張志鵬 任存霞

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

《傷寒論》寒熱并用法淺析*

張志鵬 任存霞△

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

《傷寒論》中靈活巧妙地運(yùn)用寒熱并用配伍方法，散寒之中配以清熱，清熱之中伍以溫散，溫清兩法并投，為后世立下了寒熱并用的典范，提供了寶貴的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)?！昂邿嶂?，熱者寒之”、“寒病用熱藥，熱病用寒藥”也由此成為方劑配伍的指導(dǎo)原則。寒熱并用體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的基本特點(diǎn)和調(diào)理陰陽、三因制宜、祛邪扶正的基本原則，是方劑配伍的精華之一。

寒熱并用 傷寒論 治法 應(yīng)用

△通信作者

寒熱并用法有深厚的理論根源，首見于《素問·至真要大論》。《內(nèi)經(jīng)》云“寒者熱之，熱者寒之”、“治熱以寒、治寒以熱”，《素問·至真要大論》中提出“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”；“陽明之夏，治以辛溫，佐以苦，以苦泄之，以苦下之”。依據(jù)天地之氣變化的不同，在復(fù)雜的疾病面前給出了詳細(xì)具體的治療方法，又曰“所謂寒溫涼，反從其病也”。這給后世應(yīng)用寒熱并用奠定了理論基礎(chǔ)。寒熱并用，發(fā)展于《傷寒論》，東漢時期被譽(yù)為“方書之祖”的《傷寒論》多次應(yīng)用了這種配伍方法，為后人應(yīng)用此法提供了依據(jù)和模式，是寒熱并用的肇基。

1 寒熱并用法在《傷寒論》中富有特色

1.1 寒熱并用法是《傷寒論》和法的具體應(yīng)用 所謂寒熱并用法是指同時用溫?zé)帷⒑疀鰞深愃幮韵喾吹乃幬镞M(jìn)行施治的一種方法。依仲景之旨，寒熱即是升降；熱則升，寒則降；熱則散，寒則斂；寒熱就是陰陽，用寒則助陰傷陽，用熱則助陽傷陰，故寒熱并用，以和為貴；既可以是同服一方，又可以內(nèi)服外用。前者寒熱交雜，后者寒熱各攻。上熱下寒證用，清上溫下；表寒里熱證用解表清里，寒熱錯雜用辛開苦降，和解少陽之法；反佐以寒熱并用，引陽入陰；陰陽調(diào)和，以平為期，以和為貴。

1.2 寒熱并用法的配伍方法是陰陽互根互用，相互制約關(guān)系的體現(xiàn) 寒熱藥并用法的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在兩方面：一方面是利用藥物各自特有的功效，針對病證的寒熱并存，分別治之；另一方面，又利用藥物之間相互對立又相互統(tǒng)一的規(guī)律，充分發(fā)揮藥物的最佳療效，從而達(dá)到“扶正祛邪，調(diào)整陰陽”的治療目的，使機(jī)體從病理狀態(tài)恢復(fù)到正常的生理狀態(tài)。疾病有寒熱的區(qū)別，藥物亦有寒熱的不同，病勢有寒熱上下的差異，藥性也有升降浮沉的不同，疾病發(fā)生部位有臟腑經(jīng)絡(luò)的差異，藥性還有歸入某經(jīng)的區(qū)分，所以疾病的不同屬性，決定了藥物寒熱的不同應(yīng)用。《傷寒論》中對寒熱并用法的應(yīng)用，充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

2 寒熱并用法在《傷寒論》中的具體應(yīng)用

2.1 寒熱并用，內(nèi)用外用合用 外寒內(nèi)熱者，外去其寒，內(nèi)清其熱。外熱內(nèi)寒者，去其外熱，補(bǔ)其中陽以祛內(nèi)寒。皮膚病的外熱內(nèi)寒與內(nèi)科病略有不同，此為外用寒藥，內(nèi)用熱藥。亦或外寒已有內(nèi)熱不解，外用熱藥，內(nèi)服寒藥?！秱摗?19條云“三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”和350條“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”，147條云“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之”。凡遇內(nèi)有熱，外有寒，內(nèi)服白虎湯，外用柴胡桂枝干姜湯擦身?！暗勾汉睍r，服蔥姜蒜湯以去外寒，再服大黃、黃芩清瀉內(nèi)熱。很多人患痤瘡后在臉上留下色素沉著或瘢痕，一邊剛退，一邊又起，甚至在原有的地方再次發(fā)生，色素沉著和瘢痕是因?yàn)檫^早的使用寒涼藥物，使邪凝于肌表，而痤瘡又起則是表示內(nèi)熱未去，這樣的情況完全可以內(nèi)服清熱藥，而外敷熱藥或者熱藥煎湯熏洗，寒熱并用、內(nèi)外并用，寒熱不再膠著，分而治之，則陰陽平和。這都是對《傷寒論》中寒熱并用法的重要應(yīng)用。

