吳美華 柯益明 楊美珍

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科,江西 南昌 330006)

資料顯示，中-高危非心臟外科手術(shù)后30 d死亡率超過(guò)2%〔1〕。心臟病危險(xiǎn)高的患者，死亡率大于5%。手術(shù)后心臟并發(fā)癥是最常見(jiàn)的術(shù)后死亡原因〔2〕，對(duì)住院期長(zhǎng)短和費(fèi)用也有重要影響。圍術(shù)期心肌梗死(PMI)日益引起關(guān)注。

1 RMI診斷和定義

傳統(tǒng)的急性心肌梗死(AMI)按世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病史、心電圖和血清酶變化而診斷。但對(duì)PMI的診斷往往有困難。因?yàn)槁樽砘蜴?zhèn)靜對(duì)，PMI發(fā)生時(shí)往往沒(méi)有癥狀。心電圖改變不明顯或僅一過(guò)性改變。由于同時(shí)存在骨骼肌損傷，乳酸脫氫酶同工酶(CK-MB)敏感性和特異性有限。因此，PMI的診斷常延遲至術(shù)后3～5 d，導(dǎo)致病死率達(dá)30%～70%。心肌肌鈣蛋白的測(cè)定改變了AMI的定義。目前AMI的通用定義是心肌缺血(胸痛癥狀、心電圖改變或影像所見(jiàn))時(shí)，心肌生物標(biāo)記(主要是肌鈣蛋白)發(fā)生異常變化〔3〕。許多PMI(按新AMI定義)發(fā)生在手術(shù)后應(yīng)激最大的24～48 h〔4,5〕。

2 病理生理

2.1原發(fā)冠狀動(dòng)脈事件引起的急性冠脈綜合征(ACS) (1型PMI) 雖然目前普遍認(rèn)為，斑塊內(nèi)炎癥在斑塊不穩(wěn)定和自發(fā)性ACS中起重要作用，外部應(yīng)激，手術(shù)后的應(yīng)激也影響其發(fā)生。已知生理和精神應(yīng)激時(shí)，交感神經(jīng)興奮引起血流動(dòng)力學(xué)改變、冠狀血管收縮和促血栓作用等可促進(jìn)斑塊破裂,容易發(fā)生AMI。這些情況在圍術(shù)期很常見(jiàn)。手術(shù)后可見(jiàn)兒茶酚胺和皮質(zhì)醇升高，持續(xù)數(shù)天。應(yīng)激激素隨疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、貧血和低溫等而增加。有研究〔6〕表明，血漿兒茶酚胺與手術(shù)后心肌肌鈣蛋白升高及血管外科手術(shù)后移植血管閉塞相關(guān)，但不能確定是血管事件的原因還是結(jié)果。

心動(dòng)過(guò)速和高血壓在圍術(shù)期常見(jiàn)，可產(chǎn)生剪切應(yīng)力，導(dǎo)致纖維帽薄和圓周張應(yīng)力高的正性重構(gòu)的斑塊破裂；或?qū)е仑?fù)性重構(gòu)的斑塊周?chē)魉俣燃涌?，引起?nèi)皮剝離/侵蝕〔7〕。此外，手術(shù)后促凝物、血小板活性增加；內(nèi)源性抗凝物質(zhì)以及纖溶活性降低。手術(shù)后的高凝狀態(tài)以及臥床等容易導(dǎo)致靜脈血栓，但很少有報(bào)道高凝狀態(tài)或(和)纖溶活性降低引起心肌缺血、梗死或動(dòng)脈血管旁路血栓形成。

