許凌云 程立華 朱玉蘭

（常州市第二人民醫(yī)院乳腺外科，江蘇 常州 213003）

超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)在乳腺腫塊中的應(yīng)用

許凌云 程立華 朱玉蘭

（常州市第二人民醫(yī)院乳腺外科，江蘇 常州 213003）

目的探討超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)治療乳腺腫塊的應(yīng)用價(jià)值。方法2013年1月至2014年4月，對(duì)274例356個(gè)乳腺腫塊行超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)。結(jié)果356個(gè)病灶均完全切除，平均旋切16次（6～39）次，平均手術(shù)時(shí)間21 min（10～55 min）。其1例輕度皮下淤血。隨訪2～18個(gè)月，平均10個(gè)月，均應(yīng)用超聲檢查，未提示局部復(fù)發(fā)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)適用于直徑＜3 cm的乳腺腫塊，具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠、術(shù)后美觀等特點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

超聲引導(dǎo)；麥默通；乳腺腫塊

隨著人們生活水平的提高，高脂肪類飲食攝入增加，保健品濫用，以及環(huán)境污染，乳腺腫瘤的發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺腫瘤中有約80%為良性[1]。越來越多的乳腺腫瘤，特別是不能觸及的腫塊，均能通過無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的超聲影像學(xué)檢出。乳腺良性腫瘤雖不危及生命，但有惡變可能，給患者造成心理上的恐懼感，傳統(tǒng)的手術(shù)切除有明顯的手術(shù)瘢痕，且對(duì)于不能觸及腫塊的手術(shù)切除，易造成乳房畸形，對(duì)患者的心理造成極大的影響。傳統(tǒng)的手術(shù)已不能滿足廣大女性，尤其是年輕愛美女性的審美要求，1994年麥默通（Mammotome）旋切系統(tǒng)問世，雖以空芯針活檢穿刺技術(shù)為初衷，但目前已用于切除適當(dāng)大小的良性腫塊，為患者開辟了一條新的手術(shù)途徑。麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)結(jié)合超聲引導(dǎo)不僅定位準(zhǔn)確，能一次性切除數(shù)枚腫塊，具有微創(chuàng)、美容等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者的歡迎[2]。2013年1月至2014年4月，我科引用麥默通旋切系統(tǒng)，在超聲引導(dǎo)下對(duì)274例乳腺腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組274例均為女性，年齡12～56歲，中位年齡38歲。單發(fā)196例，多發(fā)78例（單乳64例146個(gè)，雙乳14例25個(gè)），術(shù)前超聲提示367個(gè)病灶，其中可觸及病灶172個(gè)，不可觸及病灶195個(gè)，病灶直徑4～26 mm，其中≤10 mm 183個(gè)，10～20 mm 163個(gè)，≥20 mm 21個(gè)；病灶位于外上象限169個(gè)，外下象限82個(gè)，內(nèi)下象限48個(gè)，內(nèi)上象限68個(gè)；病灶位于乳腺腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)各個(gè)深度。161例年齡≥35歲者均加行鉬靶X線攝片檢查，除外可疑腫塊、鈣化灶。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：乳腺腫塊直徑≤30 mm，BI～RADSⅢ級(jí)。根據(jù)美國(guó)放射協(xié)會(huì)2003年提出的超聲乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）[3]從11個(gè)方面描述B超下乳腺病灶影像學(xué)特征（包括腫物、邊界、回聲性質(zhì)、鈣化等）進(jìn)行評(píng)級(jí)分類，本組367個(gè)病灶有51個(gè)考慮囊性，其余316個(gè)均為實(shí)質(zhì)性，術(shù)前BI-RADS評(píng)級(jí)為II～Ⅲ級(jí)。

