高嘉良，魏軍平

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

飲食干預治療糖尿病的最新研究進展

高嘉良，魏軍平

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

由于胰島素的不足或利用障礙，糖尿病患者體內的糖、脂肪、蛋白質代謝發(fā)生嚴重紊亂，并常繼發(fā)維生素、水、電解質等代謝紊亂。而飲食干預治療則可針對上述問題，并是任何類型糖尿病管理的關鍵部分之一，歷來受到臨床營養(yǎng)師及醫(yī)師高度關注。隨著近年國內外相關臨床研究結果的論述，飲食干預治療不僅在控制體質量，改善胰島功能，調節(jié)血糖和血脂具有作用，同時也對機體的內皮功能、炎癥標志物等發(fā)揮作用［1-3］，并且可通過調節(jié)與肥胖相關的基因［4］，實現血糖的控制。Ajala等［5］對管理糖尿病的飲食治療進行Meta分析，得出低碳水化合物，低血糖生成指數（GI），地中海及高蛋白飲食可有效降低糖尿病人群罹患心血管疾病的風險，并應考慮在糖尿病整體管理中運用。由此可見，臨床醫(yī)師對糖尿病患者飲食干預治療有了較為深刻的認識。

1 飲食方式在糖尿病防治的作用

肥胖是糖尿病患病中重要的危險因素之一，特別是2型糖尿病。飲食干預治療對控制體質量中起著相當重要的作用。通過調整飲食方式降低體質量，也成為飲食治療的一個新型策略。

地中海式飲食（MD）主要指是典型的基于整體或微加工食品，包括大部分的有利因素（如水果、蔬菜、豆類、全谷類、膳食纖維、魚類、橄欖油等），很少有不良的飲食因素（如快餐食品、含糖飲料、精制谷物和部分氫化的或反式脂肪）［6］。較長時期的MD可調節(jié)FTO（脂肪量和肥胖相關因子）rs9 939 609、MC4R（促黑激素皮質受體4）rs17 782 313等與肥胖相關的基因［4］。Carter等［7］運用Meta分析MD與其他飲食相比在控制血糖的影響，得出其在降低HbA1c具有作用，但在控制空腹血糖并沒有明顯優(yōu)勢。通過對患有1型糖尿病的青少年及兒童6個月MD的隊列研究，得出其可滿足患兒日常營養(yǎng)素及降低低密度脂蛋白，但對高密度脂蛋白及整個血脂情況沒有明顯變化。

素食（VD）主要是指攝入的能量60%來自碳水化合物，15%為蛋白質及25%為脂肪的飲食方式，具體包括蔬菜、谷物、豆類、水果和堅果等，是一種很有效的策略鼓勵患者食用能量較低的食物［8］。臨床研究也證明，相比傳統(tǒng)飲食習慣，素食在減輕體質量，控制血糖、血脂，提高胰島素敏感性和氧化應激標記物等具有一定臨床作用［8-10］。Kahleova等［11］平行對照對37例使用素食及37例使用傳統(tǒng)飲食習慣的糖尿病患者，進行為期24周的觀察，并運用生存質量量表等量表進行評價，得出使用素食習慣不僅使糖尿病患者在身體狀況上出現期望的改進，同時也使在其精神健康上具有重要作用。

有人強調人們在早期就應該建立健康的飲食習慣［12］。而優(yōu)化的混合飲食（OMD）則是一個健康的飲食習慣的開始。OMD主要是依據FAO／WHO的飲食標準指南（FBDG）而開發(fā)的一種飲食概念，主要人群為歐洲國家的兒童及青少年［13］。OMD較低糖飲食對于1型糖尿病患兒的營養(yǎng)攝入及HbA1c的控制更令人滿意［14］。

2 營養(yǎng)素與能量的攝入變化在糖尿病防治的作用

胰島素的主要生理功能是促進合成代謝、抑制分解代謝，一旦其分泌不足，或組織對胰島素的敏感性降低，都可引起營養(yǎng)素等物質代謝紊亂。而長期的代謝紊亂則是導致糖尿病急慢性并發(fā)癥的重要原因。通過科學、合理的營養(yǎng)素及能量的攝入，即時糾正代謝紊亂有利于防止糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。