2.2繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少(2型PMI) 高心臟危險(xiǎn)的大手術(shù)圍術(shù)期Holter監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，心率相關(guān)的無(wú)癥狀ST段壓低術(shù)后很常見(jiàn)，與住院期及長(zhǎng)期的發(fā)病率和病死率相關(guān)。手術(shù)后心臟并發(fā)癥猝死，常發(fā)生于持久的無(wú)癥狀性ST段壓低。術(shù)后出現(xiàn)短暫或持久的ST段壓低，可見(jiàn)肌鈣蛋白升高，且肌鈣蛋白峰值與ST段壓低持續(xù)時(shí)間有關(guān)。較高的肌鈣蛋白值和較長(zhǎng)時(shí)間的ST段壓低與較重的肺充血或胸痛相關(guān)〔8〕。血管外科術(shù)后早期，24%的患者肌鈣蛋白T高于切點(diǎn)(>0.03 ng/ml)，其中僅32%有心電圖缺血。而PMI(肌鈣蛋白T>0.1 ng/ml)發(fā)生率為8.7%，其中88%有持續(xù)的心電圖缺血改變。ST段升高見(jiàn)于<2%術(shù)后缺血事件，是PMI的罕見(jiàn)原因〔9〕。持久的ST段壓低性缺血是PMI常見(jiàn)原因。雖然肌鈣蛋白升高，主要在有冠心病史，或術(shù)前負(fù)荷鉈掃描提示中-重度缺血的患者中常見(jiàn)。感染性休克、腎衰竭或肺栓塞時(shí)也可見(jiàn)肌鈣蛋白升高。然而，這些情況較不常見(jiàn)，而且比PMI在手術(shù)后更遲時(shí)間發(fā)生。

心動(dòng)過(guò)速是手術(shù)后氧供-需失衡最常見(jiàn)的原因〔10〕。術(shù)前有明顯的冠心病，靜息心率50～60次/min的患者，當(dāng)心率>80～90次/min，可導(dǎo)致持久的缺血和PMI，表明手術(shù)后缺血閾值低。 術(shù)后低血壓(低血容量、出血或全身血管擴(kuò)張)、高血壓(升高的應(yīng)激激素、血管收縮)、貧血、低氧血癥及高碳酸血癥等加重缺血。應(yīng)激和缺血引起的冠狀血管收縮進(jìn)一步減少冠脈灌注〔11〕。而且，冠心病患者常見(jiàn)的心臟收縮和(或)舒張功能不全，可因缺血和容量超負(fù)荷而加重，導(dǎo)致心臟失代償和2型PMI。

3 血管造影和病理研究

在Cleveland 醫(yī)學(xué)中心的1 242例大的血管外科手(術(shù)前常規(guī)冠脈造影)病例中，有21例PMI或心臟死亡，其中17例(81%)術(shù)前冠脈造影有慢性冠狀動(dòng)脈完全閉塞和側(cè)支循環(huán)形成，而42例術(shù)后無(wú)心臟并發(fā)癥病例中，僅12例(29%)有慢性冠狀動(dòng)脈完全閉塞。PMI或心臟死亡的病例有更多重度狹窄( 70%)的冠脈。有兩項(xiàng)小型的回顧性尸體解剖研究檢查了致死性PMI病例的冠狀動(dòng)脈。其中Dawood等〔12〕發(fā)現(xiàn)42例尸體解剖病例中7%有斑塊破裂，28%有血栓形成。PMI后尸檢時(shí)間，可能影響冠狀動(dòng)脈血栓真正發(fā)生率的評(píng)估。相反，45%的病例有斑塊內(nèi)出血，而沒(méi)有斑塊破裂。這是晚期冠心病的常見(jiàn)表現(xiàn)，并不是心臟死亡的原因。Cohen等〔13〕調(diào)查了26例死于PMI的患者，僅12例(46%)有斑塊破裂。然而，大多數(shù)(71%)沒(méi)有斑塊破裂的患者于術(shù)后3 d(平均2 d)內(nèi)死亡。而那些有斑塊破裂的死于術(shù)后3 w內(nèi)任意時(shí)間(平均7 d)，與手術(shù)時(shí)間沒(méi)有明確的關(guān)系。

4 預(yù) 后

PMI后早期死亡率為3.5%～25%。肌鈣蛋白顯著升高的病例死亡率高于肌鈣蛋白輕微升高的病例。PMI也影響長(zhǎng)期死亡率。即使低水平的肌鈣蛋白升高預(yù)示著長(zhǎng)期病死率增加〔9〕。術(shù)后較高的肌鈣蛋白值預(yù)示生存更差。

