劉 冉，翟曉梅

（北京協(xié)和醫(yī)學院基礎學院/中國醫(yī)學科學院基礎醫(yī)學研究所，北京 100005，liuran_32@163.com）

精神衛(wèi)生倫理

精神障礙診斷中的倫理問題分析

劉 冉，翟曉梅*

（北京協(xié)和醫(yī)學院基礎學院/中國醫(yī)學科學院基礎醫(yī)學研究所，北京 100005，liuran_32@163.com）

通過探究造成精神障礙診斷中誤診的原因，從對精神障礙本質認識上的局限性和精神障礙診斷的特殊性等兩個方面進行了具體的論述，其中討論了精神障礙的生物醫(yī)學模式及其他模式，以及反對精神障礙學的主要觀點。在此基礎上提出了在精神障礙診斷中應結合事實判斷和價值判斷，更好地為精神障礙患者提供診療服務。

精神障礙；價值判斷；事實判斷；精神病學；醫(yī)學倫理學；誤診

通常認為精神障礙的診斷是基于事實的醫(yī)學判斷，是價值中立的，似乎與倫理學并不相關。因此，精神障礙診斷中的倫理問題往往被忽略。實際上，精神障礙的診斷絕非僅僅是醫(yī)學判斷，而是與價值判斷存在緊密關聯。迄今為止人們對于精神障礙本質的認識還有很大局限性，由于精神障礙的診斷具有特殊性，所以有可能造成較多的誤診。一旦發(fā)生誤診則有可能對就診者造成巨大的傷害。例如有可能發(fā)生“被精神病”且被強制醫(yī)療的現象，“被精神病”的人將會被置于不利的社會和法律地位；如果發(fā)生漏診，這將會妨礙病人及時接受必要的干預措施，耽誤病人最佳的治療時機。

為了分析誤診的原因，本文將從對精神障礙本質認識的局限性和精神障礙診斷的特殊性兩個角度入手，探討精神障礙診斷中的事實判斷與價值判斷的問題。

誤診，即錯誤診斷，疾病的診斷與實際情況不相符。由于誤診的原因涉及到醫(yī)務人員、就診者及疾病本身的特殊性等諸多因素，所以難以制訂完全正確的診斷標準，且疾病診斷標準往往是相對準確的。從廣義上來講，由于疾病本身的特殊性以及人們對于疾病認識的局限性導致診斷標準不正確時造成的錯誤診斷也應屬于誤診。

排除由于精神科醫(yī)生沒有按照診斷標準造成的誤診，可以將誤診分為精神科醫(yī)生主觀故意和非主觀故意造成的誤診。主觀故意造成的誤診主要包括由于精神科醫(yī)生受到就診者家族或是政治壓力的影響，故意作出的有損就診者利益的錯誤診斷，抑或為設法免除就診者的刑事責任故意作出“有利于”就診者的錯誤診斷。故意誤診不僅存在倫理問題，而且常常涉及違法行為。本文重點探討非主觀故意造成的誤診。［1］

1 精神障礙本質認識上的局限性

精神病學的發(fā)展過程反映著人們對于精神障礙本質和特點的認識過程。人們對于精神障礙本質的認識直接影響著精神障礙的診斷。雖然人們在認識精神障礙本質方面已經取得了重要進展，但是今天我們對精神障礙的病因和發(fā)病機制方面的知識仍然知之甚少，精神障礙的診斷大多根據主觀癥狀作出，缺乏客觀的診斷標準。對于精神障礙本質的認識可以從下面幾個模型得到反映。

1.1 精神障礙生物醫(yī)學模型

受自然科學和生物醫(yī)學的重大影響，公眾特別是一些專業(yè)人員認為精神病學不過是生物醫(yī)學的一個分支學科，精神障礙的診斷是根據目前公認的、權威的、科學的診療指南進行的，并且認為精神障礙的診斷標準都應該是具有科學依據的。但實際上，精神病學并不能完全被看作是自然科學和生物醫(yī)學的分支學科，精神障礙生物醫(yī)學模式只是揭開精神病學神秘面紗多種路徑中的一種，并且精神障礙生物醫(yī)學模式也存在很大局限性。

精神障礙生物醫(yī)學模式起源于19世紀。精神障礙生物醫(yī)學模式認為精神障礙與機體的疾病沒有本質區(qū)別，精神障礙的診斷與價值判斷無關，是純粹的科學判斷，故將精神障礙定義為“大腦生理功能紊亂”。精神障礙醫(yī)學模式采用機械還原論的思維方式，將人體比喻為機器，精神障礙是由于人這個機器中某部分發(fā)生損傷或功能異常引發(fā)的。精神障礙生物醫(yī)學模式推定精神“異?！北憩F的背后一定存在“異?！钡牟±砘A。

