鄒勤光 盧衛(wèi)平 王啟文 張立新 張曉凱

(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012)

老年食管癌治療上仍應(yīng)以手術(shù)切除為主，由于老年人心肺功能都較年輕人差，術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥，如術(shù)后肺部感染、咳痰困難導(dǎo)致肺不張，吻合口狹窄、吻合口瘺及反流性食管炎等。術(shù)后吻合口瘺是最嚴重的并發(fā)癥之一，應(yīng)用機械吻合器后吻合口漏的發(fā)生率約1.2%，手工吻合其發(fā)生率更高〔1〕。

1 臨床資料

1.1一般資料 我科2001年1月至2008年1月收治中、下段食管癌老年患者120例，病理報告均為鱗狀細胞癌。采用改進手術(shù)方法74例(2004年1月～2008年1月)，其中男54 例，女20例，年齡32～75 歲，平均年齡59 歲；中段40例，下段34例，病變長度2.5～7 cm，平均4.9 cm。采用傳統(tǒng)未改進方法46例(2001年1月～2004年1月)，其中男31 例，女15例，年齡45～69歲，平均年齡56歲，中段28例，下段18例，病變長度3～10 cm，平均6.0 cm。上述兩組病人采用不同手術(shù)方法后進行術(shù)后恢復(fù)情況的臨床對比觀察。

1.2改進手術(shù)方法 改進切口及食管、胃吻合操作，左胸前外側(cè)小切口，使用吻合器吻合，吻合部位選擇距離胃最高點下方約5～6 cm的胃底后壁較低位置吻合，吻合后以1號絲線行左半吻合口的胃漿肌層及食管外膜包埋縫合加強左半吻合口。吻合后胃頂端自然形成胃底，將胃底與縱隔固定。

1.3未改進手術(shù)方法 即標準左胸后外側(cè)切口，食管癌切除，弓上游離，切除腫瘤后行應(yīng)用吻合器的食管、胃吻合器吻合，吻合口位于胃底最高位置，吻合后行環(huán)整個吻合口的漿肌層包埋加強縫合。

1.4觀察指標 觀察術(shù)后兩組患者恢復(fù)過程中的肺部并發(fā)癥發(fā)生率，吻合狹窄發(fā)生率、吻合口瘺的發(fā)生率，術(shù)后應(yīng)用止痛劑情況及開、關(guān)胸平均出血量的情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SSPS10.0統(tǒng)計軟件進行χ2分析。

2 結(jié) 果

2.1肺部并發(fā)癥發(fā)生率 改進組肺部并發(fā)癥2例，發(fā)生率2.7%(2/74)，未改進組：肺部并發(fā)癥4例發(fā)生率7.8%(4/46)，二者比較具有顯著差異(P<0.05)。

2.2吻合口瘺發(fā)生情況 改進組無吻合口瘺發(fā)生。未改進組吻合口瘺2例，發(fā)生率4.3% (2/46)，死亡1例。二者比較具有顯著差異(P<0.05)。

2.3吻合口狹窄發(fā)生率 改進組吻合口狹窄2例，發(fā)生率2.7% ( 2/74 )均為輕度狹窄未經(jīng)特殊治療自愈。未改進組吻合口狹窄5例，占10.9% (5/46)，其中4例經(jīng)氣囊擴張治療后痊愈，1例自愈。二者比較具有顯著差異(P<0.05)。

2.4術(shù)后應(yīng)用止痛劑情況 改進組患者74例中有28例應(yīng)用抗生素，比率為37.8%；未改進手術(shù)組46例中有37例應(yīng)用抗生素，比率為80.4%。二者比較具有顯著差異(P<0.05)。

2.5術(shù)中出血量及一般情況比較 開、關(guān)胸出血量改進組平均為75 ml，未改進組平均為180 ml，二者比較具有顯著差異(P<0.05)。而改進組與未改進組患者平均年齡(56 vs 59歲)、男性所占百分比(67.4% vs 72.9%)及病變長度(6.0 vs 4.9 cm)無差異(P>0.05)。改進后吻合口狹窄百分數(shù)(2.7% vs 10.9%)、吻合口瘺發(fā)生百分數(shù)(0% vs 4.3%)、術(shù)后止痛藥應(yīng)用情況(37.8% vs 80.4%)及術(shù)后肺部并發(fā)癥百分數(shù)(2.7% vs 7.8%)明顯優(yōu)于未改進組(P<0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)食管癌胸部切口，由于切斷肌肉多、損傷大、出血多，背部切口在臥位時易發(fā)生愈合不良和感染。還可導(dǎo)致嚴重的術(shù)后疼痛影響患者重要臟器功能，同事疼痛會導(dǎo)致患者咳嗽、咳痰困難，容易引起肺部并發(fā)癥。此外手術(shù)后期并發(fā)癥還包括持續(xù)切口疼痛、凍結(jié)肩、肺功能受損及患側(cè)臂力下降等〔2〕。采用左側(cè)前外側(cè)開胸，側(cè)方胸部肌肉非損傷切口，對背闊肌和前鋸肌是牽開和移位而不是切斷，肌肉損傷少，出血少，節(jié)約開、關(guān)胸時間，術(shù)后疼痛輕，利于咳嗽、排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生；同時切口小，病人更易于接受。