2.2 寒熱并用，融于一方 （1）散外寒清內(nèi)熱。此證多是指素有內(nèi)熱之體復(fù)感寒邪，或外感寒邪不解入里郁而化熱。此時單純散外寒或只清里熱都不能顯效，只有二者并用才能收到滿意效果。①寒輕熱重時。如《傷寒論》38條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。指的是外感風(fēng)寒，郁而化熱證。大青龍湯，其所主之證是“脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛。不汗出而煩躁”，這是外有寒邪，內(nèi)有邪熱，但寒輕熱重，表里寒熱并存，寒熱之證互見。所以在治療上也采取寒熱并用之法，將寒熱藥物集于一方之中，寒熱并用而成一辛散發(fā)表、清泄里熱之劑，用一味辛寒之石膏清熱除煩，配麻黃、桂枝、生姜以助解肌而開陽郁，又可防溫燥傷陰。②寒重?zé)彷p時。如《傷寒論》27條“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少；脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗；宜桂枝二越婢一湯”，指的亦是外感風(fēng)寒，郁而有熱。但與大青龍湯證相反，此證為表寒重而里熱輕，《醫(yī)宗金鑒》云“桂枝二越婢一湯，即大青龍以杏仁易芍藥也。名系越婢輔桂枝，實(shí)則大青龍之變制也。去杏仁惡其從陽而辛散，用芍藥以其走陰而酸收。以此易彼，裁而用之，則主治不同也。以桂枝二主之，則不發(fā)汗，可知越婢一者，乃麻黃、石膏二物，不過取其辛涼之性，佐桂枝二中和表而清熱，則是寓發(fā)汗于不發(fā)之中，亦可識也。用石膏者，以其表邪寒少，肌里熱多，故用石膏之涼，佐麻、桂以和其營衛(wèi)，非發(fā)營衛(wèi)也”。（2）清上溫下。如《傷寒論》80條云“傷寒，醫(yī)以丸藥下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之”。此方乃為上熱下寒證方，本條病機(jī)為無形邪熱擾于胸膈兼中焦虛，既是表證當(dāng)以汗法而用下法必使疾病發(fā)生傳變，或虛其里或陷其邪所致上熱下寒之證，病位熱在胸膈、寒在中下焦，方中梔子苦寒以心煩可止；干姜辛溫，溫中焦之虛寒，諸證自消，正所謂“有是證用是方”。治療上熱下寒證的方劑還有黃連湯、附子瀉心湯、梔子干姜湯、烏梅丸等。西北地區(qū)，地域使然，加之人的自身特點(diǎn)，上身接天氣，天行乾，屬陽；下身接地氣，地勢坤，屬陰，下身最易受陰氣侵襲，故最易患上熱下寒之證。若其人受病，酌用清上溫下。（3）互解寒熱。如《傷寒論》149條云“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》對此作了更為詳細(xì)的描述“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。一為患體胃氣素虛，隨病勢自然演變而來；二為醫(yī)生誤施吐、下，傷正而起。如是最終導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷，脾胃升降失司，中虛痞滿，寒熱互結(jié)的病機(jī)格局。施半夏瀉心湯以辛開苦降，寒溫并用，互解寒熱。方中法夏、干姜辛溫除寒，和胃止嘔；川黃連、黃芩苦寒泄降除熱，清腸燥濕；人參、大棗、炙甘草補(bǔ)中益氣，養(yǎng)胃；以治寒熱互結(jié)其中，清濁升降失常。（4）寒熱共去。如《傷寒論》338條“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒，蛔上入其腸，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之”。其病機(jī)是上熱下寒，寒熱錯雜，虛實(shí)互見。治以烏梅之酸安蛔為主，辛、附子、干姜、桂枝、蜀椒、當(dāng)歸溫?zé)嵘⒑?，黃連、黃柏苦寒清熱，如此寒熱同用，辛苦并投、標(biāo)本兼顧，安蛔和胃，蛔厥可止。其治法上亦為寒熱并用，辛開苦降。使寒者治其熱，熱者治其寒，各循其職，而無顧此失彼之慮。（5）寒熱并用，陰陽并補(bǔ)。如治療心陰心陽兩虛證的炙甘草湯，《傷寒論》177條云“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”。方中補(bǔ)氣以參、草，補(bǔ)血有膠、麻，血虛既久，陰液必傷，生地冬補(bǔ)陰液，利血脈補(bǔ)其陰不足。復(fù)用人參、干姜、肉桂、酒溫通心陽，證屬陰陽兩虛，治以陰陽并補(bǔ)，用藥溫寒兩投?？v觀全方，補(bǔ)氣有參、草，補(bǔ)血有膠、麻，補(bǔ)陰有地、冬，補(bǔ)陽有桂、甘，寒熱共投，氣血陰陽并補(bǔ)。（6）寒熱相佐。除了根據(jù)致病因素而采取寒熱并用外，另有為了使藥物直達(dá)病所，或用一種藥物抑制另一種藥的偏性而采取反佐法以更好地起到治療目的，這實(shí)際上也是寒熱并用的另一種形式。所謂 “反佐”，就是用性味或作用相反的藥物，從反面來輔助主藥，以起到相反相成的一種配伍方法。清·何夢瑤認(rèn)為“然也有純寒而于熱劑中少加寒品，純熱而于寒劑中少加熱藥者，此則名為反佐”（《醫(yī)碥》）。如《傷寒論》315條云“少陰病，下利，脈微者，與白通湯利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯”。此證為陽虛陰盛證，急于通陽止利救脫。但由于陰寒太盛，往往對大熱之藥拒而不受，反而激發(fā)了寒邪的勢力，所以藥不能達(dá)病所，故在白通湯中加苦寒之豬膽汁、咸寒之人尿，順從陰寒之性，使熱藥直達(dá)病所，破陰回陽。從其性而治之，因勢利導(dǎo)，使陰陽不發(fā)生格拒而達(dá)到治療目的。

