)式，我院自

R735.35

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.007

2014-01-20）

國(guó)家自然科學(xué)基金（81101877）

張傳海，博士，主治醫(yī)師，Email：ahzch2012＠126.com