1.2 方法

①儀器設(shè)備：超聲儀采用SIMENZ彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5～11 MHz，可同時(shí)顯示多普勒頻譜彩色血流。Mammotome旋切系統(tǒng)（美國(guó)強(qiáng)生公司）由真空抽吸泵、8G旋切刀頭、控制器及相關(guān)軟件組成。②操作方法：a.準(zhǔn)備工作：患者仰臥，擺好體位，術(shù)前再次彩超定位并于標(biāo)記，明確腫塊的數(shù)量、位置、大小、深淺及周圍血管情況，選取最恰當(dāng)?shù)拇┐滩课?，注意針道避開血管。用膠帶固定乳房，減少乳房的活動(dòng)度，常規(guī)消毒、鋪巾。配置局麻藥，1%利多卡因100 mL中加注腎上腺素0.5 mg。b.麻醉：進(jìn)針點(diǎn)做皮丘，22G硬膜外穿刺針將1%利多卡因注入皮下脂肪層、針道及病灶底部之后間隙。c.旋切：尖刀切開皮膚2.5～3 mm，將旋切刀頭通過皮膚切口，插入病灶底部，通過穿刺針與超聲探頭長(zhǎng)徑平行、垂直兩種位置，我們稱之為“交叉定位法”，以此調(diào)整旋切刀頭、刀槽，保證病灶位于刀槽內(nèi)，在超聲影像下，利用旋切系統(tǒng)對(duì)病灶進(jìn)行反復(fù)旋切，抽吸，直至超聲顯示沒有病灶組織殘留，旋切物為正常組織時(shí)[4]，終止旋切，真空抽吸清除殘腔滲血，定位模式下封閉刀槽退出刀頭，如有局部出血?jiǎng)t殘腔區(qū)域再次注入含腎上腺素的局麻藥，局部壓迫10 min左右，組織膠水閉切口，彈力繃帶加壓包扎48 h。

2 結(jié) 果

274例367個(gè)病灶均完全切除，病理診斷：乳腺纖維瘤245個(gè)，乳腺囊腫41個(gè)，乳腺腺病39個(gè)，纖維囊性乳腺病28個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12個(gè)，乳腺不典型增生1個(gè)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌1個(gè)。平均旋切16次（6～39）次，平均手術(shù)時(shí)間21 min（10～55 min）。其1例輕度皮下淤血，未發(fā)生感染或傷口裂開。1例表皮損傷，當(dāng)時(shí)操作經(jīng)驗(yàn)不足。所有病例瘢痕長(zhǎng)2.5～3.0 mm，隱蔽。274例患者乳房外形均保持原狀，隨訪2～18個(gè)月，平均10個(gè)月，均應(yīng)用超聲檢查，未提示局部復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證：麥默通旋切系統(tǒng)最先用于腫塊活檢，故查體、彩超或鉬靶懷疑惡性乳腺腫塊，乳腺癌臨床診斷基本明確擬行新輔助化療需確定病理類型及免疫組化類型的患者，均為腫塊活檢的適應(yīng)證，但僅對(duì)惡性可疑病灶行活檢術(shù)，而并非完全切除。廖寧等[5]報(bào)道320例Mammotome術(shù)后病理有13例乳腺癌，24例中一重度不典型增生，乳腺癌者都接受了根治性手術(shù)。本組274例患者中僅有乳腺不典型增生1例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌1例，是由于本組以乳腺良性腫塊切除為目的，術(shù)前對(duì)病例進(jìn)行了篩選，對(duì)惡性病灶行Mammotome手術(shù)，病理確診后再行開放手術(shù)，這雖然符合治療原則，但增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。麥默通乳腺腫塊旋切術(shù)適用于直徑＜3.0 cm乳房實(shí)性或囊實(shí)性病灶。郇金亮等[6]將術(shù)前未捫及腫塊而僅有鈣化灶的病例選做Mammotome，我們暫未用于此類病例。由于麥默通取樣器切割槽長(zhǎng)度約28 mm，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)也有局限性。我們認(rèn)為有以下禁忌證：①腫塊直徑＞3 cm腫塊者。楊露等[7]研究指出：直徑＞3 cm腫塊的完整切除率低于直徑小于或等于3 cm腫塊組。②對(duì)于未婚有哺乳需求者，乳頭下或乳暈旁腫塊為相對(duì)禁忌，該部位分布著大乳管，行麥默通手術(shù)易損傷乳管，從而影響哺乳。③腫塊與皮膚粘連者，極易切破皮膚，考慮為相對(duì)禁忌。④術(shù)前行乳腺鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)粗大鈣化灶者。⑤乳腺內(nèi)有假體放置者。

