孫成春，李朝武

（1濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，山東 濟(jì)南 250031，yaolike295@126.com；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室，山東 濟(jì)南 250012）

倫理審查

某醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)運(yùn)行中的問題及解決對(duì)策*

孫成春1，李朝武2

（1濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，山東 濟(jì)南 250031，yaolike295@126.com；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室，山東 濟(jì)南 250012）

某醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)的人員組成與機(jī)構(gòu)組成、運(yùn)行基本符合國(guó)家相關(guān)要求。但在其建設(shè)運(yùn)行中存在如下問題：委員構(gòu)成不盡合理，對(duì)委員的培訓(xùn)滯后，審查的重點(diǎn)不明確，審查后的持續(xù)跟蹤審查不到位，缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。對(duì)此，提出如下對(duì)策：合理組織委員會(huì)委員，加強(qiáng)對(duì)倫理委員的培訓(xùn)，強(qiáng)化倫理跟蹤審查，強(qiáng)化上級(jí)主管部門的監(jiān)管。

臨床試驗(yàn)；倫理委員會(huì)；倫理審查；受試者權(quán)益；知情同意

倫理委員會(huì)的建設(shè)與運(yùn)行是否規(guī)范關(guān)系到受試者的切身利益和臨床試驗(yàn)的科學(xué)性。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)于2004年在原有倫理委員會(huì)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過重新調(diào)整，成立臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)，目的是審查臨床試驗(yàn)是否符合科學(xué)、倫理，保護(hù)受試者的權(quán)益。本文就該院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)建設(shè)與運(yùn)行中存在的問題進(jìn)行分析并提出解決對(duì)策。

1 倫理委員會(huì)的建設(shè)

1.1 倫理委員會(huì)的組成基本情況

依據(jù)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，倫理委員會(huì)應(yīng)有從事醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)人員、非醫(yī)藥專業(yè)人員、法律專家以及來自其他單位的人員，至少由5人組成，并且性別不同。根據(jù)這一要求，該醫(yī)院于2004年申報(bào)國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)時(shí)，重新調(diào)整倫理委員會(huì)組成，后來鑒于人員變動(dòng)較大，又經(jīng)過3次大的調(diào)整，該院倫理委員會(huì)成員的學(xué)科、部門、性別分布均較以前有改善，成員主要以臨床醫(yī)學(xué)為主，其次是行政人員，有法律專業(yè)人員，但缺少有倫理學(xué)知識(shí)背景的成員。

1.2 倫理委員會(huì)的建設(shè)情況

藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)申報(bào)時(shí)即成立倫理委員會(huì)，并向國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局備案。同時(shí)制定了倫理委員會(huì)的組成與職責(zé)、工作程序等相應(yīng)的規(guī)章制度，在運(yùn)行過程中根據(jù)遇到的問題，不斷地修訂、完善各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。明確倫理委員會(huì)的組織架構(gòu)、隸屬關(guān)系、人員構(gòu)成及職責(zé)，具體操作規(guī)程，用于建立、換屆和任命等各項(xiàng)活動(dòng)，明確會(huì)議的議程等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

1.3 倫理委員會(huì)的運(yùn)行情況

倫理委員會(huì)對(duì)臨床研究項(xiàng)目的審查相對(duì)獨(dú)立，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及其他任何相關(guān)部門負(fù)責(zé)人不得修改倫理委員會(huì)的最終審查決定。倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)有關(guān)倫理問題的審查和咨詢，審查臨床試驗(yàn)的科學(xué)性和安全問題，同時(shí)監(jiān)督整改方案中有缺陷的部分。

倫理委員會(huì)嚴(yán)格按照制訂的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程審查臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，開會(huì)時(shí)間根據(jù)試驗(yàn)項(xiàng)目和委員的時(shí)間情況具體安排，一般1～2個(gè)月召開一次會(huì)議。特殊情況下可以進(jìn)行快速審查，快速審查的結(jié)果在下次會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)；如果快審專家的意見不一致，即轉(zhuǎn)入會(huì)議審查。8年來共審查臨床試驗(yàn)271項(xiàng)，其中藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目約占60%，醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目占40%左右。審查結(jié)果：同意的項(xiàng)目占90.4%，不同意的項(xiàng)目占0.8%。