食管癌手術(shù)消化道重建多以胸胃代食道，吻合口的位置有頸部、胸頂部、主動脈弓上、弓后、弓下5種。由于食管癌多具有“跳躍性”轉(zhuǎn)移的特性，對于胸部食管癌，許多學(xué)者傾向于在頸部進行吻合。馬偉國等〔3〕通過對70例食管癌的手術(shù)標本進行病理大切片的研究發(fā)現(xiàn)，食管癌切除的近端切緣應(yīng)大于5 cm。但是頸部吻合由于位置高，需頸部另行切口進行吻合，暴露不良，手術(shù)操作復(fù)雜等原因，其吻合口瘺的發(fā)生率較胸內(nèi)吻合高，其原因可能與胃食管反流有關(guān)，吻合口位置越高反流越嚴重〔4〕。隨著吻合技術(shù)的提高，機械吻合器的廣泛應(yīng)用，胸內(nèi)吻合位置的選擇除在胸膜頂部吻合應(yīng)慎重選擇外，其他部位可根據(jù)腫瘤的位置靈活選擇。同時由于吻合口愈合的好壞與吻合口血運及吻合口張力大小密切相關(guān)，吻合口位置的選擇也日益收到人們的重視，在吻合部位相同的情況下，選擇合適的吻合口位置可以明顯降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

傳統(tǒng)的食管、胃吻合方法應(yīng)用手工或者吻合器，吻合口位于胃最高點，且行全吻合口包埋縫合，術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄概率高，張國良等〔5〕報道392例行食管癌手術(shù)，采用吻合器吻合食管、胃之后行環(huán)食管1圈的深包埋縫合后連續(xù)發(fā)生多例患者吻合口狹窄，甚至需要行治療〔5〕。因此有學(xué)者建議行吻合器吻合食管斷端后不要再行胃食管 (漿)肌層包埋套疊縫合〔6〕。但我們通過對比兩組患者發(fā)現(xiàn)改進組患者出現(xiàn)術(shù)后吻合口狹窄的病人僅為2.7%，發(fā)生率較低，且經(jīng)過胃鏡下擴張多數(shù)都得到明顯緩解，因此行半口縫合加強可以在加強保護吻合口的同時，降低吻合口狹窄的發(fā)生比率。此外環(huán)食管1圈的包埋縫合會導(dǎo)致吻合口張力較高，并容易影響吻合口周圍血運，容易出現(xiàn)吻合口瘺。改進方法采取吻合器于胃底最高點下5 cm左右胃底后壁吻合，此處血運佳，胃蠕動時吻合口張力較小，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率得到降低，利于術(shù)后恢復(fù)。此外在左半側(cè)行加強包埋縫合后，可以進一步降低食管、胃吻合口的張力，并有保護吻合口作用，同時行環(huán)吻合口半圈的半口加強包埋縫合可以使吻合口狹窄的發(fā)生率明顯降低，改善患者遠期生活質(zhì)量。

4 參考文獻

1伍碩允，葉 敏，馬良線，等.機械吻合與食管胃分層吻合術(shù)治療食管和賁門癌的對比研究〔J〕.中華胃腸外科雜志，2005;8(4)：367-8.

2Ronn RB，F(xiàn)erneini A.Comparison of late pulmonary function after posterolateral and muscle-sparing thoractomy〔J〕.Ann Thorac Surg，1992;53(3)：675-9.

3馬偉國，戎鐵華，吳秋良，等.食管癌手術(shù)適宜切除長度的研究〔J〕.中華腫瘤雜志，2003;25 (5)：472-4.

4朱 琨，黨誠學(xué)，李 康，等.食管癌外科治療近期療效的影響因素分析〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006;14(5)：291-3.

5張國良,劉 軍 李劍鋒，等.食管胃器械吻合口并發(fā)癥的防范措施〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005;85(9):593-4.

6張志庸，李單青，崔玉尚.食管賁門癌切除器械吻合術(shù) 519例〔J〕.中國胸心管外科臨床雜志 ，2001；8(1)：197-8.