3.2 切口選擇及進(jìn)針要點(diǎn)：手術(shù)切口的選擇應(yīng)盡量位于乳暈、乳房下皺襞、乳房外側(cè)緣、腋窩等，均選擇較隱蔽的部位。對(duì)于多發(fā)腫塊者，盡可能選擇能兼顧多個(gè)腫塊切除的進(jìn)針部位。減少切口數(shù)量固然很重要，但我們還需考慮若術(shù)中診斷為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，切口應(yīng)包含在行改良根治術(shù)梭形切口內(nèi)，以便于操作。對(duì)于年輕患者尤其是未育患者，應(yīng)多選擇乳腺下緣或外側(cè)緣較為隱蔽的位置進(jìn)針，避免通過乳暈，在盡可能減少乳腺導(dǎo)管損傷的同時(shí)，兼顧美容效果。曾行乳房手術(shù)者，可選擇陳舊性切口處，避免增加切口。

在麻醉穿刺點(diǎn)用尖刀切開皮膚長(zhǎng)約0.3 cm，取胸壁平面約20°～35°穿刺角度，將旋切刀自切口處刺入并插至病灶深面。穿刺角度不宜過大，以免將刀頭刺入胸大肌，甚至刺入胸腔引起氣胸。如病灶位置較深，旋切刀可沿乳房后間隙穿行，接近病灶后才刺入乳腺組織。如此操作可減少組織損傷，同時(shí)因乳房后間隙較乳腺腺體組織阻力小，利于調(diào)整方向，使穿刺更準(zhǔn)確。如病灶位置較淺則取最短路徑直接穿刺即可。

3.3 多發(fā)性腫塊的處理：對(duì)于乳腺多發(fā)性腫塊，Mammotome有著明顯的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)口少，創(chuàng)口小，定位準(zhǔn)確，減少腫塊周圍正常組織的切除以避免乳房畸形可能。多發(fā)性腫塊的切除，先將所有腫塊經(jīng)超聲在體表定位，選取合適的進(jìn)針點(diǎn)，盡量兼顧多個(gè)腫塊，可選擇多發(fā)腫塊與進(jìn)針點(diǎn)在同一直線上，以減少針道，減小損傷，降低出血可能。若腫塊較小且靠近，可同時(shí)進(jìn)入刀槽，一并切除。切除腫塊的順序以先小后大、先近后遠(yuǎn)為原則，當(dāng)然若發(fā)現(xiàn)病灶有惡性可能，則該病灶最后切除。

3.4 不同深部腫塊的處理：對(duì)于較淺表的腫塊，為避免損傷表面皮膚，則可預(yù)先在腫塊淺面皮下注入生理鹽水，增加皮膚與刀頭的間隙，有一定的效果，接近皮膚時(shí)應(yīng)避免超聲探頭進(jìn)一步按壓皮膚，且將刀頭旋轉(zhuǎn)至凹槽側(cè)對(duì)腫塊，自側(cè)面旋切腫塊。但由于腫塊淺表的緣故，該間隙會(huì)在旋切接近尾聲時(shí)，吸破這一間隙，水被吸走，間隙消失，仍有可能皮膚被吸進(jìn)凹槽，當(dāng)?shù)额^很淺表時(shí)可以在超聲引導(dǎo)下皮下邊注水邊旋切，同時(shí)注水針尖略挑起表皮，增加間隙，大大減少了皮膚誤傷的風(fēng)險(xiǎn)。本組中有1例出現(xiàn)皮膚切破，因腫塊過于表淺，且該患者皮下脂肪較少，且經(jīng)驗(yàn)不足，難以分辨刀頭已到皮下。