糖類是主要的供能物質，在合理控制總能量的基礎上，適當提高糖類攝入量，有助于提高胰島素的敏感性，減少肝葡萄的產生和改善葡萄糖耐量。但糖類過多會使血糖升高，增加胰島素負擔。但當糖類攝入不足時，體內需分解脂肪和蛋白質功能，易引起酮血癥。相對遵守低碳水化合物飲食（LC）參與減肥的超重婦女，在改善胰島素抵抗和胰島素敏感性并無明顯差異［15］。低碳水化合物生酮飲食（LCKD），是一個高脂，低碳水化合物和適當蛋白質飲食。相比低卡路里飲食（LCD），其在控制2型糖尿病患者的血糖更為顯著，但必須嚴格的在醫(yī)師監(jiān)督下進行，以防止其低血糖的發(fā)生［16］。

此外，血糖生成指數（GI）在控制糖尿病飲食具有重要參考價值。GI越低的食物對血糖的升高反應越小。低血糖生成指數飲食（LGID），在控制妊娠糖尿病餐后血糖具有可接受性及可行性［17］。Miller CK等［18］建議，患有2型糖尿病患者如果每日攝入6～8種LGID，則可以通過控制HbA1c，減低體質量指數、腰圍指數等改善其糖尿病結果。而Sluijs等［19］則認為攝入高血糖生成指數（high-GI）飲食并非是罹患糖尿病的危險因素。

脂肪代替糖類可減輕胰島的負擔，但是高脂肪的膳食又是增加心血管疾病的危險因素。而防治及延緩血管并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展是治療糖尿病的原則之一。高脂飲食是西方飲食模式的一個重要組成，主要包括棕櫚酸（PA）和油酸（OA）兩種，常被認為是增加2型糖尿病罹患的主要危險因素［20-21］。但對于典型“地中海飲食模式”的國家，由于食用高OA，低PA的橄欖油，2型糖尿病的發(fā)病率常較低［22-23］。這一原因可能與高PA破壞胰島素并引發(fā)相關炎癥因子，而 OA則可以減輕這些不良反應［24-26］。ω-3（n-3）脂肪酸的飲食雖然對保護心血管具有一定作用，但是每日≥0.20 g的omega-3或≥2份魚的飲食則可增加糖尿病的發(fā)生風險［27］。

糖尿病患者糖異生作用較強，蛋白質的消耗增加，易出現負氮平衡，因此應適當的增加蛋白質的供給量，而攝入過多則又會刺激胰高血糖素和生長激素的過度分泌，兩者均可抵消胰島素的功能。但對于伴有腎功能不全時，應限制蛋白質在每千克體質量0.8 g。Wycherley等［28］對44例2型糖尿病患者給予高蛋白（HP）飲食（碳水化合物∶蛋白質∶脂肪為43∶33∶22），并嚴格限制能量攝入（6～7MJ，1次／d，同時在每周3次的抗阻運動（RT）進行為期16周研究，得出一個HP及嚴格的能量攝入飲食對血糖的控制及降低心血管危險因素具有重要作用。對于2型糖尿病短期內的高蛋白飲食可以鞏固體質量、降低血糖，但是Larsen等［29］則認為較長期的高蛋白飲食在體質量及血糖控制并沒有明顯優(yōu)勢。而通過對2型糖尿病患者2年的高蛋白、高碳水化合物飲食，Krebs等［30］得出在給予低脂肪飲食的處方基礎上，無論增加蛋白質或是增加碳水化合物，其都可獲得輕微的體質量和腰圍減輕，而在血糖改善并無明顯意義。