2 倫理委員會(huì)建設(shè)及運(yùn)行中存在的問題

2.1 委員構(gòu)成不盡合理

該院倫理委員會(huì)的人員組成與全國(guó)其他大的臨床機(jī)構(gòu)基本相同，［1-2］基本符合《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，但仍然有一定不足。除了第一次的人員組成有9人外，其他3次調(diào)整委員人數(shù)均超過10人，最多一次為19人，人數(shù)較多帶來的影響就是召開會(huì)議比較困難，影響了審查效率。

倫理委員會(huì)的主任委員均由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，這種任命有利于醫(yī)院對(duì)倫理委員會(huì)的支持和重視，利于開展工作。但是行政領(lǐng)導(dǎo)工作繁忙，開會(huì)的時(shí)間往往要根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)的時(shí)間安排來確定，不利于倫理委員會(huì)的正常運(yùn)行和發(fā)展；同時(shí)，也不符合倫理委員會(huì)獨(dú)立性的要求，領(lǐng)導(dǎo)的發(fā)言很可能影響審查的結(jié)論，不利于倫理委員會(huì)進(jìn)行客觀公正的審查。

人員組成中，除了行政領(lǐng)導(dǎo)外，臨床醫(yī)學(xué)專家中科室領(lǐng)導(dǎo)尤其是科主任占了絕大多數(shù)，而且是經(jīng)過認(rèn)證的機(jī)構(gòu)專業(yè)科室主任?？浦魅瓮姓?、業(yè)務(wù)一肩挑，工作比較繁忙，同時(shí)常常為待審查試驗(yàn)項(xiàng)目的主要研究者，即使投票表決時(shí)作了回避，也很難真正實(shí)現(xiàn)避嫌，這就影響了倫理審查的公正性和獨(dú)立性。

倫理委員會(huì)成員中高級(jí)職稱所占比例較高，但沒有專業(yè)的倫理學(xué)人才，懂醫(yī)學(xué)的不懂倫理學(xué)，懂法學(xué)的不懂醫(yī)學(xué)，［3］很難提出有建設(shè)性的倫理意見和建議。社區(qū)代表基本不發(fā)言，或者是“人云亦云”，未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

此外，倫理委員會(huì)的秘書更換頻繁，在4次調(diào)整中，秘書更換了5人，基本上每次都是新人，對(duì)倫理委員會(huì)的工作不了解，影響了工作的銜接和對(duì)規(guī)章制度的把握。

2.2 委員的培訓(xùn)滯后

一般而言，倫理委員會(huì)成員上崗前必須接受臨床試驗(yàn)倫理問題的審查技術(shù)、生物醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、法律法規(guī)等方面的知識(shí)培訓(xùn)，而且在以后還要接受繼續(xù)教育，以不斷提高倫理審查能力和水平。但是每次調(diào)整后，新的委員任命后即上崗，缺乏對(duì)倫理委員會(huì)工作的專業(yè)培訓(xùn)，部分委員的知識(shí)背景僅限于自己從事的專業(yè)領(lǐng)域，對(duì)臨床試驗(yàn)并不了解，導(dǎo)致倫理審查質(zhì)量不高或流于形式。

2.3 審查的重點(diǎn)不明確

臨床試驗(yàn)絕大多數(shù)是多中心的，因此存在組長(zhǎng)單位和分中心的倫理審查問題。組長(zhǎng)單位的倫理審查比較全面，審查涉及試驗(yàn)方案、風(fēng)險(xiǎn)與受益評(píng)估、受試者招募方法、知情同意等方面，主要審查其內(nèi)容制定是否科學(xué)、符合倫理；［4］分中心的倫理審查除了上述內(nèi)容外，重點(diǎn)是審查本中心的臨床專業(yè)科室是否有能力完成該項(xiàng)臨床試驗(yàn)，主要研究者是否有足夠的精力去完成該項(xiàng)臨床試驗(yàn)。但在實(shí)際的倫理審查實(shí)踐中，往往忽視對(duì)主要研究者的審查，致使有的主要研究者正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目很多，而新的試驗(yàn)項(xiàng)目仍然能夠通過倫理審查的情況發(fā)生。

2.4 倫理審查后的持續(xù)跟蹤審查不到位

《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定在臨床試驗(yàn)開始前，必須獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所以對(duì)臨床試驗(yàn)啟動(dòng)前的倫理審查比較重視；但是試驗(yàn)開始后，倫理委員會(huì)基本上很少介入、關(guān)注臨床試驗(yàn)的進(jìn)展情況，很少全面開展對(duì)臨床試驗(yàn)的持續(xù)跟蹤審查，最多接受不良事件和嚴(yán)重不良事件的報(bào)告并備案。試驗(yàn)結(jié)題時(shí)也不需要倫理委員會(huì)蓋章，因此，不少的藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)束后沒有報(bào)告?zhèn)惱砦瘑T會(huì)。

