王 水 朱海濤 朱余龍 戴曉峰

（江蘇省射陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224300）

骨折斷端間注射富血小板血漿（PRP）治療脛骨骨折不愈合的臨床療效觀察

王 水 朱海濤 朱余龍 戴曉峰

（江蘇省射陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224300）

目的探討骨折斷端間注射富血小板血漿（PRP）治療脛骨骨折術(shù)后骨折不愈合的臨床療效。方法將11例脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合，同意使用PRP注射的患者列為實(shí)驗(yàn)組；將不同意使用PRP骨折斷端注射的9例患者列為對(duì)照組。每月復(fù)查X線。復(fù)查隨訪3～6個(gè)月。結(jié)果注射PRP組隨訪至6個(gè)月時(shí)X線片示骨折完全愈合4例，骨痂生長(zhǎng)增多5例，2例患者無(wú)改變，有效率81.82%。對(duì)照組隨訪至6個(gè)月時(shí)X線片示骨折完全愈合1例，骨痂生長(zhǎng)增多2例，6例患者骨折斷端無(wú)改變，有效率33.33%。結(jié)論骨折斷端間注射PRP能夠有效促進(jìn)骨折斷端的修復(fù)，加快新骨形成，同時(shí)提高新生骨質(zhì)量。

富血小板血漿；骨折不愈合

脛骨骨折術(shù)后骨折不愈合是創(chuàng)傷骨科中經(jīng)常遇到的問(wèn)題之一，由于脛腓骨尤其是中下段血供差，軟組織條件單薄，骨折常為開(kāi)放性，加之手術(shù)創(chuàng)傷破壞局部血供從而增加了骨折不愈合的可能，臨床常需拔除原內(nèi)固定，清除骨折斷端瘢痕組織，打通閉合的髓腔，使用自體髂骨植骨，重新內(nèi)固定，治療困難，且骨折仍有不愈合可能[1]。本院自2011年1月至2013年12月采用骨折斷端間注射富血小板血漿（PRP）治療脛骨骨折術(shù)后骨折不愈合，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組20例患者排除糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、免疫疾病、結(jié)締組織病等影響骨折愈合的基礎(chǔ)疾病，男12例，女8例，年齡21～57歲，平均年齡42歲，均為術(shù)后復(fù)查超過(guò)6個(gè)月骨折未愈合或愈合不良，X線片檢查未見(jiàn)明顯骨痂形成，無(wú)明顯骨折端髓腔閉合患者。納入后，就是否使用骨折斷端間注射PRP，詳細(xì)醫(yī)患溝通，將11例同意使用PRP骨折斷端間注射的列為實(shí)驗(yàn)組，不同意使用PRP注射的9例患者列為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組男7例，女4例，年齡21～55歲，平均40歲，骨折AO分型：42-A3型1例，42-B2型3例，42-B3型3例，42-C1型2例，42-C2型1例，42-C3型1例，5例為開(kāi)放性骨折（Gustilo分型：I型2例，II型3例），手術(shù)行脛骨接骨板內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位6例，閉合復(fù)位5例；對(duì)照組男6例，女3例，年齡23～57歲，平均43歲，骨折AO分型：42-A3型1例，42-B2型3例，42-B3型1例，42-C1型2例，42-C2型2例，4例為開(kāi)放性骨折（Gustilo分型：I型2例，II型2例），手術(shù)行脛骨接骨板內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位6例，閉合復(fù)位3例。

1.2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組：取患者外周血60 mL，用兩步離心法制備PRP，兩步離心的條件：250 g、離心10 min、1000 g離心10 min，取制備好的PRP，患者仰臥，患肢消毒，取原骨折斷端，局部麻醉，在C臂機(jī)監(jiān)測(cè)下，使用穿刺針刺入骨折斷端間，注射制備好的PRP，本組患者第1、2、3、4周各注射1次，所有患者均于首次術(shù)后每月復(fù)查X線了解骨折愈合情況。對(duì)照組：患者未作PRP注射，于納入后繼續(xù)隨訪，每月復(fù)查X線了解骨折愈合情況。

