謝 莉 朱 平

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院普外科，湖北 宜昌 443000)

近年來(lái)，直腸癌發(fā)病率及病死率均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，尤以中低位直腸癌所占比例較高，約在75%以上。全直腸系膜切除術(shù)因其具有最大限度地保留盆腔自主神經(jīng)和肛門(mén)，顯著降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢(shì)，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用于治療老年中低位直腸癌。腹腔鏡與開(kāi)腹是目前常用的兩種全直腸系膜切除術(shù)方法，二者各有優(yōu)劣〔1〕。本研究比較了腹腔鏡與開(kāi)腹直腸系膜切除術(shù)治療老年中低位直腸癌患者的臨床療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料 選取2010年1月至2012年12月來(lái)本院就診的120例60歲以上中低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)病理活檢和纖維直腸鏡檢查確診為直腸癌，并通過(guò)磁共振或超聲內(nèi)鏡確定周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況和原發(fā)病灶浸潤(rùn)深度，排除已經(jīng)肺、肝轉(zhuǎn)移者。其中男66例，女54例；年齡60～78〔平均(69.4±5.9)〕歲；病理分型：黏液腺癌或低分化腺癌8例，高中分化腺癌112例；TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為12例、90例和18例；腫瘤下緣距肛緣距離為2～7.9 cm，腫瘤直徑為2～5 cm。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例，兩組患者性別、年齡、病理類型、分期和其他健康狀況方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有研究對(duì)象知情該研究?jī)?nèi)容且同意參加。

1.2治療方法 對(duì)照組按照傳統(tǒng)操作方法進(jìn)行開(kāi)腹全直腸系膜切除術(shù)。觀察組接受腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，具體方法：常規(guī)將腹腔鏡置入腹部，游離腸系膜血管根部并夾閉血管。于直腸前方采用超聲刀沿Denonvillier 筋膜向下分離，男性至精囊腺尖部，女性至陰道直腸膈，將直腸側(cè)韌帶切斷，完全暴露遠(yuǎn)端直腸系膜及周?chē)Y(jié)締組織。具體手術(shù)方式根據(jù)腫瘤與盆底的距離大小確定。保肛手術(shù)時(shí)，于腫瘤下緣2 cm 處切斷腸管，在中下腹做5 cm切口，將切斷腸斷取出，并在腫瘤上緣13 cm處將乙狀結(jié)腸切斷，取出標(biāo)本。再次建立氣腹，進(jìn)行降結(jié)腸直腸吻合術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括兩組患者的手術(shù)保肛率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)特征指標(biāo)；兩組患者淋巴結(jié)數(shù)目、標(biāo)本大小、距下切緣距離等腫瘤學(xué)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 治療后，觀察組和對(duì)照組保肛率分別為66.7%和60.0%(χ2=0.57，P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間〔(175.3±25.9)min〕長(zhǎng)于對(duì)照組〔(121.8±23.6)min〕(U=11.8，P<0.01)；觀察組術(shù)中出血量〔(85.8±27.3)ml〕少于對(duì)照組〔(120.2±32.4)ml〕(U=6.3，P<0.01)；觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間分別為(2.2±0.7)d、(47.2±13.2)h、(4.5±1.3)d和(9.7±3.4)d，均短于對(duì)照組的(4.0±1.1)d、(96.7±26.5)h、(7.0±2.9)d和(13.9±5.8)d(U=10.7、13.0、6.1、4.8，均P<0.01)。

2.2兩組患者腫瘤學(xué)指標(biāo)比較 觀察組標(biāo)本長(zhǎng)度、腫瘤距下切緣距離和淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為(18.3±4.2)cm、(3.7±1.8)cm和(20.4±5.3)個(gè)，對(duì)照組分別為(19.8±5.2)cm、(3.4±1.6)cm和(21.7±6.2)個(gè)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1.7、1.0、1.2，P>0.05)。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)用于全直腸系膜切除術(shù)治療老年中低位直腸癌患者具有多種臨床優(yōu)勢(shì)：手術(shù)切口小，出血少，對(duì)患者胃腸道影響少，多方面減少對(duì)患者的身體損傷；住院時(shí)間和留置導(dǎo)尿管時(shí)間短，減少病人費(fèi)用；在直視下進(jìn)行電刀或超聲刀操作，視野清晰開(kāi)闊，分離目標(biāo)明確，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，提高保肛率〔2～4〕。

本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)多數(shù)研究〔5，6〕結(jié)果一致。可能原因?yàn)樵谥蹦c系膜切除時(shí)極易損傷神經(jīng)叢，引起性功能和泌尿功能障礙，腹腔鏡可通過(guò)清晰的擴(kuò)大手術(shù)視野，最大限度的保護(hù)神經(jīng)叢，減少對(duì)神經(jīng)的損傷。另外，腹腔鏡利用體位的變化顯示術(shù)野，對(duì)腸管牽拉較少，可以明顯降低術(shù)后疼痛，加快胃腸功能恢復(fù)，從而也減少了住院時(shí)間。此外，腹腔鏡充分清掃淋巴結(jié)與陰性下切緣的特點(diǎn)，對(duì)根治癌癥效果非常顯著〔7〕。

但腹腔鏡手術(shù)也有不足，比如對(duì)操作人員的技術(shù)要求較高；手術(shù)設(shè)備昂貴；手術(shù)時(shí)間難以確定，遇有特殊情況需要進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)患者造成二次傷害；在特殊情況下，腹腔鏡手術(shù)科增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔8〕?？傊?，本研究腹腔鏡與開(kāi)腹直腸系膜切除術(shù)治療老年中低位直腸癌患者具有明顯的優(yōu)勢(shì)，臨床療效相當(dāng)，值得臨床廣泛推廣。

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