對(duì)于緊貼胸大肌的深部腫塊，因后間隙不明顯，進(jìn)針時(shí)難以控制深度恰好位于腫塊下方的后間隙，過淺則刀頭進(jìn)入腫塊內(nèi)部，引起病灶殘留；過深則刀頭易進(jìn)入胸大肌或者胸腔，引起副損傷。我們的經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)針前在超聲引導(dǎo)下于腫塊深面注入生理鹽水，增加后間隙后再進(jìn)針，均達(dá)到了良好的效果。為避免深部腫塊殘留，腫塊旋切完成后可將刀頭向胸壁側(cè)旋切一次。

3.5 腫塊殘留的預(yù)防：以下幾種情況可導(dǎo)致腫塊殘留：①由于麻醉藥過多導(dǎo)致瘤體周圍水腫明顯，瘤體邊緣不清，周平等[8]的報(bào)道有相同結(jié)論；②如果在注入局麻藥時(shí)不小心注入空氣，亦會(huì)導(dǎo)致瘤體顯示不清；③瘤體較大，在旋切過程中容易出現(xiàn)血腫而使瘤體的邊界圖像不清；④瘤體形態(tài)呈分葉狀，不規(guī)則，在瘤體大部切除的情況下可能殘留一小分葉瘤體；⑤脂肪組織豐富的乳房，瘤體位于菲薄的腺體中，對(duì)這種瘤體在旋切中因周圍缺乏很好的回聲對(duì)比致部分邊緣顯示不清；⑥瘤體過小，如＜5 mm，旋切刀恰好穿過瘤體或位于旋切刀后方被遮擋。Mammotome術(shù)切除是否有腫塊殘留評(píng)判主要來自超聲影像，我們直視下看到的是切下的組織條，而不是完整腫塊，這對(duì)是否有腫塊殘留均帶來難度。①選擇病例時(shí)，腫塊直徑盡可能不要超過旋切刀凹槽的長(zhǎng)度；②刀頭置于腫塊下方呈扇形切除，在夾取組織條肉眼辨認(rèn)達(dá)到腫瘤最邊緣時(shí)，再旋轉(zhuǎn)方向向周邊切幾刀正常組織，以保證盡量完全切除。也就是說在腫塊與正常組織交界處加切一周[9]。這就是Chen等[10]提出的“安全”邊界概念。③將腫瘤殘腔緩慢注入生理鹽水，注水后殘腔擴(kuò)張范圍略超出原腫瘤范圍，再負(fù)壓抽吸后殘腔回縮是否完全來明確有無殘留，即高學(xué)忠等[11]提出“注水”試驗(yàn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)適用于直徑＜3 cm的乳腺腫塊，具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠、術(shù)后美觀等特點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

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Ultrasound-guided Mammotome Vacuum Device For Breast Lumps

XU Ling-yun, CHENG Li-hua, ZHU Yu-lan
(The Second People’s Hospital of Changzhou, Changzhou 213003, China)

ObjectiveTo investigate the clinic value of ultrasound-guided Mammotome vacuum device in the treatment of breast lumps.MethodsFrom January 2013 to April 2014,in 274 patients all 356 breast lumps were removed by ultrasound-guided Mammotome vacuum device.ResultThe 356 breast lumps of 274 patients were excised completely by using the Mammotome system.The excision was performed for a mean of 16 times in each case(ranged from 6 to 39 times)with an average operation time of 21 minutes(from 10 to 55 minutes).Only in 1 patient slight subcutaneous ecchymosis was found in the breast operation.All the ptients were followed up by ultrasonograghy for 2 to 18 months(mean,10 months).No local recurrence was found.ConclusionUltrasound-guided Mammotome vacuum device is feasible,safe and minimally invasive and especially suitable for the breast lumps less than 3cm in size.It is worth to be recommended.

Ultrasound-guided; Mammotome; Breast lumps

R737.9

B

1671-8194（2014）28-0011-02