1.3 圍手術(shù)期處理

實(shí)驗(yàn)組：患者術(shù)前術(shù)后不使用抗生素，穿刺注射完成后，使用無(wú)菌敷料包扎穿刺點(diǎn)，患肢使用石膏托外固定，注意防止下肢深靜脈血栓形成，依據(jù)骨折愈合情況決定患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重時(shí)間。對(duì)照組：患肢繼續(xù)使用石膏托外或支具固定，注意防止下肢深靜脈血栓形成，依據(jù)骨折愈合情況決定患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組：注射PRP組6個(gè)月隨訪時(shí)X線片示骨折完全愈合4例，骨痂生長(zhǎng)明顯增多5例，2例患者無(wú)改變，有效率81.82%。對(duì)照組6個(gè)月隨訪時(shí)X線片示骨折完全愈合1例，骨痂生長(zhǎng)明顯增多2例，6例患者骨折斷端無(wú)改變，有效率33.33%。兩組對(duì)比有有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

脛骨中下段骨折是臨床常見(jiàn)的骨折之一，由于其自身的解剖學(xué)原因，脛骨中下段骨折術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合，是臨床創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一[2]。對(duì)于脛骨中下段骨折術(shù)后骨折不愈合患者一般傳統(tǒng)處理方法是，拔除原內(nèi)固定，清除骨折斷端瘢痕組織，打通閉合的髓腔，取患者自體髂骨做自體髂骨植骨，重新內(nèi)固定，患者創(chuàng)傷大，痛苦增加，醫(yī)療費(fèi)用增加，容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。臨床術(shù)后隨訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)脛骨中下段骨折患者術(shù)后6個(gè)月骨折斷端間無(wú)骨痂生長(zhǎng)，應(yīng)注意患者骨折不愈合可能，我們認(rèn)為在這階段采取積極的干預(yù)措施，可以促進(jìn)骨折愈合，防止發(fā)展成為骨折不愈合。

富血小板血漿（platelet—rich plasma，PRP）是近期廣泛使用到骨科臨床的一項(xiàng)新技術(shù)，PRP是自體血小板的濃縮體，是通過(guò)離心患者自身全血分離出的含有高于生理濃度數(shù)倍的血小板血漿[3]。PRP的制備方法大體可以分為手工制備和全自動(dòng)制備2種。無(wú)論何種制作方法其制備原理均相似，即根據(jù)血液中各組分的沉降系數(shù)不同進(jìn)行分層制備。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用改良Appel法所得的血小板回收率較高。由于PRP含有的高濃度血小板可以釋放大量生長(zhǎng)因子，PRP被凝血酶激活后形成血小板原白細(xì)胞凝膠，其中含有高濃度的血小板和白細(xì)胞，這些細(xì)胞成分在機(jī)體先天免疫防御反應(yīng)中發(fā)揮著趨化、吞噬和氧化殺菌等重要作用。對(duì)于PRP對(duì)骨折的影響國(guó)內(nèi)外學(xué)者作了大量實(shí)驗(yàn)及研究，已有較多文獻(xiàn)研究表明PRP在骨折愈合過(guò)程各個(gè)方面中起了促進(jìn)作用[4-7]。

