李曉峰 李 棟 張奇兵

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶 163001

胃大部切除術(shù)后胃出血15例臨床治療體會

李曉峰 李 棟 張奇兵

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶 163001

目的探討胃大部切除術(shù)后大出血的原因及處理措施。方法對15例胃大部切除術(shù)后近期胃出血的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果15例患者勻經(jīng)再次手術(shù)止血，無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡病例，所有患者止血成功。結(jié)論出血速度快、出血量大，經(jīng)保守治療后病人的生命體征恢復(fù)。

胃大部切除術(shù)；術(shù)后胃出血

胃大部切除術(shù)后24 h內(nèi)可由胃管流出100～300 ml暗紅色或咖啡色液體，逐漸減少至停止，系縫合殘胃及吻合滲血所致，為正常現(xiàn)象。如術(shù)后胃管內(nèi)流出多量鮮紅血液，甚至有小血塊，甚至出現(xiàn)嘔血及黑便，應(yīng)考慮有出血［1］。

1 臨床資料

本組收治的15例行切大部切術(shù)后胃出血患者，男12例，女3例。年齡最小22歲，最大61歲，平均38歲。術(shù)后24 h內(nèi)出血者10例，術(shù)后半月內(nèi)出血者5例。

2 治療

2.1 早期出血

系指術(shù)后7～10 d的出血?？上刃薪场⑷砘蚓植渴褂弥寡?，輸新鮮血，應(yīng)嚴(yán)密觀察。出血較快而量多，或病人有休克前兆及已有休克者；或短期非手術(shù)療法無效者應(yīng)立即再手術(shù)止血，同時糾正休克。

2.2 遲發(fā)出血

為術(shù)后10～20 d的出血。中縫合松緊合適，吻合口處吻合前用呋喃西林、洗必泰、新潔爾滅或碘伏消毒。遲發(fā)性出血量一般不多，可口服立止血、凝血酶稀釋液或腎上腺素鹽水，全身可靜滴立止血、止血敏及止血芳酸等；并適當(dāng)靜滴新鮮血，出血多可停止，不需手術(shù)止血。

2.3 再次手術(shù)

再次手術(shù)的術(shù)式選擇應(yīng)以初次術(shù)式而定。迷走神經(jīng)切斷伴幽門成形術(shù)后并發(fā)出血時，應(yīng)行連同病變的胃大部切除；畢I式術(shù)后并發(fā)出血時，對出血的球部潰瘍絕不能保留，必要時可改為畢Ⅱ術(shù)式；畢Ⅱ式術(shù)后并發(fā)出血時，先做殘胃前壁縱切口，若找不到病變再拆開十二指腸殘端；若出血來自十二指腸而非殘端，則可用胃鏡經(jīng)殘端伸向十二指腸遠(yuǎn)端檢查。

3 結(jié)果

15例患者經(jīng)再次手術(shù)止血，無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡病例，所有患者止血成功。

4 討論

引起胃手術(shù)后出血的主要原因與手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前診斷不清有關(guān)。常見的原因有以下幾個方面：吻合口及殘胃切端是胃術(shù)后大出血的常見部位，系手術(shù)技術(shù)不當(dāng)所致。胃手術(shù)行胃腸吻合時采用手工縫合，吻合口處的胃、小腸黏膜下止血不細(xì)致，吻合時針距過大、打結(jié)過松，縫針、縫線過粗或縫針恰好穿破血管等不規(guī)范操作均可誘發(fā)術(shù)后出血。現(xiàn)在臨床上偶爾還會遇到因十二指腸潰瘍引起幽門梗阻或并發(fā)出血而行胃大部切除的病人。由于在行胃大部切除術(shù)時，往往離斷了胃右動脈和胃網(wǎng)膜右動脈，而保留了胃十二指腸動脈，可能會致該動脈供血量增加。因此，十二指腸潰瘍病人，尤其是胼胝潰瘍行曠置術(shù)后易并發(fā)出血；有些潰瘍位置較低或與肝門粘連，為避免膽道損傷而行Bancroft十二指腸曠置術(shù)，也可能出現(xiàn)術(shù)后出血。胃切除術(shù)后近期消化道出血的病人，首先給予積極的保守治療，對于出血量不大，速度較慢的出血，通過止血、抑酸、輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容、支持治療等措施，同時密切觀察生命體征及貧血進(jìn)展情況，必要時采取介入治療，大部分病人能治愈。但對于出血速度快、出血量大，經(jīng)保守治療后病人的生命體征或情緒不穩(wěn)定，或休克難以糾正者應(yīng)立即手術(shù)。胃手術(shù)后胃腔出血大多數(shù)是可以預(yù)防的。術(shù)前檢查盡可能全面，即使是急診手術(shù)也要檢查出、凝血時間，以排除凝血功能障礙性疾病。術(shù)中操作要仔細(xì)，如果仍采取手工行胃腸吻合，要特別注意胃側(cè)止血，因?yàn)槲傅难┴S富，尤其是胃小彎殘端縫閉處黏膜下血管粗，距胃左動脈較近，動脈壓力高，易于出血［2］。目前大多采用胃腸吻合器進(jìn)行胃腸吻合，一定要按照吻合器的說明正確使用，以免閉合過緊或過松，導(dǎo)致組織切斷或血管未閉而出血，必要時也可在吻合器完成吻合后再間斷加固全層縫合吻合口。

［1］ 秦新裕.腹部手術(shù)后胃癱［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2000，7（1）：67.

［2］姚建高，余震，周宏眾，等.腸外營養(yǎng)在胃大部切除術(shù)后胃癱患者中的應(yīng)用［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2002，24（1）：42-43.

The Nursing of 15 Cases Bleeding Subtotal Gastrectomy Clinical Treatment

LI Xiaofeng LI Dong ZHANG Qibing Daqing Oilfield General Hospital，Daqing Heilongjiang 163001，China

ObjectiveTo study the cause and management of massive haemorrhage after the stomach most measures.MethodsTo analyze the 15 cases of the clinical data when the recent stomach bleeding after the subtotal gastrectomy.Results15 patients after hemostatic operation again. No surgery complications and death cases， all the patients successfully hemostasis.ConclusionFast bleeding， large blood loss， after conservative treatment the patient's vital signs were restored.

Subtotal gastrectomy，Postoperative bleeding

R656.6

B

1674-9316（2014）21-0067-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.21.042