李躍紅，李新科，王玉聰

（浙江寧波市第九醫(yī)院，a骨科，b重癥醫(yī)學(xué)科，315020）

創(chuàng)傷控制骨科原則在嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用研究

李躍紅a，李新科b，王玉聰a

（浙江寧波市第九醫(yī)院，a骨科，b重癥醫(yī)學(xué)科，315020）

隨著各種安全事故的發(fā)生率不斷上升，尤其是高能量的創(chuàng)傷和多發(fā)傷日益增多，已成為危害人類(lèi)生命的主要原因之一。這類(lèi)嚴(yán)重多發(fā)傷患者極易出現(xiàn)“致命三聯(lián)征”，即：低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙。早期行骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定并不是明智的選擇，會(huì)對(duì)患者造成“二次打擊”［1］，創(chuàng)傷控制骨科（DCO）是一種應(yīng)急分期手術(shù)的理念，旨在早期行快速、暫時(shí)的骨折固定，待患者全身情況平穩(wěn)后再行二期進(jìn)一步確定性的治療［2］。本文回顧性分析53例嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者應(yīng)用DCO理念治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2005年7月至2012年7月收治的53例患者，男性35例，女性18例；年齡19～56歲，平均33.8歲。致傷因素：交通傷29例，高處墜落傷20例，重物擠壓傷4例；其中開(kāi)放骨折31例，閉合骨折22例；骨盆骨折7例，合并髖臼骨折4例，脊柱骨折4例，股骨骨折25處，脛腓骨骨折27處，上肢骨折25處，合并顱腦損傷10例，胸部損傷14例，腹部損傷13例。術(shù)前患者損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）21～47分，平均34.7分；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～15分，平均11.6分。

1.2 治療方法 所有治療分三個(gè)階段進(jìn)行，第一階段：控制致命性大出血，早期簡(jiǎn)單、臨時(shí)的骨折外固定，不穩(wěn)定骨盆骨折行骨盆袋或簡(jiǎn)單外固定支架臨時(shí)固定；第二階段：送重癥監(jiān)護(hù)病房復(fù)蘇及優(yōu)化患者生理功能；第三階段：待患者病情平穩(wěn)、生理功能恢復(fù)良好后行進(jìn)一步骨折確定性手術(shù)治療。

1.2.1 第一階段 所有患者入急診室后即予限制性容量復(fù)蘇，根據(jù)病情行必要的輸血、補(bǔ)液、抗休克治療；所有開(kāi)放性骨折創(chuàng)面予清創(chuàng)、脈沖創(chuàng)面沖洗、引流，部分四肢骨折患者行外固定支架固定，有條件創(chuàng)面予清創(chuàng)后縫合；4例脊柱骨折患者中，2例患者伴脊髓壓迫，均經(jīng)后路行簡(jiǎn)單椎板減壓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；7例骨盆骨折應(yīng)用骨盆外固定支架臨時(shí)固定，維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定，2例合并大出血休克者予急診行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)；髖臼及四肢骨折通過(guò)骨牽引及石膏等外固定臨時(shí)固定制動(dòng)、維持肢體長(zhǎng)度；合并顱腦、胸部、腹部聯(lián)合損傷患者請(qǐng)神經(jīng)外科、胸外科及普外科等及時(shí)會(huì)診，評(píng)估病情，并根據(jù)病情分別予去骨瓣開(kāi)顱血腫清除、胸腔閉式引流、空腔臟器探查修補(bǔ)、臟器出血予止血等治療。

1.2.2 第二階段 入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步監(jiān)測(cè)復(fù)蘇治療，包括糾正凝血異常、低體溫、電解質(zhì)紊亂及酸中毒等，并予必要的呼吸支持、該階段治療目標(biāo)包括：糾正酸中毒；血紅蛋白大于100g／L；紅細(xì)胞比容大于35%；血清乳酸水平低于2.5 mmol／L；凝血功能正常。對(duì)于骨盆骨折患者，擬傷后2周內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)治療的患者術(shù)前相關(guān)指標(biāo)均應(yīng)達(dá)到上述指標(biāo)，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)通常在髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞2周后形成，這樣會(huì)明顯增加手術(shù)出血。對(duì)于股骨骨折確定性手術(shù)前，上述指標(biāo)亦應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。

1.2.3 第三階段 待患者生理功能恢復(fù)正常后行骨折確定性手術(shù)治療，時(shí)間在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后4～25 d，平均8 d。根據(jù)患者骨折類(lèi)型及病情評(píng)估，確定骨折內(nèi)固定方式；7例骨盆骨折行骨盆接骨鋼板、骶髂關(guān)節(jié)螺釘及空心釘內(nèi)固定（髖臼骨折4例，前柱前壁骨折1例，后柱骨折2例，雙柱骨折1例），閉合性股骨干骨折行交鎖髓內(nèi)釘固定12例，LISS鋼板固定8處，DCS鋼板固定5處，脛腓骨及上肢骨折分別應(yīng)用重建鋼板或解剖重建鋼板內(nèi)固定，并根據(jù)骨折情況積極應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（MIPPO）。