5 預(yù)防和治療

5.1預(yù)防性治療

5.1.1β-阻滯劑 提倡預(yù)防性使用β-阻滯劑是基于兩個(gè)小型的隨機(jī)試驗(yàn)顯示其能減少?lài)g(shù)期及長(zhǎng)期AMI和死亡。隨后4個(gè)用不同的劑量和不同類(lèi)型的β-阻滯劑試驗(yàn)未見(jiàn)這些益處。共納入8 351例病例的大型圍術(shù)期缺血評(píng)估(POISE)試驗(yàn)顯示，盡管用美托洛爾治療的病例非致死性PMI減少26%，死亡率和腦卒中分別增加31%和100%。主要與低血壓和出血有關(guān)〔2〕。分析表明，達(dá)到最有效的心率控制與較少的PMI相關(guān)。但是，β-阻滯劑不能可靠地降低心率，并與更多的不良事件有關(guān)〔14〕。β-阻滯劑可加重低血壓，有活動(dòng)性出血、貧血或感染時(shí)，不利于維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽俊Ｒ虼?，目前預(yù)防性使用β-阻滯劑有較大爭(zhēng)議。一致的意見(jiàn)是不應(yīng)該停止長(zhǎng)期使用的β-阻滯劑〔15〕。靜脈β-阻滯劑常用于治療心動(dòng)過(guò)速、高血壓或缺血，其結(jié)果好于或等于預(yù)防性使用β-阻滯劑〔16〕。還沒(méi)有對(duì)預(yù)防性使用和手術(shù)后短期有適應(yīng)證的使用β-阻滯劑效果進(jìn)行比較的研究報(bào)道。

5.1.2他汀類(lèi)和阿司匹林 圍術(shù)期應(yīng)該繼續(xù)使用他汀類(lèi)，突然中斷可能引起斑塊不穩(wěn)定。幾項(xiàng)研究〔17,18〕報(bào)道，他汀類(lèi)減少?lài)g(shù)期和長(zhǎng)期心臟并發(fā)癥，但大多是回顧性的研究。目前有2個(gè)試驗(yàn)顯示，他汀類(lèi)藥物減少PMI和死亡率>50%〔19〕。外科手術(shù)前為防止出血，通常需停用阿司匹林5～7 d。雖然最近研究表明，用阿司匹林僅輕微增加出血頻率，不增加出血嚴(yán)重性和死亡〔20〕。顱內(nèi)或前列腺手術(shù)可能例外。然而，有研究提示，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林可能有益〔21〕。

5.1.3雙重抗血小板治療 近期行冠脈支架植入術(shù)正接受雙重抗血小板治療(通常是阿司匹林和氯吡格雷)的患者，如果過(guò)早停用抗血小板治療，急性支架血栓形成(4b型AMI)危險(xiǎn)增加。但是圍術(shù)期繼續(xù)用這些藥物也增加出血危險(xiǎn)。目前指南推薦，金屬裸支架植入后雙重抗血小板治療至少4 w，藥物涂層支架則至少一年。在此期間不鼓勵(lì)擇期手術(shù)。有研究報(bào)道，冠脈介入術(shù)(PCI)后時(shí)間與圍術(shù)期大的不良心臟事件負(fù)相關(guān)〔22〕。住院期大的不良心臟事件發(fā)生率，從植入金屬裸支架后<30 d的10.5%降到>90 d的2.8%；藥物涂層支架，植入后1年內(nèi)，圍術(shù)期大的不良心臟事件危險(xiǎn)是穩(wěn)定的(5.9%～6.4%)。一年后降到3.3%〔23〕。如果必須停用噻吩吡啶類(lèi)，謹(jǐn)慎的做法是繼續(xù)用阿司匹林，并于手術(shù)后盡早重新開(kāi)始用噻吩吡啶類(lèi)。植入了支架的患者，未證明用抗凝血酶、抗凝劑或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗劑“橋接”有益。

5.1.4冠脈再血管化 回顧性研究表明，大血管外科手術(shù)前預(yù)防性冠脈再血管化(主要為CABG)可改善結(jié)局〔20〕。最近前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)冠狀動(dòng)脈血管重建預(yù)防(CARP)和〔荷蘭超聲心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用負(fù)荷超聲(DECREASE)試驗(yàn)〕未顯示上述益處〔25,26〕。但試驗(yàn)中59%～65% 的患者隨機(jī)接受了PCI(再血管化較不完全)，有更多的圍術(shù)期并發(fā)癥，改善穩(wěn)定性冠心病患者生存也值得商榷〔27〕。再分析CARP試驗(yàn)顯示，CABG和完全再血管化與較少的PMI相關(guān)。目前很少推薦術(shù)前預(yù)防性冠脈再血管化，直到有更多的證據(jù)為止。