臨床中，糖尿病患者由于主食及水果的攝入受限制，且機體處于高血糖的滲透利尿作用，常易引起維生素及礦物質的流失，較易發(fā)生維生素缺乏。其中，維生素D的缺乏已引起全球健康關注［31］。Eliades等［32］第1次報道了維生素D可以促進胰島素的分泌，這一觀點也得到了先前動物實驗的證明［33］，同時維生素D在2型糖尿病的發(fā)生和治療過程中發(fā)揮重要的作用［34-35］。Nikooyeh等人通過對照3組酸奶分別為：純酸奶飲料（PY，不含有維生素D，但150 mg Ca／250 mL）、維生素D強化酸奶飲料（DY，含500 IU維生素D3和150 mg Ca／250 mL）、維生素D＋鈣強化酸奶飲料（DCY；500 IU的維生素D3和250 mg Ca／250 mL），分別2次／d，共12周，其得出加有維生素D的酸奶，無論是否強化Ca的含量，都能在改善血糖狀況發(fā)揮作用［36］。而Shab-Bidar等［37］，則通過一項隨機雙盲的臨床試驗，對2型糖尿病患者予以強化維生素D的酸奶，得出改良后的維生素D不僅在控制血糖狀況具有作用，同時在控制血脂、血管內皮（TD2）等生物標記物也具有直接或間接的作用。

適當的礦物質有助于緩解及預防慢性并發(fā)癥的發(fā)生。Farvid等［38］則將2型糖尿病隨機雙盲的分為：MV組：Zn（20 mg）、Mg（250 mg）、VC（200 mg）和VE（100 mg）；MVB組：上述礦物質和維生素補充劑，加B1（10 mg），B2（10 mg），B6（10 mg）、生物素（200 mg），B12（10 mg）和葉酸（1 mg），P組：安慰劑組，每組每日攝入規(guī)定劑量，進行為期4周，得出適當的攝入微量元素可以改善糖尿病的神經病變癥狀。

膳食纖維具有較好的防治糖尿病的作用，能有效地延緩糖類和膽固醇在消化道的吸收，減弱餐后血糖的急劇升高。其中水果及蔬菜通常是被推薦為高膳食纖維食品，是人們日常營養(yǎng)攝入的必需品，其由于含有特定的生物活性，可以通過廣泛途徑作為抗氧化劑、減少炎癥等改善內皮功能，并在防治心血管疾病具有重要作用［39-41］。但臨床一些營養(yǎng)專家?？紤]水果中的含糖量，認為水果的攝入對血糖控制具有消極作用并提出對于糖尿病患者應當限制水果的攝入。Christensen等［42］通過將新確診為2型糖尿病的患者分為高水果攝入組（125 g）及低水果攝入組（51 g），結果兩組間在減輕體質量及腰圍均有臨床意義，對HbA1c并無影響，并提出對于新確診的2型糖尿病患者不應該限制水果的攝入。

3 食物在防治糖尿病的作用

臨床營養(yǎng)師也發(fā)現有些食物在防治糖尿病中可發(fā)揮一定作用。食用富含高脂的魚肉、越桔及全麥食品可通過減輕炎癥因子、改善內皮功能而防止糖尿病的發(fā)生［43］。大豆類飲食在控制餐后血糖具有重要作用［44］。在糖尿病飲食管理中適當補充亞麻籽可實現降低空腹血糖和糖化血紅蛋白，降低總膽固醇，三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇，并同時增加高密度脂蛋白膽固醇等一連串的臨床效果［45］。在日常飲食中，每日1兩的堅果食物替代碳水化合物可改善2型糖尿病患者的血糖控制及血脂水平［46］。糖尿病患者每日食用200 g的番茄可通過血壓控制及apo-AI的作用降低心血管疾病的發(fā)生［47］。

4 討論

飲食干預治療的目的在于通過減少罹患糖尿病危險因素如體質量，改善胰島功能，降低炎癥因子，甚至通過基因調控等環(huán)節(jié)，盡可能使患者的血糖、尿糖、血脂等生化指標水平恢復或維持正常水平，穩(wěn)定或改善病情，防止和減緩并發(fā)癥的發(fā)生。編制符合中國人體質的飲食方案，并且能使患者自身很好的運用管理顯得十分重要，開展較大規(guī)模的臨床研究，制定符合中國人特色的糖尿病飲食指南對臨床具有重要指導意義。

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《中國臨床保健雜志》第十一屆編輯委員會名單

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R587.1

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.043

2013-11-05）

高嘉良，碩士在讀，Email：lianggaonmg＠163.com

魏軍平，博士，主任醫(yī)師，Email：weijunping＠126.com