《傷寒論》中服藥的方法，同樣也體現(xiàn)了寒熱并用。如《傷寒論》中半夏湯的服法為“以水1升，煎7沸，納散2方寸匕，更煮3沸，下火令小冷，少少咽之”。半夏湯的病機(jī)為寒痰內(nèi)結(jié)阻滯氣機(jī)，因寒飲固結(jié)于胸中，容易格拒熱藥不納反致嘔逆，故采用小冷服反佐以從治。再如《金匱要略·嘔吐噦下利病》21條謂“病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之”，其服法為“以水三杯煎半夏，取二杯，再入姜汁上火煎取一杯半，小冷，分四服，日三，夜一服，嘔噦一服得止者，停后服”，同樣為寒熱并用的典型樣例。

3 結(jié) 語

臨床許多疾病往往具有多元性、復(fù)雜性、頑固性等特點(diǎn)，這就要求處方時需一方多能；而寒熱之藥配伍于同一處方中，大大拓展了溫?zé)崴幒秃疀鏊幹髦畏秶?，為治療疑難病、危重病提供了新的重要途徑和方法。寒熱并用，既可平寒熱之失衡，更可理氣機(jī)之失序、協(xié)陰陽之失調(diào)［1］。正如《素問·至真要大論》所說“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。

近年來，寒熱并用法的運(yùn)用日益廣泛，其促進(jìn)了中醫(yī)臨床治療學(xué)的發(fā)展，起到了承前啟后的作用，是中醫(yī)臨床治療學(xué)中的一個重要組成部分。隨著中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，深入研討寒熱并用法的作用機(jī)制或?qū)⑹前l(fā)掘中醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)的一個重要課題。

［1］王芳.《傷寒論》寒熱并用發(fā)微［J］.山東中醫(yī)雜志，2010，29（1）：10-11.

R222.2

A

1004-745X（2014）07-1296-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.035

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)校級精品課程建設(shè)（NYJPKC201306）

2014-02-23）