2.5 缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制

原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局在2010年11月發(fā)布了《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》，在此之前僅有《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》對(duì)倫理工作的規(guī)范進(jìn)行指導(dǎo)；有關(guān)機(jī)構(gòu)比較注重對(duì)機(jī)構(gòu)辦公室和臨床試驗(yàn)專業(yè)的監(jiān)督和審查，但是對(duì)倫理委員會(huì)僅限于備案即可，沒有過多的監(jiān)督管理，同時(shí)在機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定復(fù)核檢查標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)倫理委員會(huì)部分相對(duì)比較簡(jiǎn)單，僅有10條，而機(jī)構(gòu)和專業(yè)分別有28條和72條。對(duì)各個(gè)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的工作規(guī)范沒有統(tǒng)一的要求，因此在倫理審查中能發(fā)揮多大的作用，是否能夠真正起到保護(hù)受試者權(quán)益的作用，有待進(jìn)一步考量。

3 如何進(jìn)一步發(fā)揮倫理委員會(huì)的作用

倫理委員會(huì)在保護(hù)受試者權(quán)益、同時(shí)兼顧臨床醫(yī)學(xué)研究的需求方面的作用毋庸置疑，但是如何更好的發(fā)揮倫理委員會(huì)的作用，還有許多工作需要完善。

3.1 合理組織人員

倫理委員會(huì)委員人數(shù)應(yīng)相對(duì)合理，可由7～13人組成；［5］且委員能勝任工作，并有一定的時(shí)間保障。［6］同時(shí)應(yīng)增加倫理學(xué)方面和外單位的人員，減少臨床試驗(yàn)負(fù)責(zé)人在倫理委員會(huì)中的數(shù)量，避免 “既是運(yùn)動(dòng)員，又是裁判員”的情況出現(xiàn)，也可以有效避免倫理審查判斷的偏倚。還要設(shè)置專職秘書，負(fù)責(zé)倫理委員會(huì)的日常辦公事務(wù)，避免人員頻繁更換，影響工作的延續(xù)性。對(duì)于長(zhǎng)期不參加會(huì)議的委員，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。根據(jù)審查的任務(wù)不同，可以另外臨時(shí)聘請(qǐng)相應(yīng)專業(yè)的專家作為特邀代表參加會(huì)議，就倫理委員會(huì)委員提出的專業(yè)問題發(fā)表專門意見，該代表僅有發(fā)言權(quán)，無表決權(quán)。

3.2 加強(qiáng)對(duì)倫理委員的培訓(xùn)

倫理委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)委員倫理知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)的方式可以多樣化。采取自學(xué)與集中學(xué)習(xí)，內(nèi)部培訓(xùn)與外出培訓(xùn)相結(jié)合的方式，制定具體的培訓(xùn)計(jì)劃。委員上崗前必須接受臨床試驗(yàn)倫理審查能力的培訓(xùn)，了解倫理委員會(huì)的作用、性質(zhì)、工作目的等。尤其是在倫理委員換屆后，要及時(shí)組織新當(dāng)選的委員進(jìn)行培訓(xùn)，防止先上崗、后培訓(xùn)的現(xiàn)象出現(xiàn)。否則，倫理審查結(jié)論的可信度會(huì)大打折扣。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：《赫爾辛基宣言》、《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《倫理委員會(huì)操作規(guī)程》、臨床試驗(yàn)倫理學(xué)原則、臨床試驗(yàn)方案中倫理問題的審查技術(shù)等。［7］在每次倫理審查會(huì)議上，總結(jié)上次會(huì)議對(duì)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的審查情況，分析存在的問題，有針對(duì)性地進(jìn)行倫理審查理論和技能的培訓(xùn)。年終對(duì)倫理委員會(huì)的工作進(jìn)行總結(jié)，由秘書總結(jié)撰寫年度工作報(bào)告，在倫理委員會(huì)全體會(huì)議上評(píng)析，不斷增強(qiáng)委員的倫理審查能力。