本組患者系脛骨中下段骨折術(shù)后6個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)骨折端無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)時(shí)，詳細(xì)醫(yī)患溝通，告知后，同意使用骨折斷端間注射PRP患者列入實(shí)驗(yàn)組，利用PRP促進(jìn)骨折愈合的特點(diǎn)，且創(chuàng)傷小，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，保留原來(lái)內(nèi)固定材料，患者容易接受。另外考慮到骨缺損區(qū)骨修復(fù)是一較長(zhǎng)過(guò)程，而血小板存活半衰期5～7 d（生物學(xué)半衰期3 d）[8]。我們采取了在不同時(shí)段分次給予PRP，使其提供的生長(zhǎng)因子持續(xù)保存有效濃度作用于骨折斷端間，從而促進(jìn)骨折愈合。致于注射PRP的最佳頻次，既能使PRP中有效成分持續(xù)在骨折斷端間發(fā)揮作用，又能最少次數(shù)穿刺注射，目前報(bào)道較少，考慮到血小板存活半衰期為5～7 d。本組注射PRP頻次為每星期1次注射。

本組臨床應(yīng)用PRP骨折斷端間注射治療骨折不愈合效果顯著，可能和本組涉及病例數(shù)較少有關(guān)，臨床資料將在以后工作中進(jìn)一步完善。我們認(rèn)為在操作過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格無(wú)菌操作，PRP在制備過(guò)程中，環(huán)節(jié)較多，容易污染，嚴(yán)格的無(wú)菌操作是治療的前提和保障；②C臂機(jī)透視監(jiān)測(cè)下將PRP注射到骨折斷端間，穿刺針進(jìn)入骨折斷端間時(shí)有明顯手感；每次注射應(yīng)更換穿刺部位使PRP在骨折斷端間不同方向點(diǎn)注入；③PRP在制備時(shí)，保留較多離心后富含白細(xì)胞和血小板層血漿，激活后可以有明顯的局部抗感染功能；④骨折斷端間注射1周1次，使PRP提供的生長(zhǎng)因子持續(xù)作用于骨折斷端間；⑤每月復(fù)查隨訪，采取PRP干預(yù)的時(shí)間窗很關(guān)鍵，本組中有2例注射后復(fù)查X線，骨折斷端間確無(wú)改變，后轉(zhuǎn)為切開(kāi)清除骨折斷端間瘢痕組織，使用鉆頭擴(kuò)髓，植入自體髂骨塊，重新內(nèi)固定，患者骨折愈合。

總之，PRP治療脛骨骨折不愈合具有以下優(yōu)點(diǎn)：①含大量纖維蛋白，為組織修復(fù)提供支架；②使生長(zhǎng)因子長(zhǎng)時(shí)間局限于骨折端，發(fā)揮最佳協(xié)同作用；③能抑菌抗炎；④采用自體PRP，不引起排斥反應(yīng)與疾病傳染。⑤無(wú)需拔除原內(nèi)固定材料，不需要取自體髂骨植骨，患者痛苦小，醫(yī)療費(fèi)用低，患者容易接受，是骨科促進(jìn)骨折不愈合的有效方法。

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The Clinical Effection of Platelet-Rich Plasma （PRP）Injection Between Tibial Fracture Ends

WANG Shui, ZHU Hai-tao, ZHU Yu-long, DAI Xiao-feng
(Department of Orthopedics, Sheyang People’s Hospital, Yancheng 224300, China)

ObjectiveTo study the clinical effection of platelet rich plasma (PRP) injection between tibial fracture end.Methods11 cases of tibial fracture internal fixation of fracture nonunion, agreed to the use of PRP injection as experimental group, patients will not agree to use the PRP of fracture end injection of 9 patients as control group, a monthly review of X-ray review 3 to 6 months of follow-up.ResultsThe injection of the PRP group at the time of 6 months follow-up X line piece fracture healed completely in 4 cases, callus growth markedly increased in 5 cases, 2 case of patients with no change, the effective rate was 81.82%. Control group at the time of 6 months follow-up X line piece fracture healed completely in 1 cases, callus growth markedly increased in 2 cases, 6 cases of fracture end without change, the effective rate was 33.33%.ConclusionThe PRP injection between the fracture end can effectively promote the bone defect repair, accelerate the new bone formation, at the same time improve the quality of new bone.

Platelet rich plasma; Bone nonunion

R683.42

B

1671-8194（2014）28-0014-02