5.2圍術(shù)期的治療 應(yīng)該積極治療各種原因的心動(dòng)過(guò)速、高血壓、低血壓、貧血。治療心動(dòng)過(guò)速相關(guān)的低血壓，需要明確患者術(shù)前和術(shù)后心肌、瓣膜及冠脈的情況。在補(bǔ)充血容量、處理術(shù)后疼痛和呼吸困難的同時(shí)，通常有必要用縮血管藥物維持血壓，用β-阻止劑減慢心率〔28〕。手術(shù)剛結(jié)束后，除非ST段抬高AMI或難治性心源性休克發(fā)生，罕有需要緊急P(pán)CI、抗凝劑或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑。

貧血 (血細(xì)胞比容<39%) 獨(dú)立預(yù)測(cè)術(shù)后30 d的病死率，糾正貧血可改善非心臟手術(shù)患者的生存。輸血改善有冠心病和血紅蛋白<10%的危重癥患者的生存。但在非貧血患者，輸血不改善生存〔29〕。另有研究報(bào)道，對(duì)血細(xì)胞比容>25%，已經(jīng)穩(wěn)定的ACS患者、心臟外科手術(shù)后患者以及需特別護(hù)理重癥患者，輸血增加死亡率和院內(nèi)感染〔30〕。因此，血細(xì)胞比容在25%～33%之間時(shí)，輸血必須個(gè)體化。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的術(shù)后貧血患者，可能從輸血獲益。需要密切監(jiān)測(cè)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，包括心臟超聲、動(dòng)脈置管、中心靜脈或肺動(dòng)脈壓，以明確血容量狀況，避免出現(xiàn)充血性心衰。建議多導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)，以診斷無(wú)癥狀性心肌缺血。

6 小 結(jié)

術(shù)后心動(dòng)過(guò)速、低血壓、高血壓、貧血、低氧血癥以及心肌收縮和舒張功能障礙等是穩(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行大的非心臟手術(shù)，出現(xiàn)持續(xù)性ST段壓低和2型PMI的常見(jiàn)原因。迄今還不明確1型PMI，基于ST段抬高的PMI發(fā)生率遠(yuǎn)低于2型PMI的發(fā)生率。PMI常是無(wú)癥狀的，其心電圖改變常是一過(guò)性的。即使肌鈣蛋白稍微升高，也預(yù)示著早期和晚期的并發(fā)癥和死亡。有關(guān)圍術(shù)期藥物預(yù)防PMI，許多問(wèn)題有待研究。治療輕微的心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)避免低血壓、心輸出量降低和(或)心臟失代償，有助于預(yù)防PMI。PCI很少作為一線治療，抗血栓治療可能加劇出血。有必要進(jìn)一步明確哪些PMI患者需要加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)管、藥物治療和(或)PCI，以提高長(zhǎng)期生存。

7 參考文獻(xiàn)

1Wu WC,Schifftner TL,Henderson WG,etal. Preoperative hematocrit levels and postoperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery〔J〕. JAMA,2007;297: 2481-8.

2POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial〔J〕.Lancet,2008；371: 1839-47.

3Thygesen K,Alpert JS,White HD,etal. Universal definition of myocardial infarction〔J〕. J Am Coll Cardiol,2007；50: 2173-95.

4Kikura M,Oikawa F,Yamamoto K,etal. Myocardial infarction and cerebrovascular accident following non-cardiac surgery:differences in postoperative temporal distribution and risk factors〔J〕. J Thromb Haemost,2008;6: 742-8.

5Le Manach Y,Perel A,Coriat P,etal. Early and delayed myocardial infarction after abdominal aortic surgery〔J〕. Anesthesiology，2005;102: 885-91.

6Parker SD,Breslow MJ，F(xiàn)rank SM，etal.Catecholamine and coritsolresponses to lower extremity revascularization:correlation with outcome variables:perioperative ischemia randomized anesthesia trial study group〔J〕.Crit Care Med，1995；23:1954-61.