這種遵循實證主義的精神障礙生物醫(yī)學模式在病因、發(fā)病機制以及治療方面的研究取得了突出的進展。這種機械還原式的思維方式可以使該領域的研究進行的更加深入、更加專業(yè)化。但同時其明顯的局限性也顯現出來：這種生物醫(yī)學模式很容易使研究陷入某些具體的點，但卻忽略了人類精神功能的整體性。實踐中，我們很準用某些分子水平或基因水平的異常解釋具有高度復雜性和抽象性的精神障礙。

1.2 精神障礙的其他模式

非生物醫(yī)學模式也在試圖從其他路徑闡述精神障礙的本質。心理模式認為精神障礙是思維、感覺和行為的習得性失常。心理學著眼解決病人的癥狀，而不是潛在的病因。精神分析模式則認為，精神障礙的癥狀是無意識的心理活動，精神障礙源自病人扭曲的內心。此模式揭示壓抑在無意識中的心理沖突，并且試圖通過分析疏導這些無意識的心理沖突和痛苦，使未得到滿足的無意識的欲望和本能以更合適的方式得以滿足。但是由于精神分析學中的基本概念缺乏實證性，我們只能依靠邏輯推斷進行診斷和治療，因此缺乏客觀性。

1.3 反對精神障礙學的觀點

在認識精神障礙本質方面，不僅存在路徑不同的各種模式，甚至出現了反對精神病學（anti-psychiatry）的觀點。這些學者并不否認所謂的病人正在經受的痛苦或是承受壓力，但他們反對的是將這些痛苦歸結為是某種精神障礙的臨床表現。例如，Rosenhan認為精神障礙只是給所謂的患者貼上精神障礙的標簽。［2］Foucault認為精神障礙的診斷和治療是為了控制異己的政治手段。［3］Laing認為所謂的精神障礙的癥狀都是人們面對瘋狂世界最正常的反應。Thomas Szasz認為精神障礙根本不存在，這些痛苦和抑郁只是生活中人們本來就會面臨的問題。即使發(fā)現了精神障礙的病理機制，也應該將其歸為神經科疾病，而不是精神障礙。［4］

雖然學術界普遍認為上述觀點有些激進，但是在一定程度上，正是這些反對精神病學的觀點促使我們思考精神障礙的本質是什么，以及價值判斷在精神障礙診斷中發(fā)揮什么樣的作用等問題，并促使人們反思在精神障礙的診斷過程中我們曾經犯過或是容易犯的錯誤。

2 精神障礙診斷的特殊性

醫(yī)學總是試圖通過各種方式作出正?；蚴钱惓５呐袛?，試圖將診斷標準客觀化，排除主觀價值因素的影響，并且試圖確定和使用診斷疾病的金標準。但是，診斷標準與疾病實體之間常常并不存在100%的關聯性，即不存在靈敏度和特異度都為100%的診斷標準，因此勢必會造成誤診。與醫(yī)學中的其他領域相比，精神障礙診斷比其他醫(yī)學的診斷更為復雜。

精神障礙診斷的特殊性表現為精神障礙診斷標準難以實現客觀化，更不存在像病理活檢一樣的金標準。從歷史的角度來看，社會、政治、文化以及宗教等因素都會對精神障礙的診斷產生極大的影響，尤其是社會主流價值觀。

3 精神障礙診斷中的事實判斷和價值判斷

在尚未充分認識精神障礙發(fā)病機制和無法用客觀的方法鑒定精神“異常”時，很難對病態(tài)的精神“異?！焙蛢H僅是因為差異造成的精神“不同”加以區(qū)分。人們往往傾向于根據個人或是社會主流價值判斷推定具有“負面”效應的“異?！笔遣±硇缘恼系K。例如視違反了與其年齡相當的社會規(guī)范和道德準則的兒童少年為兒童少年期品行障礙。［5］兒童少年期的品行障礙的診斷依據包括過分好斗或是霸道、殘忍的對待動物或是他人、嚴重破壞財物、放火、反復說謊、逃學或是離家出走、長期嚴重的不服從等。在診斷兒童少年期品行障礙時，我們采用的診斷要點并非生物醫(yī)學模式要求的客觀的診斷標準，而是基于是否違反了與其年齡相當的社會規(guī)范和道德準則。

事實上，精神障礙的診斷既不是單純的客觀的事實判斷，也不是單純的價值判斷，而是立足于既有事實判斷也有價值判斷的雙重判斷。事實判斷和價值判斷在不同種類的精神障礙的診斷中發(fā)揮著不同程度的作用。例如，事實判斷在診斷器質性精神障礙中發(fā)揮更為重要的作用，價值判斷則在人格障礙的診斷中發(fā)揮更為重要的作用。由于精神障礙是一大類障礙的總稱，所以我們不能籠統(tǒng)地認為精神障礙是價值判斷還是事實判斷，也無法確定哪個更重要。