2 結(jié)果

本組患者中，3例患者死亡，1例患者死于第一階段術(shù)后失血性休克，2例死于重度顱腦損傷合并MODS、肺栓塞，ISS評(píng)分平均為41.6分。術(shù)后并發(fā)癥：4例患者術(shù)后并發(fā)ARDS經(jīng)呼吸機(jī)支持、抗感染等對(duì)癥支持治療后恢復(fù)；1例膈下膿腫經(jīng)外科引流、抗感染治療恢復(fù)；1例重度顱腦損傷患者術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱合并認(rèn)知功能障礙；2例脊柱骨折合并脊髓損傷經(jīng)術(shù)后積極康復(fù)鍛煉，隨訪雙下肢肌力為IV級(jí)，無(wú)明顯感覺(jué)異常，無(wú)大小便異常；2例外固定支架針道感染經(jīng)清創(chuàng)及抗感染治療均未影響二期確定性手術(shù)治療。所有生存的50例患者分別得到6～26個(gè)月隨訪，平均13個(gè)月，骨折均愈合，無(wú)畸形愈合及不愈合，相鄰關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳。

3 討論

3.1 DCO實(shí)施的適應(yīng)證 目前，DCO在骨科嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中的有效性和安全性已得到臨床證實(shí)［3］，但是具體哪些患者適用于DCO尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)。Andeweg等［4］從患者受傷機(jī)制和自身狀況、伴發(fā)傷及臨界因素進(jìn)行綜合考慮，為DCO適應(yīng)證的選擇提供了全面的標(biāo)準(zhǔn)：①患者受傷機(jī)制和自身狀況；②伴發(fā)傷（重要的損傷部位優(yōu)先考慮）；③臨界因素：低溫（體溫＜35°C）、凝血障礙、嚴(yán)重代謝性酸中毒、預(yù)計(jì)復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間≥90 min。Pape等［5］根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)，將合并有骨折的多發(fā)傷患者分為一般患者、臨界患者、不穩(wěn)定患者和極限患者。對(duì)于不穩(wěn)定患者或極限患者，推薦實(shí)施DCO以拯救生命。本組病例中納入DCO治療的所有患者的ISS評(píng)分平均為34.7分。

3.2 DCO實(shí)施的主要步驟及注意點(diǎn)

3.2.1 早期控制致命性大出血，早期臨時(shí)的骨折固定 患者自入院后后開(kāi)始所有的外科急診處理均應(yīng)簡(jiǎn)單、快速、有效，London等［6］提出傷后1 h是挽救生命、減少致殘的“黃金時(shí)間”。本組所有四肢開(kāi)放性骨折患者均予外固定支架臨時(shí)固定，術(shù)后有2例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆鶠楸頊\感染，經(jīng)換藥及抗感染后均在二期手術(shù)前控制，未影響二期確定性手術(shù)。

Giannoudis等［7］認(rèn)為應(yīng)用DCO原則早期骨盆外固定支架治療可有效降低出血及晚期MODS等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生存率。本組患者中7例骨盆骨折應(yīng)用骨盆外固定支架臨時(shí)固定，維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定，2例合并大出血休克者予急診行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)［8］，均有效的控制出血、維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少了輸血量。

3.2.2 重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步復(fù)蘇、監(jiān)測(cè)生命體征及恢復(fù)生理狀況 患者經(jīng)第一階段簡(jiǎn)單有效治療均應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步復(fù)蘇治療，包括恢復(fù)血容量、糾正酸中毒、復(fù)溫、改善凝血功能及必要的通氣支持等。

3.2.3 確定性骨折內(nèi)固定手術(shù)治療 目前對(duì)于二次確定性內(nèi)固定手術(shù)治療時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Harwood等［9］研究認(rèn)為當(dāng)外固定時(shí)間超過(guò)2周后行二期髓內(nèi)釘固定，局部感染的概率會(huì)明顯增加，因此部分學(xué)者認(rèn)為早期的內(nèi)固定治療有利于降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，但有研究認(rèn)為早期的二次手術(shù)無(wú)益于患者預(yù)后，理想的內(nèi)固定時(shí)間應(yīng)在傷后4 d后進(jìn)行［10］，認(rèn)為在此之前仍有顯著的炎性反應(yīng)持續(xù)存在，并且觀察到持續(xù)的組織水腫。本組患者二次確定性手術(shù)時(shí)間在4～25 d，平均8 d。局部創(chuàng)面損傷情況亦是影響二次手術(shù)時(shí)間的因素之一，對(duì)于閉合骨折、I型開(kāi)放性骨折患者，生理情況穩(wěn)定后即可早期行確定性手術(shù)治療；對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型開(kāi)放骨折，可適當(dāng)延遲二次手術(shù)時(shí)間。本組患者2例患者因生理功能及創(chuàng)面條件均達(dá)不到手術(shù)要求而延遲二次手術(shù)時(shí)間，出現(xiàn)外固定支架釘?shù)栏腥?，好在均為局部表淺感染，經(jīng)積極換藥、清創(chuàng)及抗感染后均未造成二次手術(shù)感染發(fā)生。

本組患者我們根據(jù)患者骨折情況，積極應(yīng)用MIPPO技術(shù)行內(nèi)固定治療，均取得了滿意療效。近年來(lái)，MIPPO技術(shù)符合BO（Biological Osteosythess）理論，有利于手術(shù)切口及骨折的正常愈合，減少了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)［11］。但其作為一種橋接固定，術(shù)中并不要求完全解剖復(fù)位，而是有效固定，因此手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意以下一些方面：應(yīng)遵循“鋼板宜長(zhǎng)，螺釘宜少”原則，長(zhǎng)鋼板可避免應(yīng)力集中，降低鋼板斷裂風(fēng)險(xiǎn)，但骨折兩端均至少3～4枚螺釘固定，骨干部位螺釘宜少；置入螺釘時(shí)應(yīng)先擰入普通拉力螺釘，通過(guò)鋼板復(fù)位、加壓、固定骨折端，再擰入鎖定螺釘穩(wěn)定骨折。

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B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.031

2014-01-10）

李躍紅，副主任醫(yī)師，Email：lxk1668＠163.com