7Fukumoto Y,Hiro T,Fujii T,etal. Localized elevation of shear stress is related to coronary plaque rupture〔J〕. J Am Coll Cardiol，2008;51: 645-50.

8Landesberg G,Mosseri M,Zahger D,etal. Myocardial infarction following vascular surgery:the role of prolonged,stress-induced,ST-depression-type ischemia〔J〕. J Am Coll Cardiol，2001;37: 1839-45.

9Landesberg G,Shatz V,Akopnik I,etal.Association of cardiac troponin,CK-MB,and postoperative myocardial ischemia with long-term survival after major vascular surgery〔J〕. J Am Coll Cardiol，2003；42: 1547-54.

10Feringa HH,Bax JJ,Boersma E,etal. High-dose beta-blockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patients〔J〕.Circulation,2006;114 (suppl):I-344-9.

11Sambuceti G,Marzilli M,Fedele S,etal. Paradoxical increase in microvascular resistance during tachycardia downstream from a severe stenosis in patients with coronary artery disease: reversal by angioplasty〔J〕. Circulation,2001；103: 2352-60.

12Dawood MM,Gutpa DK,Southern J,etal. Pathology of fatal perioperative myocardial infarction: implications regarding pathophysiology and prevention. Int J Cardiol,1996;57: 37-44.

13Cohen MC，Aretz TH.Histological analysis of coronary artery lesions in fatal postoperative myocardial infarction〔J〕.Cardiovasc Pathol,1999;8:133-9.

14Beattie WS,Wijeysundera DN,Karkouti K,etal. Does tight heart rate control improve beta-blocker efficacy? An updated analysis of the noncardiac surgical randomized trials〔J〕. Anesth Analg,2008;106: 1039-48.

15Fleisher LA,Beckman JA,Brown KA,etal.ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary〔J〕. Circulation,2007;116: 1971-96.

16Biccard BM,Sear JW,Fo?x P. Acute peri-operative beta blockade in intermediate-risk patients〔J〕. Anaesthesia, 2006;61: 924-31.

17Feringa HH,Schouten O,Karagiannis SE,etal.Intensity of statin therapy in relation to myocardial ischemia,troponin T release,and clinical cardiac outcome in patients undergoing major vascular surgery〔J〕.J Am Coll Cardiol,2007;50:1649-56.

18Hindler K,Shaw AD,Samuels J,etal.Improved postoperative outcomes associated with preorative statin therapy〔J〕.Anesthesiology,2006;105:1260-72.

19Durazzo AE,Machado FS,Ikeoka DT,etal. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial〔J〕. J Vasc Surg,2004;39: 967-76.

20Burger W,Chemnitius JM,Kneissl GD,etal. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis〔J〕. J Intern Med,2005;257: 399-414.

21Manado DT.Aspirin and mortality from coronary bypass surgery〔J〕. N Engl J Med，2002;347: 1309-17.

22Riddell JW,Chiche L,Plaud B,etal. Coronary stents and noncardiac surgery〔J〕.Circulation，2007;116: e378-82.

23Rabbitts JA,Nuttall GA,Brown MJ,etal.Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents〔J〕. Anesthesiology，2008;109: 596-604.

24Kertai MD.Preoperative coronary revascularization in high-risk patients undergoing vascular surgery: a core review〔J〕. Anesth Analg，2008;106: 751-8.

25Poldermans D,Schouten O,Vidakovic R,etal.A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study〔J〕. J Am Coll Cardiol，2007;49: 1763-9.

26McFalls EO,Ward HB,Moritz TE,etal.Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery〔J〕. N Engl J Med,2004;351: 2795-804.

27Boden WE,O'Rourke RA,Teo KK,etal. For the COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease〔J〕. N Engl J Med,2007;356: 1-14.

28Landesberg G,Beattie WS,Mosseri M,etal.Perioperative myocardial infarctin〔J〕.Circulation,2009;119(22):2936-44.

29Deans KJ,Minneci PC,Suffredini AF,etal.Randomization in clinical trials of titrated therapies: unintended consequences of using fixed treatment protocols〔J〕. Crit Care Med,2007;35: 1509-16.

30Murphy GJ,Reeves BC,Rogers CA,etal.Increased mortality,postoperative morbidity,and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery〔J〕. Circulation,2007;116: 2544-52.