3.3 強(qiáng)化倫理跟蹤審查

倫理審查應(yīng)貫穿臨床試驗(yàn)的整個(gè)過程，試驗(yàn)啟動(dòng)前審查臨床試驗(yàn)的科學(xué)性和倫理性，試驗(yàn)過程中關(guān)注藥物的不良事件對(duì)受試者的影響，因此需要對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行持續(xù)跟蹤審查。倫理委員會(huì)要對(duì)臨床試驗(yàn)的進(jìn)展情況、受試者入選情況、研究方案和知情同意書的執(zhí)行情況以及是否有修改、嚴(yán)重不良事件對(duì)受試者的影響等進(jìn)行持續(xù)跟蹤審查。對(duì)于超過一定時(shí)間（一般為一年）仍不能開展的臨床試驗(yàn)，需要及時(shí)關(guān)注，必要時(shí)對(duì)臨床試驗(yàn)提出中止或暫停已經(jīng)批準(zhǔn)的研究。充分發(fā)揮倫理委員會(huì)的獨(dú)立監(jiān)督作用。

3.4 強(qiáng)化上級(jí)主管部門的有效監(jiān)督管理作用

倫理委員會(huì)本身是一個(gè)對(duì)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)開展臨床試驗(yàn)起到監(jiān)督作用的組織，但是由哪個(gè)部門來監(jiān)督其有效的運(yùn)行，目前仍然較模糊。［8］國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局應(yīng)設(shè)立監(jiān)管倫理委員會(huì)的專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的工作進(jìn)行有效監(jiān)督和管理，規(guī)范機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的資質(zhì)審查，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，保證倫理委員會(huì)的獨(dú)立性和公正性；同時(shí)借鑒機(jī)構(gòu)資格復(fù)核整改的做法，對(duì)配置不合理、運(yùn)行不規(guī)范的倫理委員會(huì)限期整改，整改合格后再批準(zhǔn)其行使審查權(quán)利，以確保臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)科學(xué)、公開、健康的運(yùn)行。

［1］ 田冬霞，張金鐘，侯軍儒.中國(guó)倫理委員會(huì)運(yùn)作現(xiàn)狀的一個(gè)縮影——天津市三級(jí)醫(yī)院倫理委員會(huì)的調(diào)查與分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21（1）：44-47.

［2］ 何興康，陳勰.醫(yī)院倫理委員會(huì)運(yùn)行現(xiàn)狀調(diào)查——以溫州市三級(jí)醫(yī)院為例［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（6）：762-764.

［3］ 姜潔，鄭尚維，鄧紹林，等.四川省醫(yī)院倫理委員會(huì)的現(xiàn)狀分析與對(duì)策建議［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2011，32（5）：12-14.

［4］ 張營(yíng)，石磊，黃海，等.新藥臨床試驗(yàn)中的倫理審查［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，8（10）：110-111.

［5］ 李本富.對(duì)我國(guó)倫理審查委員會(huì)建設(shè)的探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20（2）：3-6.

［6］ 樊春良，張新慶，陳琦.關(guān)于我國(guó)生命科學(xué)技術(shù)倫理治理機(jī)制的探討［J］.中國(guó)軟科學(xué)，2008，（8）：58-65.

［7］ 魯瑞萍，單志桂，申潔.藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)運(yùn)作實(shí)踐［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（3）：293-294.

［8］ 趙幗英，江濱，史錄文.我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)運(yùn)作模式及監(jiān)管機(jī)制探討［J］.中國(guó)藥事，2007，21（1）：25-28，47.

〔修回日期2014-03-01〕

〔編 輯 李恩昌〕

The Operation and Problem and Countermeasure of the Hospital Ethics Comm ittees in Clinical Trials

SUN Cheng-chun1，LIChao-wu2
（1Department of Pharmacy，General Hospital of Jinan Military Command，PLA，Jinan 250031，China，E-mail：yaolike295@126.com；2 Office of Drug Clinical Trial Institution，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China）

The composition，construction and operation of clinical trials ethics committee in a hospital basically conform to relevantnational requirements.But there are some problems as follows：the committee structure is unreasonable，the training ofmembers is lag，the focus of the review is not clear，follow up review after review is not good，lack of effective supervision mechanism and so forth.To this point，this paper put forward the following countermeasures：making organization reasonable，strengthen the training of ethics committee，strengthen the follow up review and strengthen supervision.

Clinical Trial；Ethics Committee；Ethical Review；Rights and Interests of the Subjects；Informed Consent

R-052

A

1001-8565（2014）03-0321-03

2014-01-26〕

* 國(guó)家科技部“重大新藥創(chuàng)制”創(chuàng)新藥物研究開發(fā)技術(shù)平臺(tái)建設(shè)，課題編號(hào)：012ZX09303-016-003