為了解決精神障礙的診斷到底是事實判斷還是價值判斷的爭論，人們進而提出了事實重于價值模式和事實與價值并重模式。事實重于價值模式保留醫(yī)學模式的實質，認為精神障礙是由生物功能紊亂引起的，精神障礙的診斷是價值中立的。只有在精神醫(yī)學實踐活動中，才會存在價值判斷。所以精神障礙應該被理解為一種有害的功能紊亂。事實與價值并重模式則認為即使是功能紊亂也是通過一個或是更多的負面的價值判斷進行定義的。因此，事實判斷本身也包含了價值判斷。所以從生物醫(yī)學出發(fā)的事實判斷和價值判斷并重。［6］

隨著精神病學的發(fā)展，雖然人們試圖排除價值因素對于精神障礙診斷的不當影響，并試圖將診斷標準客觀化。但是，人們意識中的價值判斷仍在精神障礙診斷中發(fā)揮著重要的作用。

4 結論

雖然人們聲稱精神障礙診斷結論是固定的和穩(wěn)定的，但是精神障礙診斷仍然存在著不穩(wěn)定、易變的特點。人們所普遍接受的二分法——一邊是主觀的、不可靠的個人經驗；另一邊是客觀的、可靠的以醫(yī)學科學證據為基礎的、穩(wěn)定的疾病分類，兩者之間的界限已經開始融合。

盡管疾病的診斷標準通?？雌饋硭坪跏敲鞔_的、肯定的，但在現實生活中，患者和健康人之間的界限似乎總是模糊的。精神障礙的診斷與醫(yī)學中的其他領域相比，精神障礙的診斷更是如此。

由于精神障礙的癥狀只是個體行為、心理或是生理失常的外在表現，所以在理論上，我們應該通過客觀的方法確定精神功能是否失常，從而判斷是否存在精神障礙，不應該僅僅根據主觀的癥狀進行診斷。只有發(fā)現精神障礙發(fā)病機制，我們才能真正確定某種精神障礙應該具有哪些癥狀，從而才能憑借癥狀作出正確的診斷。如果不能闡述精神障礙與癥狀之間的因果聯系或是不了解精神障礙的本質，那么就難以回答哪些癥狀是病理的，哪些癥狀不是病理性的。例如，如何區(qū)分抑郁和正常的悲哀。［7］否則，精神障礙診斷標準更像是約定俗成的規(guī)定或是專家共識。

價值判斷在精神障礙診斷中的重要作用也迫使我們反思，諸如兒童少年期品行障礙所表現出的不合人意的行為到底應該被視為是道德問題或是違法的行為，還是應該將其視為精神障礙的臨床表現呢？我們是否在把原本屬于道德或是法律范疇的問題醫(yī)學化了呢？精神障礙診斷中的價值判斷也使我們意識到精神病學并不單純是生物醫(yī)學的一個分支學科。

憑借精神病學的權威性，精神科醫(yī)生被賦予了診斷精神障礙的特權。精神病學的專業(yè)性賦予精神醫(yī)生這樣特權的同時，也賦予精神科醫(yī)生重大的專業(yè)責任和社會責任。因此，精神病科醫(yī)生應遵守《夏威夷宣言》，遵循公認的科學、道德和社會公益原則，盡最大努力為病人的切身利益服務。精神病科醫(yī)生不僅不能利用職權對任何個人或集體濫施治療，也不能以任何不適當的私人欲望、感情或偏見來影響診療實踐，而且要以更加審慎的態(tài)度進行診療活動。

［1］ Reich W.Psychiatric ethics［M］.Oxford：Oxford University Press，1981：61.

［2］ Rosenhan D L.On being sane in insane places［J］.Clinical Social Work Journal，1974，2（4）：237-256.

［3］ Foucault M.Madness and civilization：A history of insanity in the age of reason［M］.Random House Digital，Inc.，1988.

［4］ Szasz TS.Themyth ofmental illness：［J］.American Psychologist，1960，15（2）：113-118.

［5］ 江開達.精神病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：227.

［6］ Fulford K W M.Encyclopedia of Applied Ethics［M］.Second Edition.San Diego：Academic Press，2012：99-112.

［7］ Murphy D.Philosophy of Medicine［M］.Amsterdam：North-Holland，2011：425-451.

〔修回日期2014-05-20〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Analysis of M ental Disorder Diagnosis

LIU Ran，ZHAIXiao-mei
（School of Basic Medicine，Peking Union Medical College/Institute of Basic Medical Sciences，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing，100005，China，E-mail：liuran 32@163.com）

The major reasons for misdiagnoses in mental disorder diagnosis were explored and discussed through limited understanding the nature ofmental disorder and the specialty of psychogeny diagnosis.The biomedicalmodels and othermodels formental disorderswere discussed and themain opinions against psychogeny were also introduced.Based on this，the authors proposed that the mental disorder diagnosis should combine the fact judgement and value judgement，in order to provide bettermedical services for people with mental disorders.

Mental Disorder；Value Judgment；Fact Judgement；Pathergasiology；Medical Ethics；Misdiagnose

R-052

A

1001-8565（2014）03-0394-03

2014-04-14〕

*通訊作者，E-mail：xmzhai@gmail.com